Наличие Vibrio cholerae в кале
подтверждается с помощью проведения лабораторных исследований. Применение
нового диагностического экспресс-теста (ДЭТ) позволяет быстро тестировать
пациентов. ДЭТ в настоящее время находится в процессе утверждения ВОЗ с целью
его включения в перечень предварительно квалифицированных продуктов. В то же
время, в случае положительных результатов ДЭТ, ВОЗ предлагает проводить
повторное тестирование всех образцов, используя классические лабораторные
методы исследования для подтверждения. Если вспышка болезни подтверждена, то
достаточно проводить клиническое диагностирование на основе стандартного
определения случая заболевания ВОЗ с дополнительным проведением тестирования в
отдельных случаях заболевания с регулярными интервалами.
.5 Дифферинциальная диагностика
Дифференциальный диагноз холеры проводят со многими кишечными инфекционными заболеваниями и различными отравлениями химическими ядами. Одно из первых мест занимают пищевые токсикоинфекции. Клиническая картина их может быть сходной с холерой, особенно с ее гастроэнтеритической фазой. Однако рвота при токсикоинфекциях сопровождается тошнотой и обычно предшествует поносу, выражен болевой синдром (боли в животе). Заболевание сопровождается зачастую лихорадочной реакцией; нет столь резко выраженного обезвоживания организма, распространенных и столь болезненных судорог, как при холере. Диагностике помогают исследования мазков из фекалий и рвотных масс, серологические исследования.
Начальному периоду дизентерии, в отличие от холеры, свойственны лихорадочная реакция, тенезмы, схваткообразные боли в животе, скудный и частый стул со слизью и кровью. При ботулизме начало болезни острое, с тошнотой, рвотой, головокружением, гипотермией, появлением холодного пота. Распознаванию способствует выраженность неврологических симптомов (параличи мышц, диплопия, анизокория, мидриаз, дисфагия, охриплость голоса). Учитываются данные анамнеза, результаты лабораторных исследований.
По клинической картине с холерой в ряде черт сходны такие заболевания, как тяжелые формы тропической малярии, москитной лихорадки, амебиаза , балантидиаза и др. Наконец, у лиц, отличающихся повышенной психической реактивностью, в условиях холерной обстановки может наблюдаться так называемая психическая холера с клинически сходным симптомокомплексом.
Дифференциальный диагноз холеры
проводят также с отравлением грибами, клещевиной (рицин), чемерицей
(гликозиды), молодым картофелем (соланин), а также с отравлением неорганическими
и органическими ядами (мышьяковистые соединения, метиловый алкоголь, антифриз,
бутифос). Клиническая картина отравления грибами бывает иногда сходной с
алгидом при холере, но в первом случае выражены резкие боли в животе.
Установлению диагноза помогают анамнестические данные (употребление грибов,
связь с возделыванием или обработкой клещевины, чемерицы и др.), а также
отсутствие указаний на контакт с источником холерной инфекции и отрицательные
результаты бактериологических исследований. При отравлении химическими ядами,
как правило, наблюдается групповой характер заболеваний (обработка хлопчатника
бутифосом).
.6 Лечение
Все больные холерой и вибриононосители подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Больных размещают в боксовом отделении, либо в специально выделенных отделениях больницы, в которых поддерживается противоэпидемический режим. Госпитализация больных осуществляется минуя приемное отделение.
Основными принципами терапии больных холерой являются:
а) восстановление объема циркулирующей крови;
б) восстановление электролитного состава тканей;
в) воздействие на возбудителя.
Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни. При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно проводить регидратацию путем внутрисосудистого введения изотонических полиионных растворов. Терапия больных холерой включает первичную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной помощи, направляют в регидратационное отделение или палату сразу, минуя приемное отделение. В течение первых 5 мин у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза, а затем начать струйное введение солевого раствора.
Для лечения используют различные калий содержащие растворы. Наиболее апробированным является раствор «Трисоль» (раствор 5, 4, 1 или раствор №1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллирован-ную воду, на 1 л которой добавляют 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида. Более эффективным в настоящее время считается раствор «Квартасоль», содержащий на I л воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать раствор «Ацесоль» -на 1 л апирогенной воды 5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида; раствор «Хлосоль» -на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида и раствор «Лактосоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида. Всемирной организацией здравоохранения рекомендован «раствор ВОЗ» - на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы.
Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38~40°С, со скоростью при II степени обезвоживания 40-48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III-IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80-120 мл/мин. Объем регидратации определяется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. В течение 1 - 1,5 ч проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до 10 мл/мин.
Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться одновременно двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы в вены рук и ног. При наличии соответствующих условий и навыков больному ставят кавакатетер или проводят катетеризацию других вен. При невозможности венепункции делают венесекцию. Введение растворов является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не показаны, а введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.) противопоказано. Как правило, через 15-25 мин после начала введения растворов у больного начинают определяться пульс и АД, а через 30-45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4-6 ч состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6-10 л. При длительном введении раствора «Трисоль» могут развиться метаболический алкалоз и гиперкалиемия. При необходимости продолжать инфузионную терапию она должна проводиться растворами «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». Больным назначают калия оро-тат или панангин по 1-2 таблетке 3 раза в день, 10% растворы натрия ацетата или цитрата по 1 столовой ложке 3 раза в день.
Чтобы поддержать достигнутое состояние, проводят коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество растворов, сколько больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1-1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение всех выделений. В течение 1-х суток приходится вводить до 10-15 л раствора и более, а за 3-5 дней лечения - до 20-60 л. Чтобы контролировать ход лечения, систематически определяют и заносят на карту интенсивной терапии относительную плотность плазмы; показатель гематокрита, выраженность ацидоза и др.
При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1% раствор димедрола (1-2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30-60 мг/сут).
Нельзя проводить терапию изотоническим раствором натрия хлорида, так как он не возмещает дефицита калия и натрия гидрокарбоната, может привести к гиперосмотичности плазмы с вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является введение больших количеств 5% раствора глюкозы, что не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использование коллоидных растворов для регидратационной терапии недопустимо.
Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать в виде питья «Глюкосоль» («Регидрон») следующего состава: натрия хлорида -3,5 г, натрия бикарбоната-2,5 г, калия хлорида-1,5 г, глюкозы-20 г на 1 л питьевой воды. Глюкоза улучшает абсорбцию электролитов в тонком кишечнике. Целесообразно заранее заготавливать навески солей и глюкозы; их надо растворять в воде при температуре 40-42°С непосредственно перед дачей больным.
В полевых условиях может использоваться оральная регидратация сахарно-солевым раствором, для чего к 1 л кипяченой воды добавляют 2 чайные ложки поваренной соли и 8 чайных ложек сахара. Общий объем глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации должен в 1,5 раза превышать количество потерянной со рвотой, испражнениями и перспирацией воды (до 5-10% от массы тела).
У детей до 2 лет регидратацию осуществляют капельной инфузией и продолжают 6-8 ч, причем в первый час вводят только 40% необходимого для регидратации объема жидкости. У маленьких детей возмещение потерь можно обеспечить вливанием раствора с помощью назогастрального зонда.
Детям с умеренной диареей можно давать питьевой раствор, в котором на 1 л воды 4 чайные ложки сахара, 3/4 чайной ложки поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды с ананасовым или апельсиновым соком. В случае рвоты раствор дают чаще и маленькими порциями.
Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6-12 ч.
Антибиотики, являясь дополнительным средством, сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3-0,5 г через 6 ч в течение 3-5 дней или доксициклин 300 мг однократно. При отсутствии их или при их непереносимости можно проводить лечение триметопримом с сульф-метаксазолом (котримоксазолом) по 160 и 800 мг дважды в день в течение 3 дней или фуразолидоном по 0,1 г через 6 ч в течение 3-5 дней. Детям назначают триметоприм-сулъфометаксазол по 5 и 25 мг/кг массы тела
раза в день в течение 3 дней. Перспективны при лечении холеры фторхинолоны, в частности офлоксацин (таривид), широко применяемый в настоящее время при кишечных инфекциях, возбудители которых устойчивы к традиционно применяемым антибиотикам. Его назначают по 200 мг внутрь дважды в день в течение 3-5 дней. Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии. С учетом положительного опыта военных медиков США, применявших во Вьетнаме стрептомицин внутрь при упорном вибриовыделении, можно рекомендовать в этих случаях прием внутрь канамицина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут.
Специальной диеты для больных холерой не требуется. Переболевшим холерой в тяжелой форме в периоде реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).
Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований испражнений. Исследуют испражнения через 24-36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно.
Выписка из стационара лиц, перенесших холеру, и вибриононосителей производится только после полного клинического выздоровления и получения отрицательных результатов трехкратного бактериологического исследования кала и однократного исследования желчи. Бактериологическое исследование следует проводить не ранее чем через 24-36 часов после прекращения этиотропной терапии.
Лица, переболевшие холерой, или были вибриононосителями выписанные из стационара, подлежат диспансеризации согласно инструкции Министерства здравоохранения. Учет ведется санэпидемстанцией и в КИЗах поликлиник. После выписки из стационара этих лиц сразу допускают к работе или учебе, независимо от профессии. На каждого составляют карту и устанавливают наблюдение на срок до 3 мес.
Диспансеризацию проводят в Кизе. При его отсутствии наблюдения осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр) под контролем заведующего терапевтическим (педиатрическим) отделением.
Лиц, перенесших холеру, снимают с диспансерного учета, если в течение всего периода наблюдения не найдено холерных вибрионов в кале. Это делает комиссия в составе главного врача поликлиники, инфекциониста и эпидемиолога. Локализация и ликвидация очага холеры осуществляются под руководством чрезвычайной противоэпидемической комиссии.