Материал: лекция №12 - Кровотечение

Лекция №12.

Симптом, требующий неотложной помощи: кровотечение. Классификация. Причины возникновения. Принципы первой помощи.

Кровотечение (геморрагия) – (греч. haema – кровь, -rrhagia - течение, истечение) – излияние крови за пределы сосудистого русла (выход крови из кровеностного сосуда или полости сердца). При этом кровь может свободно вытекать или скапливаться в полостях и/или тканях.

Кровотечение может быть вызвано следующими причинами:

1.Травма кровеносного сосуда – непосредственной причиной которой могут быть травма мягких тканей, перелом костей, разнообразные раны;

2.Системные нарушения гомеостаза - непосредственной причиной которых могут быть изменения свёртывания крови, свойств тромбоцитов, повреждения микроциркуляторных кровеностных сосудов (системные васкулиты, авитаминозы, телеангиэктазии и др.);

3.Наследственные и преобретённые нарушения гомеостаза - непосредственной причиной которых могут быть гемофилия, тромбоцитопатии (нарушение наследственного типа) и иммунные тромбоцитопении, системные микротромбоваскулиты, синдром диссеминорованного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), патология печени, прередозировка антикоагулянтов (нарушение приобретённого типа).

Исходя из определения, по манифестации (проявлению) кровотечение может быть двух видов:

1.Внешнее кровотечение, когда кровь из повреждённого сосуда выходит во внешнюю среду, кровотечение видимое. Кровотечение такого типа может проявиться при излиянии крови внутрь органа, из которого кровь вытекает наружу. Например, кровотечение из желудка, кишок, мочевого пузыря, матки, трахеи, носа;

2.Внутреннее кровотечение, когда кровь из повреждённого сосуда не выходит во внешнию среду и источника кровотечения не видно. В таких случаях кровь скапливается в полостях головного мозга и/или во внутренних органах.

Частыми причинами кровотечения являются:

кровотечение в грудную полость – при переломах рёбер, повреждении лёгких, тампонаде сердца;

кровотечение в брюшную полость – при повреждениях печени и селезёнки, разрыве маточной трубы при внематочной беременности, разрыве яичника;

кровотечение в ретроперитонеальную полость – при разрыве аневризмы аорты, повреждениях почек;

кровотечение при повреждении опорно-двигательной системы – переломы костей с образованием гематом.

По характеру кровоточивости разделяют 5 типов кровотечения:

1.Гематомный тип – характеризуется обширными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под надкостницу и профузными1 кровотечениями из мест порезов и других травм, при почечных, носовых и желудочно-кишечных кровотечениях. Такой тип кровоточивости особенно характерен для поражения опорно-двигательного аппарата, что может вызвать дисфункцию суставов, ограничение подвижности в них, атрофию мышц конечностей, хромоту и т.д. Такой тип кровоточивости характерен в основном для гемофилий А и В;

2.Петехиально-синячковый тип – характеризуется появлением точечных кровоизлияний в кожу и «синяков», а иногда и аналогичных кровоизлияний в полость рта, носа и др., при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в местах инъекций, при измерении артериального давления (по нижнему краю манжетки и в локтевом сгибе) и т.д. Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, не напряжены. Могут набюдаться также спонтанные носовые и менструальные кровотечения. Такой тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений, качественных дефектов тромбоцитов, дисфункций тромбоцитов эндокринного генеза, гипо- и авитаминозов, лейкозов, апластических анемий, уремии;

3.Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости наблюдается при дефиците факторов свёртывания, передозировке антикоагулянтов непрямого действия или отравлении ими, при синдроме диссеминорованного внутрисосудистого свёртывания крови. Для этого типа кровоточивости характерно первоначальное появление синячков, а

затем гематом – чаще в подкожной и забрюшинной клетчатке, нередко с парезом кишечника;

4.Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется появлением симметричных геморрагий на воспалительной основе (диаметром до 0,5-1 см) на нижних конечностях, реже – на верхних, и в области нижней части туловища (ягодицы). Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, острая боль в животе с кишечным кровотечением, гломерулонефрит. Такой тип кровоточивости характерен для геморрагического васкулита и некоторых системных васкулитов вирусного и иммунного генеза;

5.Микроангиопатический тип кровоточивости - характерен для различных видов телеангиэктазии, чаще семейного (наследственного) характера. У подавляющего большинства больных болезнь начинается в возрасте 6-10 лет с весьма упорно повторяющимися кровотечениями, возможна кровавая рвота. Такие кровоизлияния образуются в лёгких, почках, мозге и других органах. Выявление на коже, в области губ и на слизистых оболочках узловатых или паукообразных мелких ангиом позволяет определить диагноз. Хотя возможен и вторичный ангиоматоз вследствие эндокринных расстройств при циррозах печени и других заболеваниях.

По калибру повреждённого кровеносного сосуда кровотечение делят на артериальное, венозное, капиллярное и смешанное.

По причине развития кровотечение делят на травматическое и патологическое. Патологическое кровотечение – (причина развития патологические изменения сосудистой стенки) – причиной могут послужить воспалительные и опухолевые процессы, ионизирующая радиация, отравления, некоторые болезни крови.

Клиническая картина кровотечения проявляется обмороком (коллапсом) или синдромом острой кровопотери:

обморок – внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением сердечной и дыхательной деятельности. Обморок является лёгкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности и обусловлен анемией (гипоксией) мозга. Развивается в ответ на боль, эмоциональный фактор;

синдром острой кровопотери – развивается в ответ на массивную и быструю кровопотерю, когда моментально происходит потеря не менее

10% (400-500 мл) объёма циркулирующей крови, а также при длительной потере даже малых объёмов крови, если за помощью больной обратился поздно. В таких случаях возможно развитие симптомов шока: угнетение сознания различной степени, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, с последующим развитием цианоза, обильное потовыделение, тошнота, рвота, поверхностное и частое дыхание, тахикардия с ослаблением пульса, понижение артериального давления, мидриаз, жажда.

Кровотечение из носа (носовое кровотечение) – Epistaxis.

Причины:

1.Спонтанное – кровотечение без видимых причин. На самом деле, спонтанное носовое кровотечение может быть вызвано общими и местными причинами. Среди общих причин наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления – гипертоническая болезнь, почечная гипертония; изменениями сосудистой стенки – атеросклероз, геморрагические диатезы, болезни системы крови, почек, печени, инфекционные заболевания и др.;

2.Травматическое;

3.Посттравматическое.

Симптомы: истечение алой, непенящейся крови из передних носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струёй. В результате заглатывания крови возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении развивается предобморочное и обморочное состояние – бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс, падение артериального давления.

Диагностика: провести дифференциальную диагностику обычно просто, более затруднительно определить причину при кровотечении из нижних дыхательных путей (несмотря на то, что при такой локализации кровотечения, выделяемая кровь обычно пенистая и её выделению сопутствует кашель).

Первая помощь:

при носовом кровотечениии необходимо придать возвышенное положение голове пациента;

прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим введя в

предверие носа ватный шарик – сухой или смоченный 3% раствором перекиси водорода или 0,1% раствором адреналина;

положить холод на затылок и переносицу на 30 мин;возможны два пути тампонирования носа – переднаяя и задняя

тампонада;внутрь или парентерально можно ввести препараты

останавливающие кровотечение;при интенсивном, длительном носовом кровотечении иногда

прибегают к хирургической радикальной операции – лигированию внешней или общей сонной артерии на стороне кровотечения.

Кровотечение из полости рта.

Причины: такое кровотечение может возникнуть после удаления зуба, механического повреждения мягких тканей (десны, языка, нёба, дна полости рта), у больных с системным заболеванием крови или с сосудистыми опухолями полости рта, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки и др.

Симптомы: кровотечение может быть обильным (при повреждениях артерий или крупных вен) или менее выраженным (венозное, капиллярное). Профузное кровотечение из полости рта опасно такими осложнениями, как массивная кровопотеря и асфиксия.

Первая помощь:

больного нужно уложить лицом вниз или на бок;полость рта освободить от излившейся крови, кровяных сгустков;

кровотечение остановить тугой тампонадой зубной лунки, диатермокоагуляцией, ушиванием раны или наложением кровоостанавливаюшего зажима на видимый кровеносный сосуд;

госпитализация показана в случае трудноостанавливаемого кровотечения, особенно у лиц с нарушением свёртываемости крови;

остальнáя помощь такая же как в случае носового кровотечения.