артериовенозные аневризмы, телеангиэктазии; излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий – инфаркт лёгкого; диапедезным пропитыванием - застойное полнокровие лёгочных сосудов; лёгочные васкулиты, карцинома бронха, туберкулёз, абсцесс лёгкого, митральный стеноз, пневмония, лёгочный артериовенозный свищ (шунт) и др.
Симптомы: лёгочное кровотечение часто сопровождается кашлем, но этот симптом тоже не абсолютен. Обычно кровянистая масса содержит большое количество слюны. Отличить лёгочное кровотечение от рвоты с кровью позволяет ярко-красный цвет крови, при этом пенистая кровь не свёртывается.
Диагностика: кровохарканье и лёгочное кровотечение следует отличать от желудочно-кишечного и пищеводного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда лёгочное кровотечение не сопровождается кашлем. Нельзя забывать о возможности заглатывания крови при обильном лёгочном кровотечении с последующим выделением крови с рвотными массами. Наиболее частым осложнением лёгочного кровотечения является аспирационная пневмония.
При кровотечении в плевральную полость развивается гемоторакс (иногда, при попадании в плевральную полость ещё и воздуха – пневмогемоторакс), развитие которого может быть следствием закрытой травмы грудной клетки и повреждения паренхиматозных органов (лёгких, печени, селезёнки, поджелудочной железы, брыжейки кишки и др.).
По различным причинам больной может отрицать наличие травмы или не помнить о ней, поэтому вышеописанные признаки кровотечения и остро развившаяся анемия должны заставить заподозрить травматическое кровотечение в плевральную или брюшную полости.
Первая помощь:
больному необходимо принять положение сидя;рекомендуется глотание кусочков льда, питьё холодной воды
маленькими порциями;лечение направлено на остановку лёгочного кровотечения, снятие
боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля;по мере надобности прибегают к симптоматическому лечению:
например, при дыхательной недостаточности - больного переводят на ИВЛ. Иногда необходимо применять диуретики, сердечные гликозиды и др.;
при интенсивном кровотечении в обязательном порядке показана госпитализация.
Кровавая рвота – Haematemesis.
Причины: чаще всего кровавая рвота является симптомом кровотечения из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь, проглоченная больным при недиагностированном носовом или лёгочном кровотечении. Наиболее частой причиной кровавой рвоты является кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, реже причиной кровотечения оказывается – опухоль желудка, геморрагический гастрит, варикозное расширение вен пищевода, разрыв слизистой оболочки желудка и её ожог.
Симптомы: при профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызывает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменённой. При поступлении в желудок относительно небольших количеств крови, а также при длительном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию соляной кислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные массы при этом становятся чёрно-бурыми, напоминающими кофейную гущу. При отсутствии растяжения желудка кровью, рвоты может и не быть. В таком случае, излившаяся в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 ч после начала кровотечения выделяется со стулом, придавая ему чёрную окраску (дёгтеобразный стул).
Первая помощь:
Во всех случаях больных с желудочно-кишечным кровотечением (даже в отсутствие общих симптомов острой анемии) экстренно госпитализируют в хирургический стационар, где проводятся исследования (эзофагогастрофиброскопия и др.) для уточнения источника кровотечения и проведения гемостатической терапии.
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта – гастроинтестинальное кровотечение.
1.Гастродуоденальное кровотечение.
Причины: наиболее частой причиной желудочного кровотечения является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка, эрозивный (геморрагический) гастрит, туберкулёз желудка,
хронический гепатит, цирроз печени, отравление лекарственными препаратами и др.
Диагностика: клинические симптомы такого кровотечения разнообразны и зависят от длительности кровотечения и его интенсивности: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее состояние больного. Почти всегда до развёрнутой симптоматики и появления кровавой рвоты и чёрного стула отмечается вялость, общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, гипотензия и тахикардия. Кровавая рвота и дёгтеобразный стул – наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочного кровотечения.
Дёгтеобразный стул (melena) может появляться как через несколько часов, так и через 1-2-ое суток после начавшегося кровотечения.
2.Ректальное кровотечение - кровавый стул.
Причины: наиболее частой причиной кровавого стула является заболевания нижних отделов желудочно-кишечного тракта – опухоли и воспалительные заболевания толстого кишечника и прямой кишки, геморрой.
Симптомы: появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из толстой кишки или конечных петель подвздошной кишки, чем ближе к анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее изменённой оказывается кровь.
Диагностика: при кровотечениях из слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок стул обычно бывает тёмно-бордовым или красноватокоричневым, из нисходящей ободочной и сигмовидной – ярко-красным или вишнёво-малиновым. При сочетании кишечного кровотечения с поносом стул становится ярко-красным независимо от расположения источника кровотечения. При кровотечениях из прямой кишки примесь крови обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную окраску. При более обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться чистая кровь без кала.
При ректальном кровотечении обязательно пальцевое исследование прямой кишки (или ректоскопия) для того, чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другой источник кровотечения.
Первая помощь:
Любое достаточно чётко выраженное кишечное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации больного.
В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов желудочнокишечного тракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через эндоскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и клипирование).
Кровотечение из почек и мочевыводящих путей.
Гематурия (Haematuriа).
Симптомы: гематурия (Haematuriа) – выделение крови с мочёй. Может быть видимой невооружённым глазом – макрогематурия или различима только при микроскопии – микрогематурия. Различают тотальную макрогематурию, когда моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью; инициальную (начальную) макрогематурию, при которой только первая порция окрашена кровью; терминальную (конечную) макрогематурию, когда кровь выделяется лишь в конце акта мочеиспускания (для опреледения типа макрогематурии проводят простую пробу - трёх стаканов).
Причины: основными патологическими процессами, при которых наблюдается кровотечение из органов мочевыделительной системы, являются опухоли, травмы, туберкулёз, воспаления (гломерулонефрит, цистит). Гематурия может быть также обусловлена разнообразными трансформациями и инфарктом почки, передозировкой антикоагулянтов, геморрагическим диатезом, порфирией2.
Кровотечение из женских половых органов. Кровотечение из женских половых органов бывает двух типов:
меноррагия (Menorragia - циклическое кровотечение) и метроррагия (Metrorragia - ациклическое кровотечение).
Причины: основными причинами кровотечения типа меноррагии являются эндометриоз, эндометрит, миома матки; основными причинами кровотечения типа метроррагии чаще всего являются дисфункциональные нарушения, которые реже связаны с органическими поражениями матки (рак тела, шейки) или яичников (эстрогенпродуцирующие опухоли).
Общие принципы первой помощи при кровотечениях:
на догоспитальном этапе оказания первой помощи применяют методы временной остановки кровотечения: прямое сдавливание сосуда, элевация (поднятие) повреждённой конечности выше уровня сердца, наложение сдавливающей повязки на рану или повреждённый сосуд,
применение жгута (хотя сейчас неоднозначно отношение к перетягиванию конечности жгутом);
нужно уложить больного в горизонтальное положение;дать кислородную маску;
по мере надобности провести симптоматическое лечение: обезболивающие медикаменты, инфузионно-трансфузионная терапия и др.;
необходима госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение.
Методы определения количества объёма кровопотери.
Методами определения объёма операционной и послеоперационной кровопотери являются:
1.Непрямые - по клиническим признакам, визуально, некоторые расчётные методы определения объёма кровопотери;
2.Прямые – взвешивание салфеток, полотенец, простыней; взвешивание больного, колориметрический, метод электропроводимости, плотности крови и др.
Все перечисленные методы не точны, так как между объёмом кровопотери и степенью снижения объёма циркулирующей крови (ОЦК) нет прямой связи исходя из того, что из циркуляции выходит не только та кровь, которая находилась в сосудистом русле, но и депонированная.
Для определения дефицита объёма циркулирующей крови пользуются шоковым индеском, введённым Алговером и Бурри (1967) (см. лекцию №13, II часть).
К визуальным методам определения объёма кровопотери у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей и раненых с огнестрельными повреждениями, относятся методы, предложенные Clark (1951) и Grant (1951), согласно которым объём кровопотери определяет повреждённая часть тела:
Таб. №1. Определение интенсивности кровопотери при закрытых и открытых переломах (Clark, 1951)
Повреждённая часть тела |
количество потерянной крови |
Голень |
0,5 – 1 л |