Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ
Институт отраслевого менеджмента
Институт прикладных экономических исследований
Лаборатория информационных систем в управлении
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
Кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья (базовая)
Центр подготовки управленческих кадров факультета управления в медицине и здравоохранении
Модели адаптивного процессного управления медицинской деятельностью в условиях цифрового здравоохранения
Н.Н. Зубарева, к.п.н., доцент
Л.А. Габуева, д.э.н., профессор
П.В. Сороколетов, д.т.н., в.н.с.
Аннотация
В статье проанализированы преимущества и недостатки проектно-целевого подхода на оперативном и функциональном уровнях в отношении первичной медико-санитарной помощи. Авторами предложена усовершенствованная модель организации регионального управления здравоохранением с учетом гибридного подхода, сочетающего проектное управление на основе PDCA-цикла управления медико-санитарной помощью с адаптивным процессным подходом посредством современных информационно-коммуникационных технологий. Приведены полученные позитивные результаты внедрения и апробации в 2018-2019 гг. предложенной модели на примере Белгородской области
Ключевые слова: риск-менеджмент, процессный подход, адаптивное моделирование, ресурсы первичного звена здравоохранения, медико-экономические результаты, agile, PDCA.
Одним из важных инструментов реализации государственной политики в области развития здравоохранения выступает проектное управление [3].
Основными его составляющими, с управленческой точки зрения, традиционно считаются:
- нормативно-правовое регулирование, налагающее ограничения на процессное проектирование в сфере здравоохранения своей жесткой регламентацией отраслевыми законодательными актами, стандартами оказания услуг, клиническими рекомендациями;
- организационная составляющая, т.е. системная модель управления проектами, обеспечивающая техническими средствами и технологиями, шаблонами документов и методиками работу проектных специалистов на всех трех уровнях проектных офисов (структурные подразделения в медицинских учреждениях, оперативное управление в муниципалитетах, региональные офисы);
- кадровая составляющая, призванная на основе первичного обучения и последующей постоянной профессиональной переподготовки своевременно и в нужном количестве обеспечивать проектные офисы кадрами требуемой компетенции;
- финансирование регулярной деятельности всех компонент системы управления проектами, а также ее целевого развития.
К сожалению, эта простая и четкая управленческая модель в практическом здравоохранении субъектов Российской Федерации не всегда учитывает две существенные и весьма специфические особенности проектного управления, важные для совершенствования первичной медико-санитарной помощи, а именно:
необходимость постоянно объединять и координировать линейное управление текущей деятельностью медицинского учреждения и задачи целевых проектов, направленных на развитие всей системы медицинских учреждений в субъекте РФ;
субъектно-субъектный характер медицинской деятельности как таковой, не позволяющий относиться к работнику медицинского учреждения как к полностью абстрагируемой функции, с одной стороны, и к пациенту как стандартному заказчику в рамках типовых моделей «потребитель-поставщик», с другой стороны.
Этот недостаток проектного управления может порождать:
- риск разрыва контура управления между уровнями проектирования:
- локальным, в каждом лечебно-профилактическом учреждении (далее - ЛПУ);
- муниципальным, на базе сети районных ЛПУ и общих врачебных практик;
- региональным, с учетом всей совокупности учреждений здравоохранения субъекта Федерации;
- риск нарушения координации в цепочке регулирование - организация - ресурсы, могущий привести к необоснованности выдвигаемых проектов, независимо от источников проектных идей (профессионального сообщества, народных идей, отраслевых органов власти);
- риск возникновения дисбаланса между ресурсами медицинской деятельности в их финансовом обеспечении и фактическом натуральном выражении (кадры, койко-места, медикаменты, материалы, оборудование и т.п.).
В настоящей статье мы предлагаем вариант процессной модели управления в рамках проектного подхода, который может, на наш взгляд, компенсировать перечисленные риски.
При описании модели будем комбинировать два экономико-математических принципа и один организационный принцип, зарекомендовавшие себя как в различных сферах управления материальным производством (транспортировка и логистика, цепочки производств добавленной стоимости), так и в области гуманитарных отношений (управление персоналом, социальными сетями и экспертными платформами в Интернете):
1. Процессный принцип, соответствующий стандарту ISO 9001:2000, при котором процесс понимается как совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих видов деятельности, которые преобразуют входы в выходы [8]. Важными характеристиками процесса, кардинально отличающими его от проекта, имеющего даты начала, конца и ограниченный ресурс, полностью расходуемый в этот период, являются повторяемость, непрерывность и систематичность действий.
2. Принципы связности и контролируемости процессов, при соблюдении которых вход каждого процесса является одновременно выходом предыдущего, ресурсы непрерывно пополняются и расходуются в рамках единого потока управляющих / регулирующих воздействий. С каждым процессом связан набор показателей и некоторая функция их свертки, позволяющая вычислить общий критерий успешности исполнения процесса.
3. Организационный принцип ответственности за процесс, в соответствии с которым отвечает за реализацию процесса и соответствие критерию успешности одно лицо, которое иногда также называют владельцем процесса.
Система управления процессами, отвечающая всем трём перечисленным принципам, обычно основана на применении так называемого цикла PDCA (от англ. Plan-Do-Check-Act). На рис. 1 представлена текущая модель проектного управления с тремя уровнями проектных офисов на примере действующей в настоящее время структуры портфеля проектов Белгородской области [1].
Региональный портфель проектов отрасли здравоохранения Белгородской области в 2019 г. включал 52 проекта и был нацелен на достижение плановых показателей отраслевой программы развития, национального проекта «Здравоохранение» и 52 индикаторов отраслевого мониторинга. Более 60% проектов в портфеле областного департамента здравоохранения были многоуровневыми и межведомственными. Это позволило более эффективно аккумулировать ресурсы для достижения общей цели, зафиксированной глобальным региональным проектом «Управление здоровьем», направленным на совершенствование системы оказания первичной медико-санитарной помощи и формирование у жителей региона ответственного подхода к собственному здоровью. Специализированная медицинская помощь сельскому населению организована на базе функционирующих межрайонных центров, расположенных в оптимальной территориальной доступности (рис. 1).
Диаграмма на рис. 2 демонстрирует фазовый переход от классического для проектного управления план-фактного метода, в основе которого лежит цикл PDCA, к адаптивному плавающему [7] (agile, hybrid agile project management в международных источниках), обусловленному цикличным, непрерывным и одновременно стохастическим характером потребности в оказании первичной медико-санитарной помощи.
Рис. 1. Действующая модель проектного управления оказанием медицинской помощи на примере Белгородской области
Необходимо также учитывать, что первичные процессы могут существенно выходить за временные рамки отдельных проектов. Темп изменений ресурсов, кадров, маршрутов потоков пациентов на уровне первичной медико-санитарной помощи также выше, чем темп изменений в рамках стратегического и оперативного проектов (рис. 2).
Рис. 2. Фазовый переход от план-фактного проектного управления к адаптивному процессному управлению с высоким темпом изменчивости процесса
Как видно из сопоставления схем на рис. 1 и 2, при таком количестве и сложности взаимодействия проектов, разности темпов изменений процессов верхнего и нижних уровней, при всех своих достоинствах классический проектный метод не всегда способен обеспечивать единство, связность и многоуровневый сквозной контроль критериев на длительный период.
Моделирование и апробация процессов оказания первичной медико-санитарной помощи и проектирование процессов управления изменениями требуют постоянного количественно-качественного анализа фактически получаемых результатов на основе выделения трех групп требований к оказанию первичной медико-санитарной помощи: требований к условиям, содержанию (функции), результатам. Кроме того, как показывает практика Белгородской области, модели оказания первичной медико-санитарной помощи «город», «село», «городской округ» имеют различия.
Что означает фазовый переход от PDCA- цикла проектного управления к адаптивному подходу, проиллюстрированный на рис. 2, с точки зрения практической организации проектного управления здравоохранением региона?
Во-первых, это означает необходимость организации и поддержания ряда циклических процессов, не ограниченных во времени рамками какого-либо отдельного проекта, в том числе:
- циклического процесса актуализации пороговых значений контрольных параметров;
- циклического процесса анализа отклонений контрольных параметров от целевых и пороговых значений, назначенных для каждого целевого критерия;
- процессов маршрутизации (диспетчеризации) пациентов, расчета индивидуальных KPI и материального стимулирования.
Во-вторых, это означает необходимость перейти от устаревших способов сбора информации, путем периодической либо даже эпизодической подачи отчетов, к современным online принципам обмена данными. Например, на основе доступных из любой точки региона и в любое время суток, в том числе с мобильных устройств, облачных систем мониторинга, агрегации, интеллектуального анализа информации [2], что особенно необходимо в такой социально-чувствительной сфере, как здравоохранение.
Отметим, что в настоящее время взаимодействие между участниками проектов в рассматриваемой нами в качестве примера Белгородской области осуществляется путем направления информации на адреса открытой электронной почты. В частности, еженедельной подачи письменных отчетов, заверенных подписью руководителей и главных врачей, ежемесячным направлением планов реализации проектов в адрес руководителя, а также путем проведения еженедельных рабочих совещаний посредством видеоконференцсвязи с ключевыми участниками проекта в целях согласования комплекса мероприятий, направленных на устранение типовых проблем. Очевидно, что такой подход далеко не в полной мере использует современные возможности и тенденции развития информационно-коммуникационных технологий (ИКТ).
Исходя их сказанного, на рис. 3 представлена предлагаемая нами модифицированная модель, в которой все проектные офисы в рамках региона интегрированы в единый поток процессов путем реализации своего рода мета-проекта, «информационного координатора».
Цели метапроекта «Информационного координатора»:
а) постоянная актуализация пороговых значений показателей качества функционирования для медицинских учреждений и специалистов, контроль обобщенных критериев успешности и расчет индивидуальных стимулирующих финансовых мер;
б) информационный мониторинг выходов каждого процесса, который может также служить входом для одного или нескольких смежных процессов;
в) агрегация информации о ходе реализации проектов регионального, окружного и локального уровней для их наилучшей корреляции;
г) динамическая маршрутизация (диспетчеризация) пациентов между медицинскими организациями районов, городских округов и области, особенно при оказании им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
д) анализ актуальности маршрутов, расчет новых типовых маршрутов передачи пациентов между медицинскими организациями районов, городских округов и области.
Основной оперативной задачей метапроекта «Информационный координатор» является реализация одноименной информационно-программного облачной системы информационного координатора, построенного на основе принципов агрегатора и обеспечивающего запуск набора перечисленных циклических процессов (1)-(3).
Постоянная актуализация критериев эффективности важна для достижения высокого качества оказания первичной медико-санитарной помощи посредством материального стимулирования медицинских работников за положительные результаты, конкретизированные в виде показателей медико-профилактической, диагностической и организационной работы в конкретном медицинском округе. За этот расчет отвечает циклический процесс (3). Каждый рассчитываемый критерий должен быть универсален, иметь количественную меру выражения, быть достаточно чувствительным к изменениям и обеспечивать комплексную оценку деятельности врачей общей практики (семейных врачей).