информационный коммуникационный управление здравоохранение
Рис. 3. Модифицированная модель: проектные офисы на всех уровнях объединены посредством циклических процессов «Информационного координатора»
Для разных медицинских учреждений темп пересчета и оценки критерия будет разным, что должно быть учтено при реализации соответствующего процесса в системе Информационного координатора.
Например, для Центра семейной медицины Белгородской области, по нашему опыту, предпочтительным является использование текущих показателей эффективности за относительно короткий период, преимущественно за месяц.
Для расчета интегрального критерия можно использовать индивидуальные КРІ в качестве набора измерителей, которые характеризуют процесс. Пороговое значение показателя -- это значение, установленное как целевое для показателей медико-профилактической помощи и допустимое для показателей дефектов медицинского обслуживания.
В качестве источников для установления пороговых значений критериев эффективности до настоящего времени в системе здравоохранения Белгородской области были использованы клинические рекомендации, результаты лучших практик, мнения экспертов, многолетняя динамика показателей в муниципальном районе. Однако для их постоянной актуализации в темпе изменений данного показателя требуется циклический процесс (1).
Циклические процессы (1)-(3), обеспечиваемые ИКТ типа информационного агрегатора, изображенные на рис. 3, также могут позволить реализовать в режиме online, без привязки к периодам отчетности, расчет и начисление баллов медицинскому персоналу, а следовательно - оперативную коррекцию выплат стимулирующего характера в различных случаях, которые невозможно спланировать в силу их вероятностного характера, например, наложения дисциплинарного взыскания, фактов взимания денежных средств с пациентов за оказанную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы государственных гарантий бесплатно и т.п.
Первичными параметрами, которые должны составить основу для расчета KPI, и значения которых напрямую зависят от работы врача, могут быть показатели медико-профилактической помощи, в частности:
- удовлетворённость пациентов медицинским обслуживанием по результатам заполнения online-форм после посещения врача или анкетирования, online голосования, обеспечиваемого ИКТ Информационного координатора;
- количество обоснованных жалоб на качество медицинских услуг;
- учет количества смертей лиц трудоспособного возраста на врачебном участке от предотвратимых причин (случаев);
- зафиксированное в системе Информационного координатора число вызовов скорой медицинской помощи к обслуживаемому населению (вызовов) и другие оперативные данные, сбор и постоянный анализ которых невозможны либо крайне затруднены и ненадежны без применения ИКТ, подобных предлагаемой системе Информационный координатор.
База данных системы должна также накапливать периодические показатели, например, ежеквартальное снижение случаев заболевания с временной утратой трудоспособности на 100 работающих (с нарастающим итогом), ежегодное снижение доли лиц, отказавшихся от курения от числа курящих в рамках проекта «Школа здоровья», действующего в Белгородской области.
Свою роль предлагаемая модель может сыграть не только в оценке эффективности деятельности врачей общей практики (семейных врачей), создания системы менеджмента качества и постоянного контроля со стороны Территориального центра семейной медицины и регионального Департамента здравоохранения и социальной защиты населения области, но и при расчете ключевых показателей эффективности для руководителя регионального здравоохранения.
Предварительные результаты апробации предложенной модели
К моменту написания настоящей работы (январь 2020 г.) в рамках апробации предложенных принципов и теоретической модели разработан и стартовал головной проект «Управление здоровьем» Белгородской области, начата его реализация. Внесены изменения в организационную структуру медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь:
- выделены на функциональной основе структурные подразделения Центр семейной медицины и Клинико-диагностический центр;
- создан Координационный совет по управлению здоровьем населения области при губернаторе области, выполняющий функции контроля процессов внесения изменений в нормативно-правовой базе, информационной инфраструктуре, информационно-аналитической системе учета и отчетности медицинских организаций, структуры медицинских округов региона, ключевых показателей эффективности руководителей Центров семейной медицины и критериев оценки врачей общей практики;
- созданы на функциональной основе Региональный центр семейной медицины и Территориальные центры семейной медицины в 22 муниципальных образованиях, разработано типовое положение об организации их деятельности;
- начата реализация элементов ИКТ Информационного координатора.
Вместе с тем хорошо известно, что изменения в сфере здравоохранения являются инерционными, и зачастую последствия носят отсроченный характер, поэтому на основании прошедшего периода (внедрение новой модели на примере Белгородской области начато в 2018 г.) мы можем говорить лишь о предварительной аргументации в пользу предложенного подхода.
Основные промежуточные эффекты действия предложенных принципов на примере Белгородской области:
- завершено формирование сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения, основанной на принципах оптимальной доступности для населения, принципах семейной медицины;
- образованы терапевтические участки медицинских округов во всех 22 муниципальных образованиях области, функционирующих по принципу адресного взаимодействия «семейный врач - пациенты (члены одной семьи)»;
- обеспечен охват всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год;
- оптимизирована работа медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: сокращено время ожидания в очереди при обращении граждан в поликлиники и поликлинические отделения, упрощена процедура записи на прием к врачу;
- сформирована система защиты прав пациентов;
- повышены показатели экономической эффективности поликлиник и поликлинических отделений.
Для достижения этого качественного эффекта были выявлены и оптимизированы критические процессы, в частности:
- ведение большого количества документации с дублирующей информацией;
- одномоментное обращение в кабинет забора бактериологических материалов от 30 до 60 чел.;
- неудобное месторасположение кабинета забора бактериологических анализов;
- ведение журналов с дублирующей информацией, длительное заполнение медицинской документации врачом (до 7 мин);
- большой поток внеплановых пациентов без предварительной записи на ряде участков (до 35%), приход пациентов не в назначенное время (до 25%), очереди в регистратуру (от 6 до 10 чел.) в разных временных промежутках и др.
Новый подход с применением ИКТ позволил установить, что слабость отдельных звеньев в единой цепочке процессов, отмеченных сотрудниками медицинских организаций, имела причинно-следственную связь с другими процессами первичного приёма, указанными пациентами на основе их анкетирования.
В числовом выражении за период с начала внедрения предложенной модели:
- сокращено время ожидания пациента в очереди в регистратуру до 5 мин и времени дозвона в поликлинику до 15 мин;
- увеличена доля самостоятельной записи через интернет до 40%;
- сокращено время ожидания пациента в очереди в процедурные кабинеты до 15 мин, а времени пребывания пациента в процедурном кабинете - до 3 мин;
- сокращено время ожидания пациента в очереди у кабинета забора бактериологического материала до 10 мин, в очереди у кабинетов врача-терапевта/педиатра до 20 мин, время прохождения профилактического осмотра взрослого населения и детей первого года жизни - до 1-2 дней, а детей-подростков - до 1,5 ч.
Повышением эффективности организации рабочих мест не ограничивается комплекс предварительных позитивных результатов. Наметилась положительная тенденция в решении проблемы дефицита медицинских кадров по отдельным специальностям, стимулировании качества профессиональной деятельности:
- на 97% решена проблема кадрового дефицита в сельских территориях и районных центрах, расширены профессиональные компетенции специалистов первичного звена (завершена переподготовка 307 врачей, 377 средних медицинских работников);
- повышен уровень заработной платы специалистов первичного звена на основе эффективных контрактов врачей общей практики (семейных врачей), введены соответствующие критерии эффективности их работы [4, 5]. Это позволило повысить дифференциацию и прозрачность оплаты труда, предоставить возможность каждому доктору управлять своим доходом, сопряженным с качеством работы.
Введена система постоянно контролируемых показателей, достижение которых напрямую зависят от работы врача общей практики (семейного врача) [6].
В рамках информационного обеспечения предложенной модели и создания единого «Информационного координатора»:
- создан региональный портал электронных медицинских карт, интегрированный с федеральным ресурсом ЕГИСЗ. В кабинете гражданина «Мое здоровье» на портале Госуслуг отражаются данные об оказанной ему медицинской помощи, полученной на территории России. На момент написания настоящего материала в федеральный сервис ИЭМК было передано более 6 млн медицинских записей об обращении пациентов в виде структурированных электронных медицинских документов (СЭМД);
- создано централизованное хранилище электронных медицинских карт пациентов Белгородской области;
- гарантирована возможность удаленной записи на прием к врачу. Через региональный сервис записи на приём к врачу в 2019 г. произведено более 10 млн записей. Создано и наполняется региональное хранилище Белгородской области из 2,4 млн интегрированных электронных медицинских карт.
Предварительные финансовые результаты внедрения модели:
- бюджет одного офиса семейного врача в центральной районной больнице 1-го уровня в среднем достиг 5 млн 257 тыс. р. В зависимости от численности и половозрастного состава прикрепленного населения доходы офисов варьируют от 5 млн 308 тыс. р. до 5 млн 860 тыс. р.;
- расходы по заработной плате в целом по одному учреждению сокращены более чем на 3,4 млн р. за счет оптимизации штатной численности узких специалистов;
- отказ от неиспользуемых зданий и земель, по предварительным итогам 2019 г., сократил годовые обязательства районных медучреждений по уплате налогов и ненужные расходы на их содержание в среднем на 1 млн 928 тыс. р.
Сегодня ключевое место во многих областях хозяйственной деятельности занимает проектное управление. Использование проектно-целевого метода в сфере здравоохранения признано эффективным средством совершенствования первичной медико-санитарной помощи. Подтверждением этому является пример Белгородской области, где реализована практика командного решения глобальных задач, обеспечивающая достижение одного из главных результатов развития отрасли здравоохранения - роста ожидаемой продолжительности жизни населения, которая увеличилась с 72,87 лет в 2016 г. до 74 лет в 2018 г. Вместе с тем, как показано в настоящей статье, проектный подход на оперативном, функциональном уровне, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи, требует запуска и поддержания гибких адаптивных процессов контроля качества и совершенствования первичной медико-санитарной помощи в корреляции с портфелями проектов и критериями качества оказания медицинской помощи. Исходя из этого предложена усовершенствованная модель организации регионального управления здравоохранением на основе гибридного подхода, органично сочетающего проектное управление на основе план-фактного PDCA-цикла управления медико-санитарной помощью с адаптивным процессным подходом на основе современных ИКТ и дополнения регионального стратегического пакета проектов метапроектом «Информационный координатор». Реализация новой гибридной модели основана на возможности использования уже созданных и зарекомендовавших себя в мировой и отечественной практике облачных систем информационных агрегаторов с элементами искусственного интеллекта в парадигме цифрового здравоохранения.
Библиографический список
1. Зубарева Н.Н. Организация стратегического управления в медицинских организациях области // Научные ведомости Белгородского государственного университета. 2018. Т 41. №4.