Морфологическая диагностика хронического атрофического гастрита с позиций общей патологии, физиологии роста и развития слизистой оболочки желудка
Баженов С. М., Дубенская Л. И.
Рассматриваются принципиальные пути уменьшения массы слизистой оболочки желудка. Приводится оригинальное определение атрофии вообще, истиной и ложной атрофии, в частности. Анализируется сложившееся понятие о истиной и ложной атрофии. Дается морфогенетическая классификация основных типов истиной атрофии. На основе существующих представлений о росте и развитии СОЖ выделяются возможные звенья атрофического процесса. Вводится понятие ямочно-железистой единицы, и классифицируются существующие варианты её ветвления. Выдвигается гипотеза о существовании механизма истиной атрофии паренхимы слизистой оболочки, базирующегося на первоначальной атрофии, разделяющей отдельные эпителиальные трубочки с последующим их слиянием. Приводятся собственные данные, подтверждающие выдвинутую гипотезу. Сформулированы представления о ярусах слизистой оболочки. Обосновывается необходимость анализа ямочного и шеечного ярусов при верификации атрофии СОЖ.
Ключевые слова: хронический атрофический гастрит.
атрофия желудок оболочка
MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS OF CHRONIC ATROPHIC GASTRITIS BASED ON POSITION OF GENERAL PATHOLOGY, PHISIOLOGY OF GASRTIC MUCOSA GROWTH AND DEVELOPMENT
Bazhenov S. M., Dubenskaya L. I.
Principle ways of gastric mucosa mass decrease were observed. An original definition of atrophy in general, real and apparent atrophy in particular were proposed. Authors analyzed generally accepted conception of real and apparent atrophy. Morphogenetic classification of basic types of real atrophy was produced. On based of existent notions about growth and development of gastric mucosa possible links of atrophic process were distinguished. The definition of “foveola-glands unit” was introduced and present variants of its branching were classified. A hypothesis of existence of gastric mucosal parenchymal real atrophy was presented. The hypothesis is based on original stromal atrophy, which divides separate epithelial tubules with its subsequent confluence. Author's own facts, which confirm presented hypothesis were proposed. A conception of gastric mucosa levels was formulated. The necessity of foveola level and glands cervix level analysis in gastric mucosa atrophy verification was substantiated.
Постановка диагноза такой нозологической формы, как хронический гастрит (ХГ) является прерогативой морфолога и это накладывает отпечаток повышенной ответственности на специалиста. Отсутствие четко разработанных морфологических критериев диагностики острого гастрита, подострого, рецидивирующего воспаления слизистой оболочки желудка (СОЖ) и хронического гастрита ещё более усложняет задачу. Порой даже адаптационные изменения в СОЖ, при высоком уровне местной реактивности, трудно отличить от ХГ. И, наоборот ХГ, при низких уровнях реактивности, может имитировать адаптационную перестройку СОЖ - состояние, на наш взгляд, наиболее часто встречающееся в практике детского гастроэнтеролога. Остановимся на основных гистологических характеристиках ХГ, то есть на том чем является ХГ с позиций морфологии.
Хронический гастрит - воспалительное заболевание, при котором происходит постепенное упрощение строения органа со снижением специализированных функций.
Выходя за рамки ХГ, следует сказать, что уменьшение массы и структурно-функционального ресурса СОЖ может происходить четырьмя принципиально разными путями:
1 - путем истиной атрофии (абсолютная атрофия);
2 - путем ложной атрофии - фиброзированием (относительная атрофия);
3 - путем заместительной перестройки - метаплазии, дисплазии и опухолевой трансформ-
мации эпителия (заместительная «атрофия»);
4 - путём резекции части органа или демукоидизации.
В свою очередь, истинная атрофия в морфогенетическом смысле может быть трех основных типов:
1 - атрофия с преобладанием уменьшения длины и диаметра эпителиальных трубочек, вплоть до их полного исчезновения (антиэлонгационный путь);
2 - атрофия с преобладанием уменьшения степени разветвленности эпителиальных трубочек (путем «обрезки ветвей» - исчезновения разветвленности);
3 - атрофия с преобладанием замены типичного эпителия (типичной дифференцировки и степени зрелости) на менее зрелый или по-иному дифференцированный тип.
Первые два типа характеризуется обязательной потерей клеточной массы паренхимы. При первом типе это сопровождается нарастанием объема и массы межжелезистой стромы. При втором типе объем межжелезистой стромы может вести себя по-разному, но обязательно уменьшается объем стромы внутри ямочно-железистых единиц (ЯЖЕ). В третьем случае утрата и паренхимы и стромы не обязательна, более того, количество эпителиальных клеток может увеличиваться. Введенный нами термин «ямочно-железистая единица» необходим для понимания различных вариантов атрофии паренхимы СОЖ. Под «ЯЖЕ» мы понимаем - целостное, относительно отдельно расположенное, углублённое структурное образование - эпителиально-стромальный комплекс, в котором имеется: А - общая базальная мембрана с расположенной на ней эпителиальной выстилкой различной дифференцировки; Б - просвет, соединяющий эпителиальные трубочки с просветом желудка; В - внутренняя межжелезистая строма, отличающаяся по строению от стромы между ЯЖЕ. Говоря другими словами, единый ямочно-шеечно-железистый комплекс и строма внутри него составляют ЯЖЕ. Это своего рода гистион - элементарная структурно-функциональная единица слизистой оболочки желудка.
Исходя из закономерностей роста и развития СОЖ, следует предложить ещё один классификационный подход к процессу атрофии (развитию со знаком минус). В норме структуры паренхимы и элементы стромы формируются параллельно и согласованно - прирост обоих компонентов ткани происходит синхронно. Следовательно, логично предположить, что и уменьшение объема паренхимы должно сопровождаться соответствующим уменьшением объема стромы. В небольшом проценте случаев, при явной макроскопической (эндоскопической) картине атрофии, мы не находили гистологических признаков атрофии паренхимы. При данном механизме расстояние между железами не увеличивается, несмотря на очевидную гипоплазию. Единственное, что может помочь диагностике - это эндоскопическая оценка уменьшения толщины и площади поверхности СОЖ по характеру её рельефа. Атрофия паренхимы и стромы между ЯЖЕ, т. е. когда нет фиброза стромы между железами и железы не раздвигаются, гистологически не диагностируется и определяется только по макроскопической картине и клинико-лабораторным данным. Это отдельный тип атрофии - паренхиматозно-стромальная атрофия. Одновременно атрофируется паренхима и строма именно между ЯЖЕ, но не внутри ЯЖЕ! Атрофия межжелезистой стромы может сочетаться с атрофией стромы внутри ЯЖЕ. Различная выраженность процессов атрофии в паренхиме и строме определяет всю палитру количественных паренхиматозно-стромальных соотношений.
Пока общепризнанным, ведущим механизмом атрофии считается атрофия паренхимы с её замещением склерозированной стромой - вариант диаметрально противоположный синхронной атрофии паренхимы и стромы. К тому же возможны промежуточные состояния и вариации паренхиматозно-стромальных соотношений.
Общепринятого определения атрофии не существует. Чаще всего атрофией называют уменьшение объема клетки, ткани или органа [10] или более развёрнуто - уменьшение размеров структур (органа, ткани, клетки, части клетки, неклеточных элементов) с постепенным замещением паренхимы соединительной тканью, ослаблением и/или прекращением функции [8].
Рискнем предложить свою дефиницию этого понятия. А т р о ф и я - явление биологической формы жизни, характеризующееся уменьшением массы, объема, размеров, формы и/или количества нормально развитых в онтогенезе биоструктур разного уровня (от ультраструктур до организма) со снижением и/или нарушением их биохимических, биофизических и функциональных возможностей. Атрофию как явление характеризуют атрофические процессы, состояния и изменения строения биоструктур. Биологический смысл явления атрофии состоит в адаптационной перестройке структур в новых физиологических или патологических условиях существования. Морфологический - в разрушении без последующего восстановления, т. е. в исчезновении структур определенных уровней организации живой материи с упрощением их структурно-функционального разнообразия. Клинический морфолог по отдельным гистологическим срезам изучает именно состояние клеток ткани, стараясь увидеть за этим процессы и явления биологической формы жизни клетки, органа, организма.
Ниже мы остановимся на первом и втором типах истинной атрофии СОЖ, связанных с местным хроническим воспалением.
Существующая общепринятая морфологическая диагностика хронического гастрита (ХГ) и соответствующие теоретические представления, по нашему мнению, не совершенны и нуждаются в переосмыслении. ХГ, как частный случай местного хронического воспалительного ответа организма, не должен противоречить сложившимся исторически научным представлениям, по крайней мере, до тех пор, пока они не буду пересмотрены. Под хроническим воспалением (ХВ) понимают продолжительный процесс (недели и месяцы), при котором повреждение тканей, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно [9]. Подчеркивается, что восстановление разрушенных тканей состоит в замещении поврежденных паренхиматозных клеток соединительной тканью, в результате чего развивается фиброз. Другими словами, депаренхиматизация и фиброзирование являются основными процессами, а их морфологические проявления - базисом для диагностики хронического воспаления вообще и ХГ, в частности. Строго следуя логике существующих представлений, не атрофических форм хронического гастрита существовать принципиально не может. Следовательно, диагностика ХГ всегда состоит из двух компонентов. С одной стороны, ведется поиск признаков хронического воспаления как такового, с другой - признаков атрофии паренхимы слизистой оболочки желудка (СОЖ). Тем не менее, практически все современные классификации выделяют «неатрофическую» форму ХГ [13,14]. При этом диагностика атрофического гастрита базируется исключительно на оценке состояния главных частей кардиальных, фундальных и пилорических желез СОЖ. Такие структурные элементы паренхимы, как ямки и шеечные части желез (ШЧЖ) в плане атрофических изменений не оцениваются.
В настоящее время два гистологических признака являются основой диагностики атрофии СОЖ: укорочение главных частей желез (ГЧЖ) кардиального, фундального, пилорического типа и их разрежение вследствие гипоплазии (абсолютная атрофия) или в результате фиброзирования и расширения стромы между железами (относительная атрофия). Представления о «реальной» и «кажущейся» атрофии сложились достаточно давно. Атрофия СОЖ - это потеря правильно специализированных желез [15]. В последнее время стали выделять, так называемую, метапластическую атрофию или кишечную метаплазию, как маркёр атрофии [7,12]. Однако не все авторы разделяют данную точку зрения. По мнению Carlos A. Rubio [2007] кишечная метаплазия желудка и желудочная атрофия это различные биологические процессы. Квинтэссенцией современных представлений об атрофии СОЖ является визуально-аналоговая шкала (ВАШ), призванная упростить и стандартизировать практическую диагностику ХГ. Рекомендуется оценивать признаки атрофии одновременно в фундальном и антральном отделах желудка по пяти биоптатам [13,14]. Имеются отечественные модификации международных классификаций OLGA, ATROPHY CLUB [3,6].
Общая, основная мысль существующих подходов к оценке истиной (абсолютной) атрофии очевидна: укорочение эпителиальных трубочек желез постепенно и последовательно приводит к их исчезновению и, следовательно, разрежению (гипоплазии), которая является кардинальным признаком атрофии. По нашему, вышеприведенному определению, это истинная атрофия первого типа (антиэлонгационная). Этот механизм атрофии является прямо противоположным механизму элонгации (удлинения) железистых трубочек в процессе роста и развития СОЖ. Термин «абсолютная атрофия» используется для описания такого состояния, когда уменьшается объём специализированных желез в сочетании со склерозом собственной пластинки СОЖ [7,15]. Он включает только атрофию без признаков метаплазии, но не разграничивает разрежение желез за счет их гипоплазии и за счет возрастания объема склерозированной соединительной ткани между железами. На наш взгляд такая трактовка сужает применение термина.
Предлагаем свое определение истинной атрофии: истинная (абсолютная) атрофия паренхимы СОЖ - это медленный и достаточно равномерный процесс и связанное с ним состояние, отраженное в гистологических изменениях, при котором стойко уменьшается абсолютное количество, форма, размеры ямочно-железистых единиц и клеток, их составляющих, а также снижается уровень дифференцировки эпителиальных клеток и/или происходит не характерная для данного типа желез дифференцировка эпителия. Второй тип истинной атрофии, который мы считаем необходимым выделять и учитывать, это атрофия с уменьшением степени разветвленности структурных элементов паренхимы, в частности желез СОЖ. «Ветви» ЯЖЕ не исчезают вследствие постепенного, последовательного укорочения, как в первом типе атрофии. Две смежные эпителиальные трубочки объединяются в одну за счет исчезновения разделяющей их соединительной ткани, при этом их длина не уменьшается, а диаметр в первое время после слияния несколько увеличивается. Происходит гипоплазия структур, сопровождающаяся их разрежением.
С другой стороны, разрежение желез может возникать не только вследствие их редукции, но и быть обусловлено разрастанием межжелезистой соединительной ткани, т. е. фиброзированием - основным признаком ХВ. Разрежение эпителиальных структур без их исчезновения, за счет разрастания соединительной ткани между ними, названо нами ложной или относительной атрофией. Приведем определение: ложная (относительная) атрофия паренхимы СОЖ - это медленный и достаточно равномерный процесс и связанное с ним состояние, отраженное в гистологических изменениях, при котором стойко уменьшается относительное (на единицу длины СОЖ) количество ямочно-железистых единиц за счет устойчивого, постепенного увеличения объема стромы вследствие разрастания соединительной ткани и, соответственно, увеличения расстояния между железами и ямками. При этом не происходит абсолютного уменьшения количества ЯЖЕ и/или их габаритных размеров и не изменяется характер эпителиальной выстилки.
На гистологических срезах гастробиоптатов абсолютную и относительную атрофию различить непросто, да и задача такая, как правило, перед морфологом не ставится. По-видимому, стандартно изготовленные гистологические стекла-препараты не позволяют клиническому морфологу, без помощи врача-эндоскописта, отдифференцировать истинную атрофию, связанную с абсолютным уменьшением количества терминальных отделов желез, от ложной (относительной) атрофии, обусловленной увеличением объема стромы между железами. Тем более что почти всегда в строме присутствует диффузный воспалительный инфильтрат, который, по мнению многих, сам по себе способен «раздвигать» структурные элементы паренхимы [1,2]. При этом часто увеличивается площадь поверхности СОЖ, как правило, за счет увеличения количества и/или размеров складок. Если процессы абсолютной и относительной атрофии сочетаются, т. е. протекают одновременно и приблизительно сопоставимы по объёму исчезающей паренхимы и объему прирастающей стромы, то площадь поверхности СОЖ может и не изменяться. Морфологу, имеющему дело с гастробиоптатами, макроскопическая картина непосредственно недоступна, за исключением тех редких случаев, когда он сам владеет профессией врача эндоскопической диагностики и забирает биопсийный материал. Более того, даже опытный врач-эндоскопист без динамического наблюдения часто не в состоянии определенно высказаться о наличии или отсутствии признаков атрофии у конкретного больного. Желательно учитывать индивидуальные особенности исходного состояния СОЖ, т. е. знать эндоскопическую картину до начала заболевания, что пока практически невыполнимо.