Атрофия паренхимы является адаптационной реакцией СОЖ на неполноценные условия жизнедеятельности эпителиоцитов и других клеток органа. Недостаточная регенерация компонентов паренхимы и стромы в первую очередь выражается уменьшением количества быстро обновляющихся эпителиальных клеток.
Для полноценной гистологической диагностики атрофического процесса необходимо, помимо традиционной оценки толщины слизистой оболочки, т. е. длины железистых трубочек, состояния эпителиальной выстилки и плотности расположения главных частей желез дополнительно анализировать относительную плотность расположения шеечных частей желез и ямок. Только такая трёхъярусная оценка компонентов паренхимы ЯЖЕ способна полно и объективно подтвердить или отвергнуть наличие атрофических изменений. Хронический гастрит - это только одна из возможных причин атрофии СОЖ, поэтому исключать атрофические изменения или недоразвитие в детском возрасте следует во всех изучаемых гастробиоптатах, независимо от наличия ХГ. Метаплазия желудочного эпителия является самостоятельным патологическим процессом и выделять её как форму атрофии не целесообразно. При выраженной метаплазии, равно как и при рубцевании, массивных эрозивных процессах, язвенной болезни с формированием больших язв, опухолевых процессах, резекции желудка может выключаться часть паренхимы и снижаться соответствующая функциональная активность, что не дает оснований отождествлять данные состояния с истинной или ложной атрофией СОЖ, но может являться её определенным эквивалентом.
Таким образом, существуют три принципиальных механизма развития истинных атрофических изменений паренхиматозных структур СОЖ:
1- уменьшение длины эпителиальной трубочки и её диаметра вплоть до полного исчезновения данной структуры;
2- уменьшение степени разветвленности эпителиальных структур на том или ином уровне вплоть до превращения всей ЯЖЕ в одно цилиндрическое образование;
3- нарушение степени дифференцировки эпителиального пласта и/или отдельных типов клеток.
Соответственно выявляться, оцениваться клиническим морфологом и классифицироваться должны все три механизма атрофии в каждом гастробиоптате.
Следует выделять:
1- «паренхиматозную атрофию», начинающуюся с уменьшения количества эпителиальных клеток в структурах паренхимы и сопровождающуюся, как правило, увеличением объема стромы между ЯЖЕ и её фиброзированием;
2- «стромальную атрофию паренхимы», начинающуюся с уменьшения (вплоть до полного исчезновения) объема стромы внутри ЯЖЕ и заканчивающуюся слиянием двух смежных структурных элементов паренхимы одной и той же ямочно-железистой единицы в один структурный элемент того же типа;
3- а также третий тип атрофии, связанный с уменьшением количества какого-то вида клеток и/или понижением степени их дифференцированности.
По-видимому, существует и «паренхиматозно-стромальная атрофия» при которой одновременно редуцируются структурные элементы паренхимы и стромы между ЯЖЕ.
Подчеркнем, что объем стромы между отдельными ЯЖЕ в первых трех случаях может или нарастать, или уменьшаться, или оставаться неизменным.
Только интегральная клинико-лабороторно-морфологическая диагностика позволяет корректно ставить диагноз атрофии СОЖ, отличая истинную атрофию от ложной, выделяя подвиды абсолютной атрофии и оценивать варианты потери органоспецифических клеток эквивалентные атрофии.
Выводы:
1. Для полноценной и объективной оценки состояния паренхимы СОЖ необходимы подсчет и измерение не только главных, но и шеечных частей желез, а также структур ямочного аппарата.
2. Гипотетически существуют два основных механизма атрофии паренхимы ЯЖЕ, повторяющие в обратном порядке этапы элонгации эпителиальных трубочек (первый механизм) и их ветвления (второй механизм).
3. Обе сформулированные гипотезы являются рабочими, т. е. окончательно не доказанными, и требуется дальнейшее выявление факторов, подтверждающих или опровергающих данные гипотезы.
4. Классификационные построения при ХГ должны проводиться с учетом наличия обоих гипотетических механизмов атрофии.
5. Терминологическая чистота и точность определений требуют исключения неатрофических форм хронического гастрита из научно-практического обихода.
6. Относительная, гистологически диагностируемая, атрофия СОЖ требует осмысления в патофизиологическом и прогностическом аспектах.
7. Диагностика абсолютной атрофии должна базироваться не только на гистологических, но и на макроскопических (эндоскопических) изменения с учётом лабораторных данных о сохранности или утрате специализированных клеток СОЖ.
Литература
1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., «Триада -Х», 1998. - 496 с.
2. Аруин Л. И., Кононов А. В., Мозговой С. И. Атрофический гастрит: проблемы основания морфологического диагноза (Материалы к пересмотру международных классификаций - OLGA и ATROPHY CLUB) // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. Т. 1. - Самара, 2009. - С. 5 - 8.
3. Аруин Л. И., Кононов А. В., Мозговой С. И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения // Арх. пат. - 2009. - Вып. 4. - С. 11 - 18.
4. Баженов С.М., Дубенская Л. И., Никонорова Н. М. и др. Проблемы оценки и диагностики хронических воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка детей и подростков // Здоровье и здоровый образ жизни: сб. науч. тр. - Смоленск, 2008. - С. 113 - 118.
5. Баженов С.М. Хронический неатрофический гастрит - морфологическая иллюзия или реальность? // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. Т. 2. - Самара, 2009. - С. 29 - 32.
6. Кононов А. В., Мозговой С. И., Шиманская А. Г. и др. Российский пересмотр классификации хронического гастрита: воспроизводимость оценки патоморфологической картины // Арх. пат. - 2011. - Вып. - 1. - С. 52 - 56.
7. Кононов А. В., Мозговой С. И., Маркелова М. В., Шиманская А. Г. Морфогенез атрофии слизистой оболочки желудка как основа фенотипа хронического гастрита // Арх. пат. - 2011. - Вып. 3. - С. 26 - 31.
8. Кудачков Ю. А. Патология человека (словарь-справочник). - Ярославль: Диа-пресс, 1997. - 792 с.
9. Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия: Учебник. Т. 1. Общий курс. - 2 изд., перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 304 с.
10. Самусев Р. П. Анатомия и гистология человека. Энциклопедический словарь / Р. П. Самусев. - М.: РИПОЛ классик , 2008. - С. 28.
11. Carlos A. Rubio. My approach to reporting a gastric biopsy // J. Clin. Pathol. 2007. - Vol. 60. - P. 160 - 166.
12. Goldenring J. R., Nam K. T. Oxyntic atrophy, metaplasia, and gastric cancer // Prog. Mol. Biol. Transl. Sci. - 2010. - Vol. 96. - P. 117 - 131.
13. Rugge M., Meggio A., Pennelli G. et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system // Gut. 2007. - Vol. 56(5). - 631 - 636.
14. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. - 2008. - Vol. 40, N 8. - P. 650 - 658.
15. Staibano S., Rocco A., Mezza G. et al. Diagnosis of chronic atrophic gastritis by morphometric image analysis. A new method to overcome the confounding effect of the inflammatory infiltrate // J. Pathol. 2002. - Vol. 198 (1). - P. 47 - 54.