На сегодняшний день практически отсутствуют сведения об одновременном сочетании абсолютной и относительной атрофии и о том, какой вклад в разрежение желез каждая из них вносит. Появилось понятие «неопределенная атрофия» или сомнительная атрофия, когда предполагается, что разрежение желез происходит за счет диффузного лейкоцитарного инфильтрата и для окончательного принятия решения о наличии атрофии следует дождаться его исчезновения или уменьшения [3]. По нашему мнению, такая точка зрения является спорной. Косвенные данные показывают, что расширение межжелезистых промежутков при ХГ происходит за счет разрастания стромы, а лейкоцитарный инфильтрат занимает уже эти расширенные плацдармы. Более того, не известны морфогенетические механизмы клеток диффузного лейкоцитарного инфильтрата, позволяющие ему «раздвигать» элементы паренхимы. При остром воспалении или выраженном обострении серозно-гнойный экссудат за счет повышенного гидростатического давления способен заметно увеличивать расстояние между структурными элементами паренхимы. Продуктивная фаза при ХГ также может вносить свой вклад в разрежение желез и ямок, но не подвижный и короткоживущий лейкоцитарный инфильтрат.
В повседневной работе клинический морфолог дает заключение «атрофия», без уточнения, какая именно атрофия имеет место, что, по нашему мнению, существенно снижает ценность гистологического заключения и не удовлетворяет опытных клиницистов. Возможны и встречаются всего четыре макро-микроанатомические ситуации.
Первая и наиболее простая - врач эндоскопической диагностики и клинический морфолог видят признаки атрофии. Редкие, укороченные железы на фоне фиброза сочетаются с истонченной, бесскладочной слизистой оболочкой через которую просматриваются кровеносные сосуды, что свидетельствует в пользу истиной атрофии СОЖ.
Вторая, часто встречающаяся ситуация, когда нет ни макроскопических, ни микроскопических признаков атрофии, также проста в диагностическом отношении.
В третьем случае эндоскопически имеются признаки явной атрофии, но гистологически они не подтверждаются. Исходя из нашего опыта, клиницисту следует прислушаться к мнению врача-эндоскописта, ввиду того, что потеря складчатости существенно уменьшает площадь поверхности СОЖ и даже при обычном, с точки зрения гистолога, количестве ямок и желез на единицу площади утрата последних может быть весьма значительной.
Четвертая ситуация наиболее сложна в диагностическом плане. Морфолог выявил в одном или двух биоптатах признаки атрофии паренхимы, а эндоскопическая картина атрофии не соответствует. Вердикт морфолога, как известно, окончательный, и поэтому спешить с постановкой диагноза «атрофический гастрит» не следует. Выявленные изменения могут оказаться локальным или даже точечным очагом фиброза, например, на месте бывшей хронической эрозии. Другое дело, когда при этом произошла существенная утрата специализированных клеток, вырабатывающих соляную кислоту или ферменты. Если это подтверждено лабораторными методами - тогда диагноз атрофии обоснован. Следует уточнить её тип - «атрофия с гипоплазией специализированных клеток», в данном случае обкладочных или главных.
Коль скоро увеличение расстояния между главными частями желез используется в качестве основного критерия в диагностике атрофии, пусть и без уточнения её характера, то правомочно предположить, что данный критерий должен срабатывать и на других «этажах» паренхимы, а именно на шеечном и ямочном ярусах. Если расстояние между ямками и/или шеечными отделами желез увеличивается, то есть основания объективно говорить об их атрофии, правда без уточнения характера атрофических изменений (абсолютных или относительных).
С помощью морфометрического метода мы показали, что ширина стромы между ямками и между шейками при ХГ достоверно увеличивается [5]. В большинстве случаев это происходит без расширения стромы между железами, т. е. независимо от последних. Следовательно, имеются достаточные основания говорить о самостоятельном атрофическом процессе в этих структурных элементах. Если бы не одно «но»! Исходя из общепринятых представлений о том, что атрофические изменения повторяют этапы роста и развития, но со знаком «минус», подобное просто невозможно. Вначале должны укоротиться, сузиться и совсем исчезнуть тело и дно железы, а только потом очередь может дойти до шеек и ямок. Иначе, как будет регенерировать железа, и куда будет оттекать ее экзокринный секрет? Существующие логические построения внешне выглядят безукоризненно, однако при этом учитывается только один признак роста, а именно элонгация железистых трубочек и механизм атрофии состоит именно в укорочении, сужении и исчезновении, в конечном итоге, дна и тела железы. Более того, эти исторически сложившиеся представления являются лишь предположением, ибо доказанных фактов в их пользу научная литература не приводит. Представим данные устоявшиеся представления в форме научной гипотезы - «гипотезы о существовании механизма атрофии паренхимы СОЖ, базирующегося на укорочении главных частей желез, вплоть до их полного исчезновения и соответственно уменьшении их количества». Сформулированная нами гипотеза частично подтверждается следующими фактами: наличием общеизвестных феноменов укорочения железистых трубочек и исчезновения донных отделов и тел желез (уменьшение толщины СОЖ) при сохранных шеечных частях желез и ямках, в которые они впадают, а также наличием относительного разрежения желез нормальной длины или укороченных.
Хорошо известно, что даже простые, неветвящиеся собственные железы СОЖ впадают (или исходят) в количестве 2-4 в одну общую для них ямку. Следовательно, в процессе эмбрио-, фетогенеза происходило деление (ветвление) эпителиальной трубочки. Еще более ярко ветвление представлено в кардиальных и пилорических железах. Ветвление является вторым основополагающим механизмом роста желез. Следовательно, возможен и атрофический процесс, обратный (противоположный) процессу ветвления. Атрофия данного типа условно названа нами «поверхностной», т. е. начинающейся не из глубины СОЖ, а с ее поверхности. Дадим определение: «поверхностное» атрофическое ремоделирование это процесс атрофии, начинающийся с ямочных и/или шеечных компонентов паренхимы и состоящий в постепенном слиянии (объединении) двух ямок, ШЧЖ или ГЧЖ в одну путём редукции (постепенного исчезновения) стромы, разделяющей смежные элементы паренхимы. Это первично стромальная атрофия, приводящая к гипоплазии интимно связанных элементов паренхимы, в отличие от общеизвестной паренхиматозной атрофии, которая начинается сразу с уменьшения габаритов, а потом и числа структурных элементов паренхимы. Атрофию такого типа можно образно уподобить процессу «обрезки ветвей».
По нашим наблюдениям, существует пять основных типов ветвления ЯЖЕ:
1. Ямочно-ямочное ветвление - ямка в нижней трети делится на две-четыре и дает начало другим ямкам, судя по типу эпителиальной выстилки. Данный тип ветвления встречается редко.
2. Ямочно-шеечный тип является основной разновидностью ветвления, преобладающего во всех железах СОЖ. В большинстве случаев ямка дает начало 3-4 шейкам.
3. Шеечно-шеечное ветвление встречается крайне редко и только в железах пилорического типа при ХГ, а также в очагах компенсаторной гипертрофии.
4. Шеечно-железистое ветвление имеет место при определенном морфотипе СОЖ, когда ямочно-шеечное ветвление происходит более скромно и ямка делится на две шейки или не делится вообще.
5. Железисто-железистое ветвление - формирование из одного тела железы двух и более донных частей железы. Данный тип ветвления встречается нередко даже при адаптационной перестройке СОЖ.
Соответственно пяти выделяемым видам ветвления существует и пять типов атрофии, редукции части разветвленных структур паренхимы с объединением однотипных структур, т. е. структур одного яруса. Ярус мы определяем как часть слизистой оболочки желудка определенной толщины, расположенную на характерной для каждого яруса глубине от внутренней, люминальной поверхности органа и обладающую относительной структурно-функциональной автономностью [4]. Следовательно, имеются: ямочный ярус - зона залегания ямок и окружающей стромы; шеечный ярус - зона залегания шеечных частей желез и перифокальной стромы и железистый ярус - зона залегания главных частей желез и их стромального микроокружения. Выделение ярусов оправдано, как с позиций концепции паренхиматозно-стромальных взаимоотношений, так и с позиций физиологической структурно-функциональной гетероморфности указанных зон.
Основным морфологическим признаком атрофии типа «обрезки ветвей» является увеличение ширины стромы и возможное изменение соотношений между количеством ямок, шеек и желез на единицу длины биоптата. Данный феномен был нами выявлен и наиболее ярко проявился в антральном отделе на железах пилорического типа. Наиболее наглядно и убедительно удалось проследить признаки редукции отдельных «ветвей» на серийных гистологических срезах. Каков её предполагаемый механизм? Есть основания считать, что процесс атрофии паренхимы начинается со стромы, как ни парадоксально звучит подобное утверждение. Имеется в виду строма, разделяющая две или более эпителиальные трубочки на разных ярусах, т. е. строма внутри ямочно-железистой единицы. Понятие ЯЖЕ было введено нами для того, чтобы выделить соединительную ткань, расположенную внутри данного образования, в отдельную категорию, важную для понимания предлагаемого механизма атрофии. В процессе атрофии ямок путем обсуждаемого механизма, соединительная ткань валиков представляет собой ту межъямочную строму, которая уменьшается и, в итоге, вовсе исчезает, что равноценно слиянию двух смежных ямок в одну. Именно этот механизм редукции соединительной ткани, разделяющей эпителиальные образования, и является по сути обратным механизму ветвления эпителиальных трубочек. Исчезла строма между ямками - слились ямки, между ветвями шеек - слились шейки, между главными частями железы - объединились две и более железистые трубочки в одну. И все это возможно без нарушения целостности ЯЖЕ, без затруднения выведения экзокринного секрета, без нарушения регенерации и без видимого расширения стромы между отдельными ЯЖЕ.
Насколько обосновано выделение данного механизма абсолютной атрофии имеющимися у авторов данными? Вначале нами была сформулирована соответствующая гипотеза, не противоречащая, а именно базирующаяся на современных представлениях о ветвлении железистых структур в процессе их роста. Рост и развитие СОЖ в пренатальном и постнатальном онтогенезе можно схематично представить как несколько последовательных этапов:
1 - точечная пролиферация клеток покровного эпителиального пласта и врастание формирующегося акантотического тяжа;
2 - дальнейшая элонгация эпителиального тяжа, рост базальной мембраны и появление просвета, т. е. собственно железистой трубочки;
3 - деление (ветвление) эпителиальной трубочки на разных уровнях, в зависимости от типа желез;
4 - дифференцировка эпителия соответственно структурным составляющим ямочно-железистой единицы;
5 - транслокация клеток после деления в соответствующие зоны ЯЖЕ и их вторичная дифференцировка. Последний механизм является основой регенерации паренхимы на все этапах онтогенеза. Соответственно механизмам роста, развития и регенерации, возможны механизмы противоположного характера, приводящие к атрофии. При нарушении или отставании роста и развития СОЖ речь может идти о
структурно-функциональной незрелости, а не об атрофии.
Наличие механизма упрощения ветвления ЯЖЕ - основа настоящего предположения. Выдвинута «гипотеза о существовании механизма атрофии паренхимы СОЖ, базирующегося на атрофии стромы, разделяющей отдельные железистые образования ЯЖЕ с последующим слиянием однотипных частей эпителиальных трубочек». При этом объединяться в одну могут две и более железистых трубочки, тем самым происходит уменьшение абсолютного количества ямок, шеек или желез. Диаметры объединенных трубочек вначале, по-видимому, несколько больше, по сравнению с диаметром исходных структурных единиц, но впоследствии могут от них не отличаться.
Приведем ряд аргументов в пользу сформулированной гипотезы. По нашим наблюдениям, при ХГ:
1. Относительное количество ямок и ШЧЖ достоверно уменьшается;
2. Строма между ЯЖЕ гораздо шире по сравнению со стромой внутри ЯЖЕ;
3. Основная масса сосудов микроциркуляторного русла, собственно стромальных клеток и клеток лейкоцитарного инфильтрата содержится именно в строме между ЯЖЕ;
4. Строма внутри ЯЖЕ на гистологических препаратах нередко просто не видна и граница компартментов представлена только двумя базальными мембранами и ответственно двумя эпителиальными пластами, на них расположенными. В тех зонах ЯЖЕ, где строма видна, она, как правило, состоит из тонких пучков коллагеновых и эластических волокон с включением единичных клеток эндотелия, фибробластов, фиброцитов и лейкоцитов.
5. Основная масса коллагеновой ткани и клеток содержится в строме между ЯЖЕ.
6. Разделительный валик между структурами ЯЖЕ может быть не только тонким, но очень коротким (низким). Причем всегда имеются железистые трубочки, разделенные стромой полностью, на половину, на одну треть и менее.
7. Средние значения диаметров ямок и ШЧЖ при ХГ достоверно больше, нежели в неизмененной СОЖ.
В неизмененной слизистой оболочке антрального отдела желудка детей количество ямок на 1 мм биоптата составляет в среднем около 14 (варьирует от 12 до 16, в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей), шеечных отделов желез - 24 (варьирует от 20 до 26), главных частей желез - 28 (колеблется в пределах 22 - 32). В среднем соотношение Я : Ш : Ж = 1 : 1,7 : 2 и Ш : Ж = 1 : 1,2. При экзогенном, так называемом «поверхностном» ХГ в первую очередь увеличивается расстояние между смежными ямками и/или шейками. Соответственно количество ямок и шеек не единицу длины уменьшается (в среднем около 10 ямок и 18 шеек, соотношение Я : Ш : Ж = 1 : 1,8 : 2,8 и Ш : Ж = 1 : 2 - возрастают ямочно-железистое и, особенно, шеечно-железистое соотношение), количество главных частей желез в большинстве случаев не изменяется. Другими словами, по существующим критериям признаков атрофии нет. Мы полагаем, что в связи с этим происходит выявление атрофии уже более поздних стадий, т. е. более запущенных в структурно-функциональном и клиническом отношениях. Точно неизвестно, какой механизм разрежения преобладает: увеличение ли объема стромы (относительная атрофия) или исчезновение ямок и шеек (абсолютная атрофия). Для эндогенного (глубокого) гастрита характерно разрежение в первую очередь главных частей желез, что на сегодня является основным признаком атрофии при любой форме ХГ.
По нашему мнению, диагностика ХГ должна опираться именно на наличие признаков атрофии эпителиальных структур, либо относительной, вследствие фиброза стромы, либо абсолютной, в результате уменьшения количества, размеров и степени дифференцировки тех или иных отделов паренхимы. Присутствие одного диффузного лимфоплазмоцитарного инфильтрата недостаточно для постановки диагноза ХГ, так как он присутствует и в продуктивную фазу острого воспаления и может отсутствовать в период стойкой морфологической ремиссии ХГ. Именно наличие стойких признаков абсолютной или относительной атрофии является достаточным основанием для вынесения вердикта «ХГ», что возможно только при динамическом морфологическом наблюдении за пациентом. По однократной биопсии постановка диагноза ХГ, как правило, не возможна. В детском возрасте необходимо проводить дифференциальную диагностику между недоразвитием (морфофункциональной незрелостью) СОЖ и её атрофией.