Статья: Нейроортопедический подход в лечении дегенеративных стенозов при короткосегментных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах на нижнепоясничном отделе позвоночника

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного статистического комплекса Statistica 12.0 (StatSoft, США) на платформе Windows 10 (Microsoft, CША). Для определения нормальности распределения данных использовали критерий Шапиро-Уилка. Для выявления статистических различий использовали H-критерий Краскела-Уоллеса, U-критерий Манна-Уитни, t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера. Результаты считались значимыми при p<0,05. При наличии трех попарных сравнений данных, согласно поправке Бонферрони, результаты считались значимыми при p<0,017.

Результаты исследования и их обсуждение

В зависимости от подхода к лечению дегенеративного стеноза и методу расчёта величины коррекции сегментарного лордоза были сформированы 3 равные группы по 30 человек: первая группа - 17 мужчин и 13 женщин со средним возрастом 47,1 года (от 20 до 79), вторая группа - 17 мужчин и 13 женщин со средним возрастом 45,6 года (от 28 до 68), третья - 16 мужчин и 14 женщин со средним возрастом 50,3 года (от 22 до 72). Среди пациентов у 68 было одноуровневое стенотическое поражение (у 38 пациентов на уровне L5-S1, у 25 - L4-L5, у 5 - L3-L4), двухуровневое поражение встречалось у 21 пациента (у 5 пациентов с поражением уровней L3-L4, L4-L5, у 16 - с поражением L4-L5, L5-S1), и только у 1 пациента выявлено трехуровневое дегенеративное поражение со стенозом канала.

Характеристики групп по возрасту, полу, уровням поражения и их количеству, исходным показателям болевого синдрома по ВАШ и качеству жизни по шкалам ODI и RDQ представлены в табл. 1 и 2. Анализ приведённых данных показывает отсутствие статистически значимых различий (при p>0,05) в группах пациентов по приведённым критериям и подтверждает однородность групп исследования.

В результате анализа клинических данных после операции выявлено, что существуют статистически достоверные различия (при p<0,05) в уровне болевого синдрома по шкале ВАШ между исследуемыми группами.

Таблица 1 Характеристика групп исследования по возрасту, полу, структуре и количеству уровней поражения

Таблица 2 Характеристика групп исследования по основным клиническим и позвоночно-тазовым показателям

Примечание: здесь и далее в таблицах данные представлены в виде: Ме (интерквартильный размах).

Нами выявлено, что через 3 месяца после оперативного лечения уровень качества жизни по шкалам ODI и RDQ достоверно (при p<0,05) отличался между исследуемыми группами (табл. 3). Медиана уровня качества жизни по шкале ODI достоверно (при p<0,017) ниже во 2-й и 3-й группах исследования по сравнению с контрольной, начиная с 1,5 месяцев после оперативного лечения. Медиана уровня качества жизни по шкале RDQ достоверно ниже во 2-й и 3-й группах по сравнению с контрольной, начиная с 6 месяцев после оперативного лечения (рис. 1-3).

Таблица 3. Данные значений критерия Краскела-Уоллеса при оценке различий клинических показателей между группами исследования

Различия считались достоверными при p<0,05.

Рис. 1. Динамика медианы уровня боли по ВАШ

Уровень болевого синдрома по шкале ВАШ и уровень качества жизни по шкалам ODI и RDQ достоверно (при уровне значимости p<0,017) не отличаются между 2-й и 3-й группами исследования на всём периоде наблюдения.

Результаты изменения поясничного лордоза и других позвоночно-тазовых параметров и параметров глобального баланса свидетельствуют о статистически значимых изменениях поясничного лордоза после операции в обеих группах исследования (табл. 4, 5). Медиана коррекции поясничного лордоза в 1-й группе исследования составила 5,2° (3,2; 7,6), а во 2-й группе - 9° (2,2; 15,6).

Рис. 2. Динамика медианы качества жизни по ODI

Рис. 3. Динамика медианы качества жини по RDQ

Таблица 4 Результаты изменения позвоночно-тазовых параметров во 2-й группе

Таблица 5 Результаты изменения параметров глобального сагиттального баланса в 3-й группе

По результатам нашего исследования, применение в лечении дегенеративных стенозов нижнепоясничного отдела комплексного нейроортопедического подхода позволяет выполнить коррекцию сегментарного лордоза на уровне поражения и получить хорошие клинические послеоперационные результаты независимо от методологии предоперационного планирования и величины сегментарной коррекции. Принимая во внимание теоретический лордоз для каждого отдельного пациента и его PI, а также объём распределения лордоза вдоль поясничного отдела позвоночника, можно рассчитать величину коррекции в соответствии с протяженностью металлофиксации и величиной сегментарного дефицита лордоза на поражённом уровне, что находит подтверждение в работах других исследователей [8-10]. Наше исследование базировалось на использовании технологии TLIF для выполнения спондилодеза, что, согласно данным других исследователей, не имеет клинической разницы для пациента и больше зависит от предпочтений оперирующего хирурга [11]. Эти данные свидетельствуют о независимости возможности проведения сегментарной коррекции поясничного лордоза от технологии выполнения спондилодеза (рис. 4, 5).

Результаты нашего исследования позволяют говорить о состоятельности применения нейроортопедического подхода при короткосегментных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах с использованием различных доступных технологий и технических средств для оценки и планирования сегментарной коррекции поясничного лордоза.

Рис. 4. Вариант лечения пациента 51 года с дегенеративным стенозом на уровне L4-L5 с использованием полноростовых сагиттальных рентгенограмм и формулы FBI: а - аксиальная проекция на МРТ до операции; б - сагиттальная проекция на МРТ до операции; в-г - полноростовые рентгенограммы до и после оперативного лечения с указанием сегментарного и поясничного лордоза

Рис. 5. Пример лечения пациента Т. 61 года с дегенеративным стенозом на уровне L4-L5 с использованием обзорной сагиттальной рентгенографии поясничного, крестцового отделов позвоночника и таза: а - аксиальная проекция на МРТ до операции; б - сагиттальная проекция на МРТ до операции; в-г - обзорные сагиттальные рентгенограммы до и после оперативного лечения с указанием изменения сегментарного и поясничного лордоза

Berjano с соавт. считают, что предоперационное планирование с учётом методик оценки позвоночно-тазовых взаимоотношений и параметров сагиттального баланса сегодня обязательны для применения при любом декомпрессивно-стабилизирующем вмешательстве [12], поскольку существует выраженная связь между сбалансированным сагиттальным профилем позвоночника и клиническими данными показателей качества жизни пациентов. В дополнение к этой идее В.С. Климов с соавт. говорит о необходимости персонифицированного подхода к оперативному лечению дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в зависимости от параметров баланса позвоночника [13]. Тем не менее Василенко с соавт. считают, что изменения сагиттального баланса у пациентов пожилого и старческого возраста требуют отдельного подхода в связи с большим объёмом сопутствующей патологии и более низкими компенсаторными возможностями [14]. По данным Е.С. Байкова с соавт., выполнение многоэтапных корригирующих вмешательств значительно улучшает показатели позвоночно-тазового и глобального сагиттального баланса [15].

лордоз позвоночник декомпрессивный коррекция

Заключение

Сравнительный анализ применения нейроортопедического подхода и различных методов расчёта коррекции поясничного лордоза у пациентов с дегенеративными стенозами поясничного отдела на уровне L3-S1 при короткосегментных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах позволил сделать следующие выводы. Применение нейроортопедического подхода при короткосегментных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах уже через 6 месяцев после оперативного лечения достоверно (при уровне значимости p<0,017) улучшает послеоперационные показатели уровня болевого синдрома по ВАШ и уровень качества жизни по шкалам ODI и RDQ во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной, в которой не производилась оценка и целенаправленное изменение параметров сагиттального баланса. Объём поясничного лордоза достоверно (при p<0,05) изменяется после оперативного лечения вне зависимости от использованного метода расчёта необходимой коррекции. Метод расчёта коррекции сегментарного поясничного лордоза на нижнепоясничных уровнях позвоночника достоверно (при уровне значимости p<0,017) не влияет на клинический функциональный исход оперативного лечения пациентов с дегенеративными стенозами этой области.

Список литературы

1. During J., Goudfrooij H., Keessen W., Beeker T.W., Crowe A. Toward standards for posture. Postural characteristics of the lower back system in normal and pathologic conditions. Spine. 1985. vol. 10. № 1. P. 83-87.

2. Legaye J., Duval-Beaupere G., Hecquet J., Marty C. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves. European Spine Journal. 1998. vol. 7. № 2. P. 99-103.

3. Duval-Beaupere G., Marty C., Barthel F., Boiseaubert B., Boulay C.h, Commard M. C., Coudert V., Cosson P., Descamps H., Hecquet J., Khoury N., Legaye J., Marpeau M., Montigny J. P., Mouilleseaux B., Robin G., Schmitt C., Tardieu C., Tassin J. L., Touzeau C. Sagittal profile of the spine prominent part of the pelvis. Studies in health technology and informatics. 2002. vol. 88. P. 47-64.

4. Schwab F., Lafage V., Patel A., Farcy J.P. Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient. Spine. 2009. vol. 34. № 17. P. 1828-1833.

5. Le Huec J.C., Hasegawa K. Normative values for the spine shape parameters using 3D standing analysis from a database of 268 asymptomatic Caucasian and Japanese subjects. European Spine Journal. 2016. vol. 25. № 11. P. 3630-3637.

6. Le Huec J.C., Cogniet A., Demezon H., Rigal J., Saddiki R., Aunoble S. Insufficient restoration of lumbar lordosis and FBI index following pedicle subtraction osteotomy is an indicator of likely mechanical complication. European Spine Jurnal. 2015. vol. 24. № Suppl 1. P. S112-120.

7. Cirillo Totera J.I., Fleiderman Valenzuela J.G., Garrido Arancibia J.A., Pantoja Contreras S.T., Beaulieu Lalanne L., Alvarez-Lemos F.L. Sagittal balance: from theory to clinical practice. EFORT Open Reviews. 2021. vol. 6. № 12. P. 1193-1202.

8. Barrey C., Darnis A. Current strategies for the restoration of adequate lordosis during lumbar fusion. World Journal of Orthopedics. 2015. vol. 6. № 1. P. 117-126.

9. Galla F., Wahnert D., Liljenqvist U. Georg Schmorl Prize of the German Spine Society (DWG) 2017: correction of spino-pelvic alignment with relordosing mono- and bisegmental TLIF spondylodesis. European Spine Journal. 2018. vol. 27. № 4. P. 789-796.