Нейроортопедический подход в лечении дегенеративных стенозов при короткосегментных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах на нижнепоясничном отделе позвоночника
Сериков В.В., Мануковский В.А., Виссарионов С.В, Тамаев Т.И., Афанасьева И.С.
В рамках улучшения качества лечения пациентов с дегенеративными стенозами поясничного отдела позвоночника нами предложен нейроортопедический подход при короткосегментных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах на нижнепоясничном отделе позвоночника. Цель работы: изучить клиническую эффективность применения различных методов расчёта коррекции сегментарного поясничного лордоза при короткосегментных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах на нижнепоясничном отделе позвоночника. В исследование включено 90 пациентов в возрасте от 20 до 79 лет (50 мужчин и 40 женщин) с одно- или многоуровневым дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника на уровнях от L3 до S1.
Сформированы 1 контрольная и 2 исследуемые группы по 30 человек в зависимости от использованного подхода к лечению. Всем пациентам выполнена декомпрессия и стабилизация по технологии TLIF. В исследуемых группах лечение дополнялось коррекцией сегментарного лордоза. У 2-й группы расчёт коррекции лордоза производили на основании сагиттальной рентгенографии поясничного отдела позвоночника и таза в положении стоя с использованием формулы идеального лордоза: LL=0,54*PI+27.6, у 3-й группы на основании полноростовых сагиттальных рентгенограмм с использованием индекса FBI. Всем пациентам до и после операции проводилась оценка болевого синдрома по ВАШ и качества жизни по ODI и RDQ. Срок катамнеза 12 месяцев. Качество жизни по ODI выше в исследуемых группах по сравнению с контрольной, начиная с 1,5 месяцев после операции. Качество жизни по RDQ выше в исследуемых группах, начиная с 6 месяцев после операции. Болевой синдром по ВАШ и качество жизни по ODI и RDQ не отличаются между исследуемыми группами на всём периоде наблюдения. Применение нейроортопедического подхода улучшает послеоперационные показатели уровня болевого синдрома и качества жизни во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной.
Ключевые слова: позвоночник, спинальный стеноз, нейрохирургия, спондилодез, сагиттальный баланс, FBI.
Neuroorthopedic approach in the degenerative stenoses treatment with short-segment decompression and fusion on the lower lumbar spine
Serikov V.V., Manukovsky V.A., Vissarionov S.V., Tamaev T.I., Afanaseva I.S.
To improve treatment quality of patients with degenerative lumbar spine stenosis, we proposed a neuroorthopedic approach to short-segment decompression and fusion on the lower lumbar spine. To study the clinical effectiveness of various methods usage for calculating the correction amount of segmental lumbar lordosis in short-segment decompression and fusion interventions on the lower lumbar spine. The study included 90 patients aged 20 to 79 years (50 men and 40 women) with single- or multilevel degenerative stenosis of the lumbar spine at the levels from L3 to S1. One control and two study groups of 30 patients were formed depending on the treatment approach used. All patients underwent decompression and stabilization using the TLIF technology. In the study groups, treatment was supplemented with correction of segmental lordosis. In group 2, the lordosis correction was calculated based on sagittal radiographs of the lumbar spine and pelvis in the standing position using the ideal lordosis formula: LL=0.54xPI+27.6; in group 3, based on full height sagittal radiographs using the FBI index.
All patients were assessed before and after surgery for pain syndrome according to the VAS and quality of life according to the ODI and RDQ. Follow-up period was 12 months. ODI quality of life is higher in the study groups compared to the control groups starting 1.5 months after surgery. RDQ quality of life is higher in the study groups starting 6 months after surgery. Pain syndrome according to VAS and quality of life according to ODI and RDQ did not differ between the studied groups during the whole follow-up period. Application of the neuroorthopedic approach improves postoperative pain scores and quality of life in all study groups compared to controls.
Keywords: spine, stenosis, neurosurgery, spondylodesis, sagittal balance, FBI.
Форма и функция позвоночного столба волновали учёных с самых древних времён. Многие концепции искривления позвоночника были описаны ещё в Древней Греции Гиппократом и до сих пор встречаются в большом количестве анатомических и клинических публикаций. Лордоз и кифоз имеют греческую этимологию, и, вероятно, Гален впервые использовал термин ithioscoliosis для описания естественных изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости.
С развитием технического прогресса и фундаментальной науки происходило и развитие медицинского знания. В самом конце XIX века Вильгельм Конрад Рентген в 1895 году сделал первую рентгенограмму руки своей жены Анны и положил начало новому этапу в медицинской науке. С этого момента искривления позвоночного столба могли быть оценены не только эмпирически, но и измерены геометрически. В 1982 году Pierre Stagnara первым опубликовал анализ полноростовых боковых рентгенограмм у 100 молодых взрослых добровольцев, используя стандартизированное положение стоя. Это было одно из первых исследований, в которых использовалась оцифровка каждого рентгеновского снимка. В 1985 году During и соавт. [1] предположили, что «аберрации осанки» могут вызывать боль в пояснице в результате концентрации внутреннего напряжения. Взаимосвязь между формой, положением таза в пространстве и поясничным лордозом была впервые описана в 1992 г. Duval-Beaupere с соавт. и широко освещалась в литературе [2; 3]. Эта работа стала основой концепции сагиттального баланса позвоночника, которая нашла своё отражение в различных научных работах.
В результате дальнейших исследований в рамках данной концепции Legaye с соавт. [2] и Schwab с соавт. [4] предложили первые прогностические формулы расчёта поясничного лордоза в зависимости от параметров таза. Несмотря на малый объём выборки, на основании которой были выведены данные формулы, это послужило мощным толчком к исследованию позвоночно-тазовых взаимоотношений и их параметров. Плодом технического прогресса в части диагностической точности, автоматизации и снижения лучевой нагрузки при исследовании явились новые полноростовые варианты обследования позвоночного столба в нагруженном физиологическом состоянии. Формула Le Huec с соавт. [5], предложенная для расчёта поясничного лордоза, была сформирована на основании массива данных полноростовых 3D-снимков 268 здоровых взрослых людей из разных этнических групп. Систематическая оценка глобальных параметров сагиттального баланса в 2011 году нашла отражение в «индексе полного баланса» (Full Balance Index - FBI), который был предложен Le Huec с соавт. с целью планирования необходимого объёма коррекции сегментарного лордоза при стабилизирующих вмешательствах на позвоночнике [6].
Вышеописанная концепция сагиттального баланса является основой предлагаемого нами нейроортопедического подхода к лечению дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, в рамках которого мы предлагаем учитывать параметры сагиттального баланса даже при короткосегментных оперативных вмешательствах. Публикации этих и других авторов в отношении применения формул расчёта необходимого поясничного лордоза или объёма требуемой коррекции показали свою клиническую эффективность при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств без сравнительного анализа эффективности их между собой [7].
Целью исследования в рамках сформированного нейроортопедического подхода было изучить клиническую эффективность применения различных методов расчёта и коррекции сегментарного поясничного лордоза при короткосегментных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах на нижнепоясничном отделе позвоночника.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты декомпрессивно-стабилизирующего хирургического лечения 90 пациентов из заднего доступа по технологии TLIF с дегенеративными стенозами поясничного отдела позвоночника на уровнях от L3 до S1. В исследовании приняло участие 50 мужчин и 40 женщин. Средний возраст пациентов - 47,7 года (от 20 до 79 лет). Все пациенты проходили лечение в нейрохирургическом отделении № 2 ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» в период с 2015 по 2019 год по поводу одно- или многоуровневых дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника от уровня L3 до S1 позвонка. Всем пациентам выполнена декомпрессия позвоночного канала и невральных структур из заднего срединного доступа с последующей стабилизацией системами транспедикулярной фиксации по методике трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза (TLIF).
Хирургическое лечение проводили по поводу моно- и полирадикулярного болевого синдрома, синдрома перемежающейся нейрогенной хромоты на одном или нескольких уровнях. Нарушения параметров величины поясничного лордоза и сагиттального баланса сочетались с болевым синдром, наличием различных неврологических расстройств и снижением качества жизнедеятельности пациентов. Хирургическое лечение пациентов выполнено тремя хирургами нейрохирургического отделения № 2 ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе» высшей категории, хирургический стаж работы которых в вертебрологии составлял от 9 до 22 лет, с количеством операций на позвоночнике от 1200 до 7000. Пациентам проводили стандартное предоперационное обследование, включавшее клинико-неврологический осмотр, лабораторные исследования, рентгенограммы поясничного и крестцового отделов с функциональными пробами, МРТ поясничного и крестцового отделов позвоночника.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст от 18 до 80 лет; наличие стойкого или рецидивирующего радикулярного болевого синдрома, синдрома перемежающейся нейрогенной хромоты, не купирующихся консервативными методами лечения в течение 1 месяца; дегенеративный стеноз или многоуровневые стенозы нижнепоясничного отдела позвоночника С и D степени по классификации C. Schizas и N. Theumann (2009) от уровня L3 до S1 по данным МРТ; отсутствие ранее перенесенных операций на позвоночнике. Критерии исключения: возраст до 18 и старше 80 лет; дисковаскулярный конфликт; любая сопутствующая соматическая или другая патология в стадии декомпенсации; наличие ранее перенесённых оперативных вмешательств на позвоночнике; наличие посттравматической или другого генеза деформации в шейном и грудном отделах позвоночника; вторичное поражение позвоночника; другая патология позвоночного столба и крупных суставов конечностей, включая посттравматические изменения, опухолевые и воспалительные патологические процессы позвоночного столба и др.; отказ пациента от оперативного лечения и участия в исследовании.
Все пациенты, согласно целям исследования, были разделены на 3 группы. В первую, контрольную, группу исследования включены пациенты, которым при проведении декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства не производили оценку и коррекцию позвоночно-тазовых параметров и параметров сагиттального баланса. У пациентов второй группы производили коррекцию поясничного лордоза на основании величины дефицита лордоза: dGLL=GLL-GLLth, где GLL - это величина поясничного лордоза пациента, измеренная с помощью программно-аппаратного комплекса на боковых рентгенограммах пациента от уровня верхней замыкательной пластинки S1 позвонка до уровня верхней замыкательной пластинки L1 позвонка, выполненных стоя, а GLLth - это величина идеального лордоза, рассчитанная по формуле, предложенной Jean Charles Le Huec и Kazuhiro Hasegawa в 2016 г.: GLLth = 0.54*PI + 27.6. У пациентов третьей группы объём коррекции поясничного лордоза рассчитывали по величине индекса полного баланса (FBI - Full Balance Index), предложенного J.C. Le Huec и соавт. в 2011 г. FBI=C7TA+FOA+PTCA.
С учетом разности подходов к лечению пациентов различных групп, пациентам первой группы выполняли обзорную сагиттальную рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника с функциональными пробами. Пациентам второй группы обследование дополняли обзорной сагиттальной рентгенографией поясничного отдела позвоночника и таза с захватом головок бедренных костей в положении стоя, а пациентам третьей группы исследования, помимо функциональных снимков поясничного и крестцового отделов позвоночника, осуществляли полноростовую панорамную рентгенографию в сагиттальной плоскости. Рентгенологические исследования для определения позвоночно-тазовых параметров и параметров сагиттального баланса проводили в исследуемых группах до и после оперативного лечения.
В ходе оперативного вмешательства всем пациентам осуществляли одноэтапную хирургическую декомпрессию невральных структур из заднего доступа путем выполнения фасетэктомии с удалением грыжи диска, дискэктомией, декомпрессией дурального мешка и корешков, протезированием позвоночно-двигательного сегмента ригидными межтеловыми имплантами по технологии TLIF с задней транспедикулярной стабилизацией данного сегмента. Во второй и третьей исследуемых группах оперативное лечение дополнялось коррекцией сегментарного лордоза поясничного отдела позвоночника путём применения различных техник остеотомии, в зависимости от величины необходимой сегментарной коррекции поясничного лордоза.
После хирургического лечения все пациенты получали расширенную периоперационную антибактериальную профилактику, противоотёчную, симптоматическую терапию. Вертикализацию больных осуществляли на 2-3-е сутки после операции с рекомендациями ношения корсета средней степени жесткости. После хирургического лечения пациентам выполняли МСКТ поясничного и крестцового отделов позвоночника, обзорную рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника в боковой проекции с захватом головок бедренных костей, панорамную полноростовую рентгенографию в боковой проекции, в соответствии с группой исследования.
Срок наблюдения за пациентами составил 12 месяцев. В рамках исследования проводили сравнение клинических результатов хирургического лечения между группами исследования. После выполненного оперативного лечения всем пациентам произвели оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в первые 10 дней после операции. На 10-й день и далее через 1.5, 3, 6, 9, 12 месяцев проводили комплексную оценку данных болевого синдрома и данных качества жизни пациентов по шкалам ODI (Oswestry Disability Index) и RDQ (Roland Morris Questionnaire). В исследуемых группах перед операцией и после оперативного лечения производили оценку тазовых показателей и величины поясничного лордоза: тазовый индекс PI (Pelvic Incidence), угол наклона таза PT (Pelvic Tilt), угол наклона крестца SS (Sacral Slope), величина поясничного лордоза GLL (Global Lumbar Lordosis), углы лордоза в сегментах L4-S1, L5-S1 и L4-L5. Пациентам 3-й группы также производили оценку параметров глобального сагиттального баланса позвоночника и коррекцию сегментарного поясничного лордоза по интегральному индексу FBI (Full Balance Index).
В ходе анализа позвоночно-тазовых параметров с помощью программного обеспечения Surgimap v2.3.0.1 (Nemaris, США) у пациентов рассчитывали величину объёма коррекции поясничного лордоза до оперативного лечения. После проведённого оперативного лечения производили анализ величин произведённой коррекции и расчётного отклонения поясничного лордоза с целью оценки объёма и точности произведённой интраоперационной коррекции.