Ортопедическое лечение заболеваний пародонта бюгельными протезами при частичном отсутствии зубов. Показания. Характеристика конструктивных элементов бюгельных протезов. «Работа» кламмера и «искусственного седла» при приложении жевательной нагрузки. Реакция пародонта опорных зубов и «реакция ложа седла». Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельных протезов с кламмерной фиксацией.
Бюмгельный протез -- условно-съёмный протез, который восстанавливает жевательную функцию, при этом давление распределяется между оставшимися зубами и слизистой оболочкой с подлежащей костной тканью беззубых участков альвеолярного отростка. (То есть, бюгельными называют такие протезы, в которых соединение отдельных частей производится бюгелем -- дугой (в переводе с немецкого Biigel -- дуга).
Показания:
1. Двухсторонние дефекты зубных рядов (1 класс по Кеннеди)
2. Односторонние дефекты зубных рядов (2 класс по Кеннеди)
3. Протяженные включенные дефекты зубных рядов (в передне-боковых отделах)
4. Дефекты зубных рядов при пародонтите средней и тяжелой степени
5. Непосредственное или срочное протезирование
Противопоказания к лечению бюгельными протезами:
1. Высокое прикрепление уздечки языка на нижней челюсти, она должна находиться на I см ниже шеек зубов, чтобы было достаточно места для расположения дуги. В противном случае она будет травмировать уздечку и пациент не сможет пользоваться протезом.
2. Низкие клинические коронки, если их нельзя увеличить искусственными, не могут служить опорой.
3. Значительно наклоненные в разные стороны опорные зубы являются относительным противопоказанием, так как можно искусственно придать им параллельность или провести изучение диагностических моделей в параллелометре, выбрав путь введения и выведения протеза.
4. Наличие глубокого прикуса, особенно глубокою травмирующего без предварительной перестройки миостатического рефлекса. В противном случае в результате смещения антагонистов нет места для размещения седловидной части.
5. Резко выраженный торус на верхней челюсти является относительным противопоказанием, так как его можно обойти и расположить дугу впереди.
6. Большая атрофия альвеолярною отростка и плоское небо.
Характеристика конструктивных элементов бюгельных протезов.
Основными элементами дугового протеза являются: дуга, опорные приспособления (кламмера, замковые крепления, телескопические коронки, балочные системы и др.), седловидная часть с искусственными зубами. Дуга соединяет в единое целое отдельные части протеза.
1) Металлические элементы бюгельного протеза составляют его каркас. Дуга (бюгель) съемного протеза является важнейшим элементом и главной отличительной особенностью в сравнении с пластиночными протезами. Дуга выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. Размеры и положение бюгеля зависят от челюсти, на которой он расположен, вида и локализации дефектов зубного ряда, формы и глубины небного свода, формы орального ската альвеолярной части, степени выраженности пунктов анатомической ретенции.
Дуга должна отстоять от слизистой оболочки челюсти на 0,7--1 мм во избежание образования пролежней, что зависит от податливости тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов. Она не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вызывать неприятные ощущения. Дугу желательно делать симметричной, при этом она должна повторять конфигурацию твердого неба или альвеолярной части (отростка).
На верхней челюсти дуга имеет ширину 5--10 мм, толщину 1,5--2 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Наиболее рационально располагать ее на границе между средней и задней третями неба на 10--12 мм впереди «линии А» (граница между ТВ и мяг небом).
На нижней челюсти дуга располагается на расстоянии 1-1.2 мм ниже шеек зубов и не доходит до дна полости рта на 2-3 мм. На нижней челюсти она отстоит от слизистой оболочки на 1-1.2. При погружении дуга не должна соприкасаться с подлежащими тканями и травмировать уздечку. Ширина нижнечелюстной дуги не должна быть менее 3мм, толщина - 1.5мм (Соснин Г.П.). По данным Копейкина В.Н. дуга протеза на нижней челюсти должна отстоять от слизистой оболочки неравномерно: у верхнего края на 0.5-0.6 мм, у нижнего не менее чем на 1 мм.
2) Кламмера
1) по функции: удерживающие, опорные и опорно-удерживающие. Удерживающие кламмеры предназначены исключительно для фиксации протезов при вертикальных смещениях. Они дополнительно нагружают опорные зубы силами, возникающими при жевательных (размалывающих) движениях, действующими под углом, и не способствуют снятию вертикальной нагрузки со слизистой оболочки протезного ложа. Опорные кламмеры предназначены для передачи вертикальных нагрузок на пародонт опорных зубов и снимают нагрузку со слизистой оболочки протезного ложа. Опорно-удерживающие кламмеры фиксируют протезы на челюстях и позволяют распределять вертикальный и горизонтальный компоненты жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа;
2) по расположению: назубные или дентальные, надесневые (альвеолярные, пелоты), зубодесневые или дентоальвеолярные (кламмеры по Кемени);
3) по типу соединения с базисом-каркасом протеза: жесткое (стабильное), полуподвижное (полулабильное, пружинящее, рессорное), подвижное (лабильное, шарнирное);
4) по методу изготовления: гнутые, литые, комбинированные;
5) по конструкции: одноплечие, двуплечие, продленные, многозвеньевые, перекидные, кольцевые и т.д.;
6) по материалу: стальные, из КХС, золото-платинового сплава 750-й пробы, пластмассовые;
7) по профилю сечения: круглые, полукруглые, ленточные. Последние применяются редко, т.к. они плохо пружинят, стирают эмаль зуба и способствуют образованию кариеса (кроме случаев, когда зубы покрыты металлическими коронками).
Применение того или иного вида кламмеров зависит от конкретной клинической ситуации в полости рта и самой конструкции зубного протеза.
Основные требования к кламмеру:
1) должен иметь хорошие пружинящие свойства;
2) не оказывать вредного воздействия на твердые ткани и пародонт опорных зубов;
3) не нарушать эстетику;
4) хорошо удерживать протез на челюсти в процессе жевания или речи;
5) не изменять своих свойств в полости рта;
6) не мешать окклюзионным соотношениям;
7) обладать способностью к активации.
Элементы удерживающего кламмера
В конструкции любого удерживающего кламмера выделяют три основных элемента: плечо, тело и отросток. Для достижения необходимой фиксации частичного съемного протеза на челюсти надо правильно располагать плечо кламмера, ориентируясь на положение экваторной или межевой линии.
Экватор - это периметр зуба, образованный наибольшей его выпуклостью, и не меняющий своего положения независимо от наклона зуба. Экватор имеет вид изогнутой линии, поднимающейся на апроксимальных поверхностях и опускающейся на вестибулярной и оральной.
Экватор делит коронку зуба на две части. Одна часть, расположенная между экватором и десневым краем, называется удерживающей (ретенционной) или придесневой. В этой зоне располагается плечо кламмера. Другая часть находится между экватором и окклюзионной поверхностью и называется опорной или окклюзионной частью. Элементы кламмера, располагающиеся в этой зоне, выполняют опорную функцию. Те виды кламмеров, элементы которых находятся в обеих частях коронки зуба, называются опорно-удерживающими.
Межевая линия - это линия, разделяющая поверхность зуба на опорную и удерживающую. Она не может называться экватором, т.к. не совпадает с ним и, в отличие от него, изменяет свое положение в связи с наклоном зуба: на стороне наклона она приближается к жевательной поверхности, а на противоположной, наоборот, удаляется от нее. Межевая линия служит для расположения частей плеча опорно-удерживающего кламмера. При отсутствии наклона зуба его экватор совпадает с межевой линией.
Плечо кламмера - часть кламмера, охватывающая вестибулярную поверхность опорного зуба на 2/3 величины его коронки. Оно всегда располагается непосредственно за экватором зуба (на зубах верхней челюсти - выше экватора, на зубах нижней челюсти - ниже), в зоне между экватором и десной, не доходя до десневого края на 1,0 мм. Такое положение плеча обеспечивает достаточно хорошую фиксацию протеза, не нарушает эстетику и не травмирует десну. Плечо кламмера должно плотно прилегать к поверхности опорного зуба, то есть иметь контакт с поверхностью зуба в максимальном количестве точек, повторять его конфигурацию и обладать высокими упруго-прочностными свойствами. Наибольшей упругостью обладает плечо гнутого проволочного круглого кламмера. Пластмассовые и литые кламмеры менее эластичны.
При наклоне опорного зуба медиально или дистально положение плеча зависит от направления межевой линии, фиксирующая часть кламмера располагается в удерживающей (ретенционной) части.
Располагая кламмер на зубах передней группы, необходимо учитывать эстетические требования (располагать плечо кламмера как можно ближе к десне, и переход плеча в тело делать не на уровне экватора, а ближе к десневой части зуба).
Во избежание травмирования слизистой оболочки преддверия полости рта конец плеча должен быть закруглен, а само плечо отполировано.
Тело кламмера - часть кламмера, соединяющая его плечо с отростком. Тело должно располагаться на уровне экватора зуба, на его контактной стороне, обращенной в сторону дефекта зубного ряда. При этом необходимо, чтобы место изгиба плеча отстояло от поверхности зуба на 0,5 мм, что дает возможность врачу подтачивать пластмассовый базис во время припасовки протеза в полости рта. В противном случае контакт металла кламмера с поверхностью зуба затруднит свободное наложение протеза и исключит возможность его коррекции.
Тело придает кламмеру необходимую жесткость. Чем длиннее тело кламмера, тем выше его эластичность и тем меньше вредное влияние он оказывает на опорный зуб.
Отросток кламмера - это часть кламмера, с помощью которой он укрепляется в базисе протеза. Отросток направляется в толщу базиса, под искусственные зубы параллельно середине альвеолярного отростка, отступив от него на 1,0 мм. При смещении отростка в вестибулярную или оральную сторону может произойти поломка протеза в этом участке. Для предупреждения вращения кламмера в базисе конец его расплющивают и создают насечки.
Для изготовления гнутых кламмеров используют проволоку диаметром 0,6-1,2 мм, но чаще ее толщина составляет 0,8-1,0 мм. Чем меньше диаметр проволоки, чем длиннее отрезок свободного конца проволоки (плеча), тем выше упругость, и наоборот - чем больше диаметр проволоки, чем короче отрезок свободного конца проволоки (плеча), тем больше жесткость, меньше упругость.
В конструкции опорно-удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную накладку, плечо (как правило, два -- вестибулярное и оральное) и тело.
В плече кламмера выделяют опорную и удерживающие части. Опорная часть плеча неупругая и так же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную функцию выполняет окончание плеча кламмера, которой свойственны высокие упруго-прочностные характеристики (зависящие от профиля, длины и вида сплава).
Окклюзионная накладка опорно-удерживаюшего кламмера располагается в межбугорковой бороздке премоляров и моляров или на зубном бугорке клыка и предназначена для передачи вертикальной компоненты жевательного давления на пародонт опорных зубов и удерживания протезов от погружения в слизистую оболочку. Для выполнения своей функции окклюзионная накладка должна быть достаточно жесткой, что достигается чаще всего за счет ее толщины (не менее 1,5--2 мм).
В 1930г. Роуч предложил варианты литых удерживающих кламмеров (рис. 389). Оригинальность их конструкции состоит в том, что они позволяют для фиксации бюгельных протезов использовать даже минимальные ретенционные зоны на опорных зубах. Кламмеры эти как бы расчленены и выступают из Бюгельного каркаса в виде типов или лапок. Кламмеры Роуча получили большое распространение в качестве составных деталей других конструкций, в частности в системе фирмы Нея (Ney Company, I956). Различают 5 типов кламмеров, для которых имеются показания:
Опорно-удерживающие кламмеры первого типа представляют собой классический жесткий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два спорно-удерживающих плеча (вестибулярное и оральное), Длина плеч зависит от размера зуба и выраженности экватора. Спорно-удерживающий кламмер 1-го типа показан при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной поверхностей коронки. При дефектах II класса широко применяют кламмер Бон вили, который представляет собой сдвоенный кламмер 1-го типа с разносторонним направлением плечей, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между пятым и шестым зубами.
Опорно-удерживаюший кламмер 2 типа как бы разделен на три части -- «независимая» окклюзионная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (шммера Роуча), соединенных с телом удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно-удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором, независимо от уровня расположения или зуб наклонен так, что экватор проходит по контактной поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить. Стабилизирующее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции.