Материал: Основные положения общей нозологии

Классификация болезней

По этиологии (инфекционные, неинфекционные: травматические, профессиональные, лекарственные и др.).

По первичным механизмам патогенеза (болезни с первичным нарушением физиологических механизмов, болезни с первичным повреждением генетического аппарата клеток).

По уровню поражения функционирующих структур.

По преимущественному поражению органов и систем (болезни сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и т. д.).

По иммунной реактивности (заболевания аллергические, неаллергические, иммунодефицитные).

По характеру течения (острые, подострые, хронические).

По способу лечения (терапевтические, хирургические и др.).

В зависимости от возраста больных (детские болезни, болезни юношеского возраста и т. д.).

В зависимости от пола.

Статистическая классификация (международная классификация, принятая ВОЗ).

В данной классификации использовано сочетание различных подходов к группировке заболеваний (этиологический, основная локализация поражений органах и системах и др.). Каждое заболевание имеет класс, рубрику, подрубрику, что обеспечивает сопоставимость статистических материалов о заболеваемости, причинах смерти населения и деятельности органов здравоохранения на раз личных территориях земного шара и в разные периоды времени.

Исходы болезни

Основными видами исхода болезни считают выздоровление и смерть. В зависимости от степени восстановления структуры и функций организма выздоровление может быть полным и неполным (переход в хроническую форму, развитие патологического состояния). По динамике развития оно может быть быстрым и медленным.

Смерть

Смерть - угасание жизненных функций. Это - процесс, имеющий определенную динамику развития. Основные периоды умирания (терминальные состояния):

Преагония.

Терминальная пауза.

Агония.

Клиническая смерть (обратимая).

Биологическая смерть (необратимая).

В последние годы в связи с развитием реаниматологии (учение об оживлении) введено понятие «социальной» смерти: это те случаи, когда восстановлены висцеральные функции и их регуляция, но не удается восстановить высшие функции мозга и, следовательно, сознание.

Ведущими механизмами умирания, обуславливающими его необратимость, являются гипоксия и метаболический ацидоз. Защитно-компенсаторные реакции организма направлены на устранение этих нарушений. К компенсаторным механизмам, развивающимся в процессе умирания, относятся:

активация коры головного мозга, обеспечивающая мобилизацию компенсаторно-приспособительных механизмов организма.

гипертрофия и пролиферация астроцитарной глии, обеспечивающей максимальную утилизацию кислорода из крови.

развитие охранительного торможения в нервной системе.

мобилизация сосудистых, кровяных и дыхательных резервов на обеспечение доставки кислорода в ткани.

включение гликолитических механизмов для обеспечения тканей энергией.

снижение метаболизма и частоты сердечных сокращений, обеспечивающих продление жизнедеятельности сердца.

При острой смерти наблюдаются последовательно: усиление возбуждения в ЦНС, развитие торможения.

Нарушение нервных процессов приводит к рассогласованию деятельности различных отделов ЦНС, нарушению регуляторных влияний на различные органы и системы и функциональной целостности организма.

Наиболее чувствительны к ацидозу и гипоксии самые совершенные, наиболее дифференцированные ткани и органы, развившиеся на поздних этапах эволюции. Это, прежде всего, нервная система. В процессе умирания необратимые изменения в ней развиваются раньше, чем в других тканях. Та же закономерность в последовательности умирания различных клеток прослеживается и в пределах нервной системы: чем выше уровень дифференцировки структур, тем раньше наступает их гибель. Поэтому критическое время, определяющее обратимость клинической смерти, составляет предельный срок выживания клеток коры больших полушарий человека в условиях глубокой гипоксии, которая является результатом прекращения деятельности сердца и дыхания.

Это критическое время, начинающееся с момента прекращения деятельности сердца и дыхания (клиническая смерть), составляет при острей смерти максимально 5-6 минут в условиях обычной температуры внешней среды и тела человека (при гипотермии оно увеличивается).

Реанимация

Обратимость клинической смерти делает возможной реанимацию - восстановление угасших жизненно важных функций. Реанимация включает комплекс мер:

обеспечивающих восстановление сердечной деятельности и дыхания.

предупреждающих повторение клинической смерти.

направленных на восстановление полноценной саморегуляции всех функций (интенсивная терапия).

Принципы реанимации

Срочное устранение действия этиологического фактора.

Контроль времени - срочность проводимых мер: вероятность успешной реанимации наиболее высока при продолжительности клинической смерти не более 3-4-х минут. Критическим временем выживаемости клеток коры головного мозга в условиях глубокой гипоксии считают 6 минут. Однако по истечении этого времени реанимационные мероприятия не следует прекращать, так как известны случаи успешного оживления и после 8 минут клинической смерти.

Комплексность мер. Это, прежде всего, - сочетание массажа сердца и искусственного дыхания. Их проведение возможно вне лечебных учреждений. При проведении реанимации специализированными бригадами скорой помощи и в лечебных учреждениях применяются также дефибрилляция желудочков сердца, гемотрансфузии и, особенно, внутриартериальное введение крови по В. А. Неговскому, а также фармакологические средства.

Основные характеристики реанимационных мер массаж сердца

Значение: направлен на восстановление кровотока в магистральных сосудах (аорта - сонные артерии) и сосудах мозга.

Требования:

движения нижней трети грудины на 4-6 cu по направлению к позвоночнику.

частота - 60 движений в минуту.

Эффективность:

появление пульсации сонных артерий в ритме массажных движений.

сужение зрачков (возобновление кровотока по мозговым сосудам и кровоснабжения мозга).

Искусственное дыхание

Значение:

повышение оксигенации крови.

рефлекторная стимуляция дыхательного центра и ретикулярной формации ствола мозга; при редких глубоких дыхательных движениях достигается стимуляция с механорецепторов легких.

Требования:

контроль проходимости дыхательных путей.

введение в легкие не менее 1-1,5 л воздуха.

Эффективность:

достаточная амплитуда дыхательных движений.

сужение зрачков.

После успешной реанимации нормализация функций происходит не сразу и сохраняются: выраженная гипоксия смешанного типа; повышенное содержание в крови и тканях катехоламинов, глюкокортикоидов, ферментов и других биологически активных веществ, а также токсинов различного происхождения. Кроме того, возможно возникновение множества патологических процессов, слабо выраженных или отсутствующих в процессе умирания. Эти изменения гомеостаза и неустойчивость функций ЦНС, а также других органов и систем могут сохраняться в течение нескольких суток (обычно до 3-5) после реанимации. Этот период времени получил название постреанимационного и включает несколько стадий (В. А. Неговский).

• 1. Гипердинамическая стадия (первые 20-60 мин.). Характерны: тахикардия, гипервентиляция (но потребление кислорода некоторыми тканями - мозг, почки - Снижено за счет шунтирования кровотока в них), ацидемия - некомпенсированный ацидоз (рН до 6,9-6,8), повышенное содержание в крови катехоламинов и токсинов неясного происхождения.
• 2. Относительная стабилизация функций (конец 1-го - начало 2-го часа). В это время наблюдается относительная нормализация функций сердца, компенсация метаболического ацидоза, восстановление электрической активности коры головного мозга.
• 3. Гиподинамическая стадия (через 4-6 часов). Ее характеристики - со стороны кровообращения: малый сердечный выброс (уменьшение притока к правому сердцу, ударного и минутного объемов), циркуляторная гипоксия, повышение общего периферического сопротивления, ухудшение регионарного кровотока, но нормализация потребления кислорода тканями и увеличение артериовенозной разницы по кислороду; со стороны дыхания: гипервентиляция с развитием декомпенсированного респираторного алкалоза. Могут также наблюдаться метаболический ацидоз (компенсированный), коагулопатия потребления, отек мозга и легких.
• 4. Стабилизация основных функций организма и улучшение общего состояния (через 10-12 часов). В этот период наблюдаются: стабилизация артериального давления, гиповолемия, централизация кровотока, циркуляторная и анемическая гипоксия; при благоприятном течении - респираторный и метаболический алкалоз.
• 5. Повторное ухудшение состояния (конец 1-х - начало 2-х суток). Поддерживается смешанная гипоксия (циркуляторная и гипоксическая), гиповолемия (анемия). Нарушение микроциркуляции в легких приводит к микроэмболии, микротромбозам, увеличению физиологического мертвого пространства.