Особенности реабилитации больных с тяжелой травмой голеностопного сустава в условиях травматологического пункта
Кавалерский Г.М.
Петров Н.В.
Чернышов В.И.
Бровкин С.В.
Ченский А.Д.
Карев А.С.
Работа основана на анализе различных методов лечения, клинико-рентгенологических данных и первичной медицинской документации переломов лодыжек у 106 пострадавших обоего пола в возрасте от 17 до 82 лет. Разработан алгоритм реабилитации больных в условиях травматологического пункта в зависимости от выбранного метода лечения. Проведённый сравнительный анализ ближайших результатов различных методов лечения тяжелой закрытой травмы голеностопного сустава показал выраженные преимущества стабильного остеосинтеза, не требующего гипсовой иммобилизации и позволяющего начать раннее функциональное лечение. перелом лодыжка реабилитация
Ключевые слова: перелом лодыжек, голеностопный сустав, травматологический пункт, реабилитация..
Повреждения голеностопного сустава относятся к частому виду травмы, составляя 10,2-26,1% всех переломов [1,4] и 4060% повреждений голени [2, 5].
Нерациональная тактика лечения часто приводит к длительной потери трудоспособности, и нередко (до 39% случаев) к инвалидности (6).
Настоящая работа основана на анализе клинико-рентгенологических данных и первичной медицинской документации 106 больных в возрасте 17-82 лет с переломами лодыжек, наблюдавшихся после стационарного лечения в травматологическом пункте при поликлинике No 134 ЮВА округа г. Москвы и в консультативно-поликлиническом центре при гКб No 67. женщин было 63 (59,4%), мужчин - 43 (40,6%) человек. большинство больных (73,5%) было трудоспособного возраста, что характеризует большую социальную значимость данной проблемы.
При изучении первичной документации и дальнейшего исследования была использована классификация переломов лодыжек Ао/ASIF. Все наши больные имели повреждения 2-х и более компонентов голеностопного сустава, и отнесены нами к нестабильным переломам, что предъявляет повышенные требования к качеству лечения.
В зависимости от вида стационарного лечения выделены 2 группы больных: 1-ая группа включала 78 (73,6%) больных, лечившихся консервативно (72 человека) и оперативно (6 больных с нестабильным репозиционном остеосинтезом) с длительной, до 8-10 недель, гипсовой иммобилизацией, 2-ая включала 28 (26,4%) больных, лечившихся оперативно, без гипсовой иммобилизации (таблица 1).
Как следует из таблицы 1, большинство больных 1-ой и 2-ой групп были с чрезсиндесмозными переломами типа В - 75,6% и 64,3% соответственно.
При первичном консервативном лечении в стационаре закрытая репозиция отломков у всех 72-х больных проводилась в день поступления под местной анестезией 1-2% раствора новокаина по общепринятой методике с последующей гипсовой иммобилизацией.
При оперативном лечении большое значение придается стабильной фиксации отломков. Анализ методик остеосинтеза отдельных компонентов голеностопного сустава позволил установить следующее:
1. Для фиксации отломков малоберцовой кости 1/3 трубчатая пластина использована у 18, реконструктивная пластина - у 9, компрессирующая пластина - у 5, остеосинтез по Веберу (2-е спицы в сочетании с компрессирующей проволокой) - у 2 больного;
2. Для фиксации медиальной лодыжки различные (кортикальные или маллеолярные) 1 или 2 винта использованы у 12, пластина - у 10, проволока и спицы (по Веберу) - у 3 пострадавших.
3. Для фиксации отломка заднего (7 человек) или переднего (4 больных) края большеберцовой кости со смещением, занимающего 1/3 и более суставной поверхности, использованы 1 или 2 кортикальных или маллеолярных винта;
4. фиксация дистального межберцового синдесмоза кортикальным, позиционным винтом произведена у 20, болтомстяжкой - у 2 пострадавших;
5. специального восстановления дельтовидной связки при её повреждении (10 больных) не было сделано ни в одном случае.
Обследования больных в условиях травмопункта включали клинические, рентгенографические и по показаниям томографические (КТ) методы исследования у 78 больных с гипсовой иммобилизацией клиническое обследование затруднительно, и здесь основное внимание обращалось на наличие жалоб (болевой синдром) и возможные трофические расстройства (наличие или отсутствие отека). В отличие от этого у 28 больных без гипсовой иммобилизации осуществлялась полноценная оценка функционального состояния оперированного голеностопного сустава. При этом основное внимание уделялось местному статусу (состояние послеоперационных рубцов, наличие или отсутствие отека мягких тканей, объем движений в травмированном голеностопном суставе), на основании чего производилась полноценная 3-х балльная оценка результатов стационарного оперативного лечения (таблица 2).
Оценка результатов стационарного лечения имеет большое значение в определении тактики и объёма реабилитации. Так, больные с хорошим результатом, как правило, не требуют назначения дополнительных методов поликлинического восстановительного лечения. Пострадавшие с удовлетворительным результатом требуют реабилитационных мероприятий (лфК, физиотерапевтические процедуры) в полном объёме, а больные с неудовлетворительным результатом требуют, как правило, хирургического вмешательства.
Неудовлетворительный результат стационарного лечения, основанный на жалобах больных и данных клинического и рентгенологического обследований, имел место у 8 (7,4%) больных после консервативного (6 человек) и оперативного (2 человека) лечения. Данные больные не вошли в последующую разработку, т.к. были направлены на повторное стационарное лечение.
При анализе плохих исходов консервативного лечения установлены следующие причины:
1. Рецидив подвывиха стопы кнаружи - 1 больных (перелом типа «В-2»);
2. оставшееся смещение внутренней лодыжки 2 больных (перелом типа «В-2»);
3. Расхождение дистального межберцового синдесмоза 2 больных (перелом типа «В-2»);
4. оставшееся смещение наружной лодыжки 1 больной (перелом типа «В-2»).
В качестве примера приводим краткую историю травмы больной М., 42 лет, который поступил в клинику с диагнозом: закрытый перелом наружной, внутренней лодыжек пр. голени, разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи. лечение консервативное - одномоментная ручная репозиция, гипсовая иммобилизация. Выписана на амбулаторное лечение через 2 недели после травмы. При обращении в травмопункт жалобы на боли, отек дистального отдела стопы. При рентгенологическом обследовании кроме умеренного смещения малоберцовой кости другой патологии не отмечено (рис. 1-а). При спиральной КТ с мультипланарной реконструкцией определяется патологический диастаз между берцовыми костями (рис. 1-б).
При оперативном лечении причиной неудовлетворительного результата явилось не устраненное расхождение дистального межберцового синдесмоза у 2-х больных с переломами типа «В-2». Причем, в обоих случаях специальной фиксации синдесмоза не производилось.
Больная б., 71 года, которая получила закрытый перелом лодыжек, заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи (рис. 2-а). через 8 дней оперирована: остеосинтез лодыжек пластинами, заднего края - винтами. При осмотре в травмопункте через 3 недели после операции больная предъявляет жалобы на боли при ходьбе на костылях с частичной нагрузкой на оперированную конечность. Местно отмечается умеренный отек области операции (+ 3 см), пальпация безболезненная, объем движений в голеностопном суставе в пределах 20 градусов. На контрольной рентгенограмме (рис. 2-б) положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей правильное, но отмечается неравномерность суставной щели, расхождение дистального межберцового синдесмоза, что обуславливает боль и неполноценную функцию голеностопного сустава. Результат оценен, как неудовлетворительный.
В зависимости от времени, прошедшего после травмы, в восстановительном лечении мы выделяем ранний (с момента обращения в поликлинику и до сращения отломков) и поздний (после консолидации отломков) периоды.
Раннее полноценное восстановительное лечение возможно лишь у 28 больных 2-ой группы. Все они для профилактики развития отека производили утром эластичное бинтование от кончиков пальцев до верхней трети голени.
При реабилитации основное внимание уделялось устранению контрактур в голеностопном суставе, которые в разной степени отмечены у всех пострадавших. Анализ полученных данных свидетельствует о преимуществах безиммобилизационного метода лечения, при котором на момент обращения в травмопункт у 18 (64,3%) больных 2-ой группы объем движений составлял более 30 градусов.
Разработка движений производится двумя способами: 1. Правильной установкой стопы при ходьбе и 2. специальными упражнениями по лечебной физкультуре (включая гидрокинезотерапию).
Первое достигается обучением пострадавших правильной походке. При передвижении на костылях с частичной опорой на травмированную конечность обращали внимание на необходимость установки стопы в следующей последовательности: сначала на пятку, потом на всю стопу, затем на носок. Для разработки контрактуры в голеностопном суставе важно опираться на всю стопу, а не только на носок. Именно при такой ходьбе под весом тела больного увеличивается объем разгибания в голеностопном суставе, что положительно сказывается на качестве походки.
Переход к трости (или к одному костылю) и полный отказ от дополнительной опоры осуществляется под контролем врача. При этом мы ориентируемся на уменьшение или исчезновение болевого синдрома, отека, увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе (40 градусов и более) и рентгенологически подтвержденное благополучие (консолидация отломков, правильное соотношение суставных поверхностей).
Лечебная физкультура преследует цель восстановление функций голеностопного сустава, нарушенных травмой, длительной неподвижностью или оперативным вмешательством.
Одновременно рекомендуем в домашних условиях 2-3 раза в день в течение 1-го месяца гидрокинезотерапию путем погружения голени и стопы в ванночку с теплой, 40-45 градусов, водой на 20-25 минут с пассивными и активными движениями. Ванночки целесообразно использовать с раствором морской соли, которая, как известно, содержит микроэлементы калия, натрия, магния и др., способствующие улучшению трофики мягких тканей.
Что касается больных 1-ой группы, то все они в раннем восстановительном периоде передвигались с помощью костылей, не нагружая пораженную конечность. Дозированную нагрузку разрешали через 4-6 недель после травмы.
Для улучшения трофики области поражения и стимуляции процессов регенерации больные самостоятельно и с помощью родственников не менее 3 раз в день осуществляют активные и пассивные движения с всё возрастающей амплитудой в смежных суставах (в межи плюснефаланговых, в коленном, тазобедренном на стороне поражения). одновременно больные осуществляют статические идиомоторные упражнения по укреплению мышц голени (подошвенные, тыльные сгибания стопы), вызывая их сокращение путем напряжения без изменения их длины. Эти упражнения способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию.
При наличии гипсовой иммобилизации основным объективным проявлением патологических процессов является отек дистального отдела стопы из-за, во-первых, нарушения микроциркуляции в области пораженного сустава и, во-вторых, лимфостаза. отек отягощает общее состояние пострадавших, замедляет регенерацию костной ткани и удлиняет сроки реабилитации больных. В литературе имеются сообщения о благоприятном влиянии переменных и постоянных электромагнитных полей на микроциркуляцию, которые обеспечивают не только противоотечный, но и обезболивающий и противовоспалительный эффекты (3).
Нами при лечении позднего посттравматического отека у 6 больных, леченных консервативно, использован аппарат «Полюс-1», генерируемый переменные магнитные поля, и у 27 оперированных больных применены эластичные магниты, продуцируемые постоянные магнитные поля. Процедуры производились ежедневно 1 раз в сутки в течение 12-14 дней.
В качестве контроля выделена группа больных, состоящая из 6 человек, которые отказались от предложенного физиотерапевтического лечения и у которых для ликвидации отека рекомендована обычная методика (ограничить активизацию с приданием конечности возвышенного положения).
Сравнительный анализ использования для лечения отека обычной методики и магнитных полей показал преимущества последних. При применении магнитных полей к концу курса у всех больных отек был полностью или почти полностью ликвидирован, у больных контрольной группы - оставался практически на прежнем уровне.
В позднем восстановительном периоде (в среднем через 10 недель после травмы) больным 2 группы, благодаря указанному выше комплексу восстановительного лечения, специального реабилитации не требовалось. Все они ходили самостоятельно без дополнительной опоры с полным восстановлением движений или с незначительное ограничение их, не влияющим на функцию сустава.