Статья: Периодизация формирования приверженности к лечению

Величина 2,12 свидетельствует об огромном эффекте. Нижняя и верхняя границы позволяют сделать вывод о генеральной совокупности. Другими словами, изменения показателей шкалы тревоги методики «Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний» до и после терапии является статистически и практически значимым.

Применение параметрических методов допустимо только тогда, когда исходные выборки имеют нормальное или близкое к нормальному распределение. Так бывает не всегда. Кроме того, доказать нормальность при 58 наблюдениях невозможно.

В таких случаях используют непараметрические методы проверки гипотез, которые не зависят от исходного распределения данных, так как используют для анализа не сами значения, а их ранги. К таким методам статистики относится парный критерий Вилкоксона (критерий знаковых рангов).

Таблица 5

Результат расчета парного критерия Вилкоксона (критерия знаковых рангов)

Как видно из таблицы 5, ^-значение очень близко к нулю -- 2,283е - 10.

Исходя из анализа приведенных данных, можно сделать вывод: представленные выборки имеют статистически значимые отличия, что подтверждается изменениями показателей шкалы тревоги методики «Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний» до и после психоинтервенции и является статистически и практически значимым.

Подобным образом проведем статистический анализ всех шкал представленных методик до и после психоинтервенции, статистический анализ контрольной и экспериментальной групп и корреляционный анализ.

Полное описание статистической обработки результатов исследования мы дадим в диссертационном исследовании.

На рисунке 2 представлена схема взаимодействия факторов, составленная нами на основе корреляционного анализа. Полученная схема представляет, на наш взгляд, процесс формирования приверженности к лечению. Рассмотрим основные этапы этого процесса.

1. Этап постановки диагноза -- этап дотестового консультирования. Данный этап во временном промежутке может составлять от 5 до 20 календарных дней и более, это время необходимо медицинским работникам для проведения различных лабораторных исследований и диагностических мероприятий. Человек на данном этапе начинает подозревать пусть не о точном диагнозе, но об отношении своего заболевания к какой-либо группе (например, ищут опухоль -- наверное, рак; направили в центр СПИД или тубдиспансер -- может быть туберкулез). На этапе постановки диагноза возникает рост показателей тревоги и вегетативных нарушений (коэффициент Пирсона, р = 0,41).

2. Этап послетестового консультирования и его первая позиция -- этап страха и принятия нерациональных решений после постановки диагноза на основании подтвержденных лабораторных и диагностических данных.

На этом этапе в структуре шкалы тревоги основное место занимает деструктивная тревога или страх, буквально парализующий человека (р = 0,30), с продолжающимся ростом вегетативных нарушений. На данном этапе развитие событий может происходить по трем векторам.

Вектор № 1 -- получение выгоды от болезни -- характеризуется резким увеличением взаимосвязи деструктивной тревоги с позитивным одиночеством (р = 0,22) и уменьшением индекса психологического и общего качества жизни (КЖ) на фоне обратной корреляции (р = -0,16) и прямой взаимосвязи индекса психологического КЖ и общего индекса КЖ (р = 0,58). Данный тип реагирования на информацию о наличии ВИЧ-инфекции характерен для людей с наркозависимостью и маргинальных элементов, большую часть жизни проведших в местах заключения. Большинство наркозависимых пациентов не имеют работы и живут на иждивении близких родственников, получая различным способом, в том числе и криминальным, средства на наркотики. Наличие заболеваний, вызванных данным образом жизни (гепатит С, туберкулез), при утяжелении диагнозов ВИЧ-инфекцией позволяет им претендовать на получение группы инвалидности и соответствующего пенсионного обеспечения, при этом приверженность к лечению данных заболеваний либо низкая, либо отсутствует вообще.

Лица с криминальным «прошлым и будущим» после постановки на диспансерное наблюдение редко имеют высокую приверженность к лечению, но всегда при угрозе попадания в места заключения обращаются в центры борьбы со СПИДом за соответствующими документами, которые в ряде случаев им помогают либо снижать сроки заключения, либо претендовать на особые условия содержания под стражей.

Вектор № 2 -- поиск помощи -- характерен для социально-адаптированных пациентов. В динамике разворачивающихся событий мы можем наблюдать присоединение обсессивно-фобической симптоматики (р = 0,21) или присоединение деструктивной агрессии (детерминируемой стигматизацией), при этом обсессивно-фобические нарушения имеют обратную или отрицательную связь с деструктивной агрессией (р = -0,31). На этом этапе у вектора имеется тупиковое ответвление со снижением уровня изоляции и отчуждения (или психологических защит), что характерно для формирования диссидентства по отношению к заболеванию (р = -0,31 и р = -0,22).

Рис. 2. Схема периодизации формирования приверженности к лечению

Вектор № 3 является переходом на следующий этап периодизации.

3. Этап торга с самим собой -- к тревоге и вегетативным нарушениям присоединяется истерический тип реагирования (р = 0,31), происходит увеличение обсессивно-фобической симптоматики (р = 0,20), детерминируемой процессами стигматизации и самостигматизации. Переход на следующий этап.

4. Этап депрессии, или бунта на коленях (р = 0,30), -- сопровождается сильной астенизацией организма (р = 0,20), детерминируемой факторами этапа № 3. Общее бессилие, депрессия, снижение обсессивно-фобической симптоматики, самообвинения в виде дефицитарной тревоги (р = -0,13).

5. Этап рационального принятия решения Пациент начинает выстраивать рациональную модель поведения в новых социальных условиях, происходит уменьшение показателей в шкале отчуждения и проблемного одиночества (р = -0,15 и р = -0,20 соответственно) по отношению к шкале конструктивной тревоги.

6. Этап психологической защиты: мой дом -- моя крепость. Рост изоляции, что в соответствии с теорией о психологической защите означает запуск первичных и вторичных механизмов защиты в виде перехода от конструктивной тревоги к изоляции (р = 0,57). Отмечается снижение напряжения в шкалах дефицитарной агрессии, проблемного одиночества, купирование обсессивно- фобической симптоматики, депрессии, истерического типа реагирования.

7. Этап улучшения качества жизни -- примирение с самим собой и действительностью, рост индекса психологического и общего качества жизни (р = 0,57). Формирование установления контактов, активность относительно самого себя, окружающих, объектов и духовных аспектов. Способность сохранять отношения и решать задачи, формировать свою точку зрения. Активное построение собственной жизни. Формирование приверженности к лечению.

На этапе сформированной приверженности может произойти отброс пациента на второй этап по независящим от него причинам: неэффективности терапии, разглашения диагноза и многих других жизненных обстоятельств.

Немаловажным фактором является и неполная, недостоверно преподнесенная информация о заболевании, в большом количестве содержащаяся в Интернете, с предоставлением телефонов и адресов «чудо-лекарей», «экстрасенсов», а также объявления об «исцеляющих диетах, препаратах», «исцеляющих массажерах, магнитах» и прочее, излечивающих все, начиная от ВИЧ-инфекции и заканчивая онкологией. С учетом вышеперечисленного нами рекомендовано пожизненное психосоциальное сопровождение пациента с хроническими и неизлечимыми заболеваниями.

Для рассмотрения вопроса о стадиях психотерапии и временном промежутке нами был выбран опросник «Шкала стадий психотерапевтического процесса». Во временном промежутке наше исследование заняло 60 дней. Первые 10 дней были отведены этапу постановки диагноза в целях -- подтверждения лабораторными методами ВИЧ-позитива.

Нами было определено, что начальная приверженность к лечению сформировалась в течение последующих 50 дней. Именно в это время (в течение первого месяца антиретровирусной терапии) пациенты чувствовали дискомфорт из-за изменения привычного образа жизни и некоторые побочные эффекты, не требующие коррекции схемы лечения и оказания какой-либо медицинской помощи.

Изменения происходили при увеличении показателей в шкалах «Размышление», «Действие», «Сохранение». Они представлены в таблице 6.

Таблица 6

Результат расчета исследования методикой «Шкала стадий психотерапевтического процесса», при N = 58

Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом: пациенты начинают признавать наличие проблемы, взвешивать все за и против, помимо намерения разрешить имеющиеся у них проблемы; у респондентов появляется желание действовать, изменяя свое поведение. На стадии «Сохранение» идет целенаправленное предупреждение возвращения проблемы и закрепление результатов, полученных в ходе лечения.

Полученные нами результаты анализа статистической обработки данных исследования позволили сделать следующий вывод: подтверждена гипотеза о том, что приверженность к лечению -- это процесс, разворачивающийся во времени, в целостном цикле которого происходит особого рода деление на 7 последовательных, качественно отличающихся этапов.

Литература

1. Зеленкова Л.А., Горохов К.В. Оценка и влияние невротических состояний и их детерминант на качество жизни пациента // Паллиативная медицина и реабилитация. 2016. № 4. С. 35-40.

2. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина. 1977. С. 37-52.

3. Zbigniew J. Lipowski. The Conflict of Buridan's Ass or Some Dilemmas of Affluence: The Theory of Attractive Stimulus Overload // American Journal of Psychiatry Volume 127, Issue 301. Sep 1970 / URL: https://ajp.psychiatryonline.org (дата обращения: 02.12.2018).

Literatura

1. Zelenkova L.A., Goroxov K.V. Ocenka i vliyanie nevroticheskix sostoyanij i ix determinant na kachestvo zhizni pacienta // Palliativnaya medicina i reabilitaciya. 2016. № 4. S. 35-40.

2. Luriya R.A. Vnutrennyaya kartina boleznej i yatrogenny'e zabolevaniya. 4-e izd. M.: Medicina. 1977. S. 37-52.

3. Zbigniew J. Lipowski. The Conflict of Buridan's Ass or Some Dilemmas of Affluence: The Theory of Attractive Stimulus Overload // American Journal of Psychiatry Volume 127, Issue 301. Sep 1970 / URL: https://ajp.psychiatryonline.org (data obrashheniya: 02.12.2018).