Статья: Периодизация формирования приверженности к лечению

Периодизация формирования приверженности к лечению

К.В. Горохов, О.А. Корнилова

Данная статья является продолжением серии статей, посвященных психологии в паллиативной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции. В ходе исследования нами была доказана гипотеза, что формирование приверженности к лечению -- это процесс, разворачивающийся во времени, в целостном цикле которого происходит особого рода деление на качественно отличающиеся этапы. В статье представлено описание каждого этапа формирования приверженности к лечению пациентов, длительно или пожизненно принимающих лекарственные препараты, и приведена их краткая интерпретация.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; психология; периодизация; приверженность к лечению; внутренняя картина болезни.

K.V. Gorokhov, O.A. Kornilova

The Periodization of Formation of Adherence to Treatment

This article is a continuation of a series of articles on psychology in palliative care for HIV infection. In the course of the study, we have proved the hypothesis that the formation of adherence to treatment is a process that unfolds in time, in an integral cycle of which there is a special kind of division into qualitatively different stages. The article presents a description of each stage of the formation of adherence to the treatment of patients with long-term or life-time taking drugs and provides a brief interpretation of them.

Keywords: HIV infection; psychology; periodization; adherence to treatment; internal picture of the disease.

Процесс формирования адекватного отношения пациента к болезни и приверженности к лечению -- вопрос медицинский, но основная его часть относится больше к психологии, так как в него включено сочетание компонентов теории утраты и внутренней картины болезни. Реакции личности на болезнь (стигматизация диагноза, калечащая операция и т. п.) и сама внутренняя картина болезни влияют не только на поведение пациента, но и на приверженность пациента к лечению.

Существует несколько классификаций внутренней картины болезни (ВКБ). Впервые данный термин был предложен Р.А. Лурией, по сути это комплекс факторов -- личностных, объективных, субъективных, информационных -- всего того, что относится к самой болезни, проявлению симптоматики, прогнозу лечения [2].

В то же время, когда мы говорим о любом заболевании, в том числе социально-значимом и особенно инфекционном или передаваемом половым путем, необходимо рассматривать воздействие на ВКБ теории утраты. С точки зрения теории утраты, при вышеописанных заболеваниях мы имеем три составляющие, детерминирующие утрату:

1) утрата здоровья;

2) утрата доверия;

3) самостигматизация (утрата в собственных глазах достигнутого социального статуса).

В ходе рассмотрения ВКБ немаловажным фактором является оценка реакции личности на заболевание.

Существует множество классификаций типов реакции на болезнь, предложенных отечественными и зарубежными учеными, но в отношении ВИЧ- инфекции все же необходимо придерживаться классификаций, учитывающих социальную предрасположенность и последствия заболевания.

Одной из ведущих классификаций относительно ВИЧ-инфекции является типология «психосоциальных реакций на болезнь», предложенная в 1983 году Збигневом Липовски [3]. Рассмотрим основные концепты данной классификации.

1. Значение болезни:

- болезнь как угроза -- проявляется в виде ухода в себя, противодействия действительности, внутренней борьбы, зачастую паранойяльной;

- болезнь как утрата -- проявляется в виде соответствующих типов реакций: депрессии, растерянности, ипохондрии с попыткой привлечь к себе внимание, неприязни к приему препаратов необходимых для лечения ВИЧ-инфекции, нарушении режима лечебного учреждения и т. п.;

- болезнь как выигрыш -- характеризуется безразличием, жизнерадостностью, достаточно высокой степенью враждебности по отношению к медицинскому сопровождению;

- болезнь как наказание -- сопровождается возникновением соответствующих реакций: угнетенности, стыда, гнева, тревоги, фрустрации.

2. Эмоциональные реакции на болезнь, обусловленные различными видами тревоги, горя, стыда, депрессии, вины.

3. Реакции преодоления и примирения с болезнью.

В то же время источников, описывающих сочетания реакций личности, теории утраты, компонентов, включенных в термин ВКБ, и процесса формирования приверженности к лечению, найти не удалось.

В связи с этим целью нашего исследования стала проверка гипотезы о том, что приверженность к лечению -- это процесс, разворачивающийся во времени, в целостном цикле которого происходит особого рода деление на качественно отличающиеся этапы.

Для достижения поставленной цели мы выделили ряд задач:

1. Исследовать исходный уровень реактивных образований ВКБ на начальном этапе до и после тестового консультирования у контрольной и экспериментальной групп.

2. Провести психокоррекционные мероприятия в экспериментальной группе.

3. Изучить трансформации реактивных образований ВКБ, вызывающие негативное изменение внутренней картины болезни.

4. Определить, на какой стадии психотерапевтического процесса произошли данные изменения.

Диагностический аппарат основан на эмпирических методах исследования -- тестологическом исследовании и статистическом анализе полученных данных.

Использованные методики:

- клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К. Яхин, Д.М. Менделевич);

- дифференциальный опросник переживания одиночества (Е.Н. Осин, Д.А. Леонтьев);

- шкала объективизации качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями (П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новиков);

- Я-структурный тест Аммона (иЯЬ: http://psylab.info.html);

- шкала стадий психотерапевтического процесса.

Работа выполнялась в медучреждениях трех регионов Южного федерального округа: Южном окружном центре по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора РФ (Ростовская область), Кисловодском филиале Краевого центра СПИД (Ставропольский край), -- которые оказывают медицинскую помощь пациентам с ВИЧ/СПИД на высоком научно-методическом уровне; а также в Новопокровской центральной районной больнице (Краснодарский край), оказывающей медицинскую помощь в том числе людям с ВИЧ/СПИД.

В нашем исследовании принимали участие пациенты с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция. Были сформированы группы контроля и эксперимента по 58 человек в каждой. Общее количество мужчин -- 76 человек (65,5 %), женщин -- 40 человек (34,5 %).

Возрастные характеристики пациентов в контрольной и экспериментальной группах мало отличаются по представленным возрастам и их удельному весу. Средний возраст респондентов в группах составил 35,06 года, средний возраст женщин -- 34,1 года, мужчин -- 35,57 года.

Теоретическая значимость наших исследований связана с расширением теоретических представлений о процессе формирования приверженности к лечению, применении технологий суггестивного воздействия в целях коррекции внутренней картины болезни, повышения у личности способности к усилию, личной компетентности и ответственности [1].

Практическая значимость работы состоит в изучении и внедрении методов коррекции внутренней картины болезни у основной социально-адаптированной группы людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС), что особенно актуально на фоне напряженной эпидемиологической обстановки по ВИЧ- инфекции в Российской Федерации, «старения» эпидемии и вовлечения в нее социально-адаптированных групп населения.

Результаты исследования и их интерпретация. Приведем пример статистического анализа на основе расчета шкалы тревоги методики «Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний» в экспериментальной группе на начало и конец исследования.

Данные. Приведены результаты опроса 58 человек, составляющих экспериментальную группу исследования, до и после проведения психоинтервенции.

Методы исследования:

1. Сравнение основных показателей качества жизни до и после проведения психоинтервенции для связанных (зависимых) выборок. Проверка гипотез о статистической значимости различий осуществлялась с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона для связанных выборок. Также был произведен расчет размера эффекта d (по Коэну).

2. Сравнение контрольной группы и группы после проведения психоинтервенции. Проверка гипотез о статистической значимости различий осуществлена с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона для независимых выборок. Произведен расчет размера эффекта d (по Коэну).

Изучено распределение показателей шкалы тревоги до и после проведения психоинтервенции по диаграмме плотности (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма плотности показателей шкалы тревоги до и после проведения психоинтервенции

При анализе диаграммы хорошо видно, что распределение показателей шкалы тревоги после терапии (ряд «Конец») находится правее, то есть имеет в среднем большие значения. Ниже в таблице 1 представлены средние значения двух выборок до и после психоинтервенции.

Таблица 1

Средние значения показателей шкалы тревоги до и после проведения психоинтервенции

Разница средних значений свидетельствует (но еще не доказывает) об эффективности лечения. Для того чтобы распространить этот вывод на генеральную совокупность, следует проверить статистическую гипотезу о равенстве распределений двух выборок в генеральных дисперсиях.

Проверку гипотезы о нормальности сделаем с помощью критерия Шапиро - Уилка. В таблице 2 приведены ц-значения. Если ц-значение больше 0,05, то гипотеза о нормальности не отклоняется.

приверженность лечение паллиативный медицинский

Таблица 2

Р-значения для критерия Шапиро - Уилка показателей шкалы тревоги до и после проведения психоинтервенции

Данные, представленные в таблице 2, показывают, что в обеих выборках гипотеза о нормальности не отклоняется, так как ц-значения больше 0,05. Строго говоря, мы не можем таким образом доказать нормальность, но можем сделать вывод, что данные не очень сильно отличаются от нормального распределения.

Проверим гипотезу о равенстве генеральных средних показателей шкалы тревоги до и после терапии. Для этого используем критерий Стьюдента для зависимых выборок с учетом разных дисперсий.

В таблице 3 представлены результаты статистического теста Стьюдента.

Таблица 3

Результаты парного теста Стьюдента

Согласно представленной таблице, в верхней и нижней границах разности с вероятностью 95 % можно утверждать, что разница между средними составляет от -3,89 до -2,76 (округленно). Если ^-значение больше 0,05, то гипотезу не отклоняют. В нашем случае оно равно 2,2е - 16, то есть почти 0. Значит, нулевая гипотеза отклонена. Следовательно, различие в средних значениях является статистически значимым.

Факт статистической значимости ничего не говорит о практической значимости отличий, то есть о размере эффекта.

Размер эффекта -- это разница между средними значениями в двух выборках, которая в нашем случае составила 24,07, что, судя по масштабу значений шкалы тревоги, является довольно большим эффектом. Тем не менее шкала тревоги не имеет ясной интерпретации. В таком случае можно рассчитать стандартизованный показатель размера эффекта d (по Коэну).

Размер эффекта й показывает различие средних в выборке относительно общего стандартного отклонения в двух выборках (табл. 4). Размер эффекта й -- это стандартизированная величина, которая не зависит от единиц измерения и имеет общепринятые правила интерпретации (при отсутствии прямого объяснения, связанного с областью исследования).

Таблица 4

Размер эффекта й (по Коэну) вместе с 95 %-ными доверительными границами