Статья: Первый опыт применения аноректальной манометрии у детей

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва;

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва

Первый опыт применения аноректальной манометрии у детей

Е.С. Пименова, О.Ю. Фоменко, Д.А. Морозов, И.Е. Старостина

Резюме

толстый кишка аноректальный манометрия

В статье представлены первые результаты применения у детей усовершенствованного метода функционального исследования толстой кишки и мышц тазового дна - аноректальной манометрии высокого разрешения. Всего обследовано 60 детей в возрасте от 7 месяцев до 17 лет (34 ребенка после различных операций на кишечнике и аноректальной области по поводу болезни Гиршпрунга, аноректальных мальформаций, 26 - неоперированные). Помимо аноректальной манометрии высокого разрешения детям были выполнены традиционные аноректальная профилометрия и сфинктерометрия; седация не применялась.

Авторами отмечено, что аноректальная манометрия высокого разрешения имеет более широкие возможности в диагностике нарушений дефекации у детей по сравнению с обычными методами. Применение функциональных методов исследования у детей в комплексе с клиническим и инструментальным обследованием позволило выявить состояния, требующие хирургической коррекции. Методика зарекомендовала себя в динамическом обследовании детей, проходящих курс реабилитации после операций на толстой кишке, так как появилась возможность объективизации эффективности проводимых процедур и манипуляций.

С помощью аноректальной манометрии высокого разрешения впервые были выявлены признаки обструктивной (диссинергической) дефекации у большого числа детей как после операций, так и неоперированных, что объясняет причины хронического запора у таких детей и требует принципиально нового подхода к их лечению.

Новая методика является перспективным направлением в комплексном обследовании детей с нарушениями дефекации. Применение аноректальной манометрии высокого разрешения в детской колопроктологии позволит в будущем оптимизировать лечебно-диагностические схемы и реабилитационные программы для пациентов.

Ключевые слова: диссинергическая дефекация, функциональные методы исследования толстой кишки, аноректальная манометрия высокого разрешения у детей

Abstract

The first experience of anorectal manometry in children

Pimenova E.S., Fomenko O.Yu., Morozov D.A., Starostina I.E.

The First Moscow I. M. Sechenov State Medical University of the Ministry of Health of Russia; `A. N. Ryzhykh State Research Center of Coloproctology' of the Ministry of Health of Russia.

The article presents the frst results of using a modern method of functional examination of the large intestine and pelvic foor muscles in children or high-resolution anorectal manometry. 60 children aged 7 months to 17 years were examined in total (34 children had underwent diferent surgeries on the intestine and anorectal area due to Hirschsprung disease and anorectal malformations, 26 of them had not undergone any surgery). Apart from high-resolution anorectal manometry the children had routine anorectal proflometry and sphincterometry; no sedation was applied.

The authors noted that high-resolution anorec-tal manometry has wider possibilities in diagnostics of defecation disturbances in children as compared with routine methods. Usage of functional methods of the examination in children alongside with clinical and instrumental examination enables to reveal the condition requiring surgical correction. The method was proved efective in dynamic examination of children undergoing rehabilitation following intestinal surgery as the conducted procedures and manipulations could be conducted efectively.

High-resolution anorectal manometry was used for the frst time to reveal the symptoms of obstructive (dyssynergic) defecation in many children both after the surgeries and in those not operated explaining the reasons for chronic constipation in the children and requiring a fundamentally new approach to their treatment.

The new method is a perspective trend in complex treatment of children with defecation disturbances. Use of high-resolution anorectal manometry in pediatric colopractology will enable to optimize the therapeutic and diagnostic schemes and rehabilitation programs for patients in future.

Key words: dyssynergic defecation, functional methods of colonic examination, high-resolution anorectal manometry

Введение

Комплексный подход к реабилитации детей после колопроктологических операций позволяет добиться восстановления моторики кишечника и улучшить качество жизни пациентов [1, 2]. Функциональные исследования в детской коло-проктологии помогают в диагностике различных патологических состояний, в выборе тактики лечения и программ реабилитации детей после операций. В последние годы в арсенале колопроктологов появилась усовершенствованная методика аноректальной манометрии - аноректальная манометрия высокого разрешения (АМВР) [3]. Увеличение количества сенсоров - трансдьюсеров - на катетерах установки позволяет более точно регистрировать аноректальное давление. Зарубежными коллегами доказано, что «…АМВР является не просто новым медицинским гаджетом…», система используется для оценки нервно-мышечного комплекса аноректальной области, позволяет детальнее оценить топику и функцию мышц тазового дна. Компьютерная программа иллюстрирована контурной цветной графикой, позволяет построить 3D-модель анального канала. Методику отличает возможность дифференциальной диагностики типов диссинергической дефекации [4]. Мы не нашли информации в литературных источниках о применении АМВР у детей в нашей стране.

Цель

Оценка возможностей новой методики функционального исследования - аноректальной манометрии высокого разрешения применительно к детской колопроктологии.

1. Материалы и методы

Исследования проведены на базе кафедры детской хирургии и урологии-андрологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Используемое оборудование - гастроэнтерологический комплекс Solar, MMS (Нидерланды).

Функциональные исследования выполнены 60 детям (69 исследований) с различными жалобами на нарушения дефекации (девочек - 20, мальчиков - 40). Возраст обследуемых от 7 месяцев до 17 лет. 34 пациента из 60 имели в анамнезе различные операции на брюшной полости и аноректальной области по поводу болезни Гиршпрунга, аноректальных мальформаций, синдрома Куррарино, некротического энтероколита. Все исследования проведены после информированного согласия пациентов и/или их родителей, седация не применялась.

Комплекс обследования включал:

· профилометрию (измерение давления в анальном канале путем протяжки через него тонкого открытого водно-перфузионного катетера -61 исследование),

· сфинктерометрию (измерение давления в анальном канале с помощью неподвижного закрытого мягкотельного датчика водного наполнения - 39 исследований - методика по О.Ю. Фоменко с соавт [5]),

· аноректальную манометрию высокого разрешения с водно-перфузионными катетерами (36 исследований).

В ходе исследований регистрировали параметры (табл. 1), утвержденные для проведения манометрии детям Американским обществом по нейрогастроэнтерологии и моторике (ANMS) [6].

Таблица 1 Параметры, регистрированные у детей при проведении аноректальной манометрии

* Оценка параметра возможна у детей младшего возраста.

При проведении водно-перфузионной профилометрии были регистрированы данные о давлении покоя в анальном канале и давлении волевого сокращения. При выполнении комплексного сфинктерометрического исследования регистрировали давление покоя и волевого сокращения, сохранность кашлевого рефлекса, выносливость сокращения, тест на выдавливание. При проведении АМВР помимо указанных параметров оценивали чувствительность прямой кишки, РАИР и тест на экспульсию баллона. Данная работа является представлением первых результатов применения АМВР в детской колопроктологии.

Результаты и обсуждение

Были обследованы 13 пациентов в отдаленном периоде после хирургической коррекции болезни Гиршпрунга. Характер операций был разнообразен - трансанальное низведение, операция Джорджсона, Свенсона, Соаве - Ленюшкина; первично радикальное и поэтапное лечение через стомирование. Также присутствовали пациенты после множественных операций по поводу различных осложнений (несостоятельность анастомоза, спаечная болезнь, кишечные свищи, перитонит). У всех детей присутствовали те или иные жалобы (запор, метеоризм, недержание кала, вздутие живота). Функциональные методы исследования у таких детей входили в комплексное обследование для решения вопроса о необходимости хирургического лечения. Измеренное при манометрии давление в анальном канале в покое характеризует тоническую активность анальных сфинктеров. У пациентов с болезнью Гиршпрунга нередко встречается гипертонус внутреннего анального сфинктера (ВАС), и нам представлялась важной оценка данного параметра у детей после оперативного лечения. Было выявлено, что у шести детей из 13 имело место значительное повышение внутрианального давления в покое. У части детей показатели превышали нормы взрослого человека в 4-5 раз. Причина данного состояния достоверно неизвестна, однако, на наш взгляд, подобный locus minoris может играть роль в обструктивной составляющей запора у ребенка. Аноректальная манометрия в подобных ситуациях обязательно должна быть дополнением к пальцевому ректальном исследованию и ирригографии. Иногда требуется расширение диагностических манипуляций. Характерен следующий клинический пример:

Мальчик М., 5,5 лет, поступил с жалобами на вздутие живота, нерегулярный жидкий стул, каломазание. Из анамнеза известно, что ребенок неоднократно был оперирован по поводу ректосигмоидной формы болезни Гиршпрунга и осложнений (колостомия, илеостомия, релапаротомия, вскрытие абсцесса брюшной полости, резекция нисходящей ободочной кишки, реконструкция колостомы, закрытие илеостомы, брюшно-промежностная резекция ректосигмоидного отдела по Соаве - Ленюшкину в возрасте одного года, закрытие колостомы).

При поступлении при пальцевом ректальном исследовании данных за стеноз анастомоза не было, однако при ирригографии отмечено стойкое сужение анального канала с расширением вышележащих отделов кишки (рис. 1А). Проведенная мезентерикография (рис. 1Б) показала адекватное кровоснабжение дистальных отделов толстой кишки; вопрос об ишемическом стенозировании неоректум был снят. При проведении аноректальной манометрии было выявлено значительное повышение внутрианального давления в покое - 107 мм рт.ст. - среднее, 208 мм рт.ст. - максимальное, что могло быть обусловлено гипертонусом ВАС, а также сохраняющейся «манжетой» снаружи анального канала, учитывая вид операции. Манометрических данных за недостаточность анальных сфинктеров не было, что указывало на вторичный характер недержания кала на фоне нерегулярного стула, запора. Было принято решение о консервативном ведении пациента - пальцевой дилатации анального канала, назначении курса очистительных клизм. При повторном поступлении через 5 месяцев мама отметила, что стул у ребенка приобрел оформленный характер, вздутия живота не отмечалось, периодически начал отходить самостоятельный стул. При аноректальной манометрии отмечена положительная динамика в виде снижения внутрианального давления покоя.

Нам также представляется важным вопрос об исследовании ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) у детей с болезнью Гиршпрунга. РАИР - расслабление внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение ампулы прямой кишки. Общепризнано, что при болезни Гиршпрунга РАИР отсутствует. Вопрос о восстановлении рефлекса после коррекции порока до сих пор остается открытым. В нашем исследовании РАИР регистрировался у всех пациентов после лечения болезни Гиршпрунга, но рефлекс был непостоянным, процент релаксации анальных сфинктеров на фоне растяжения прямой кишки чаще был ниже 20%. Необходимо отметить, что у пятерых детей была значительно снижена чувствительность прямой кишки и РАИР регистрировался только на больших объемах баллона. На наш взгляд, данная ситуация могла играть роль в недержании кала у этих пациентов.

Детей после хирургической коррекции аноректальных мальформаций в нашем исследовании было 12. Все пациенты имели разнообразные жалобы (запор, отсутствие позыва на дефекацию, недержание стула и/или газов). Отдельно хотелось выделить трех пациентов, у которых аноректальная манометрия явилась первым шагом в установлении внесфинктерного низведения кишки. У таких детей отсутствовал прирост внутрианального давления при попытке волевого сокращения и при кашле, что указывало на отсутствие произвольной мускулатуры вокруг анального канала. После проведения электромиоидентификации диагноз внесфинктерное расположение ануса был подтвержден, назначено оперативное лечение.