Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью
Н.Н. Голубев, И.В. Маев, Е.В. Мотузова, А.А. Самсонов, А.С. Трухманов
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных и потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющим в последнее время достоверную тенденцию к увеличению частоты поражения населения и значительно ухудшающим качество жизни больных [4,7]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь все больше привлекает к себе внимание врачей. Это объясняется резким увеличением частоты заболеваемости ГЭРБ, а также внедрением в практику современных методов диагностики, которые позволяют диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии.
В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»; понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод, вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. Следует отметить, что среди страдающих ГЭРБ неуклонно увеличивается число больных с эндоскопически негативной формой заболевания - неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ)*. Так, по данным ряда авторов, у пациентов, предъявлявших жалобы на изжогу, при проведении эндоскопии только в 7-10% случаев выявляется эрозивный эзофагит [3,5]. Вместе с тем даже при отсутствии видимых изменений в пищеводе изжога - далеко не безобидный симптом. Частая изжога (1 раз в неделю и более) является независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода, а при длительности заболевания 20 и более лет риск развития рака пищевода повышается в 44 раза.
Краеугольным камнем в патогенезе ГЭРБ является, как и при другой кислотозависимой патологии, нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода в сторону первых [1,2]. Вместе с тем ведущим патогенетическим фактором развития ГЭРБ в подавляющем числе случаев (93%) является фактор избыточного закисления пищевода (на долю желчных рефлюксов приходится только 7%) [9].
В целом основными причинами развития ГЭРБ являются:
· неадекватное функционирование нижнего пищеводного сфинктера (НПС), заключающееся в увеличении эпизодов его расслабления;
· наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая приводит к анатомической несостоятельности НПС;
· повреждающее воздействие рефлюктата;
· замедление клиренса пищевода: объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей освобождение пищевода от рефлюктата) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов, присутствующих в слюне и пищеводном секрете);
· снижение резистентности слизистой оболочки пищевода;
· нарушение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки по типу «псевдостеноза» выходного отдела желудка, хронической дуоденальной непроходимости с гиперкинезией 12-перстной кишки, функционального нарушения антропилородуоденальной координации в виде гипокинезии 12-перстной кишки, гипокинезии желудка и преходящей гиперкинезии 12-перстной кишки.
Среди предрасполагающих факторов развития ГЭРБ чаще всего выделяются: избыточная масса тела, беременность, факторы питания (повышенное употребление жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, специй, фруктовых соков и т.д.); прием лекарственных препаратов (седативные средства, антидепрессанты, антагонисты кальция, холинолитики, b-блокаторы, теофиллин, нитраты, глюкагон, глюкокортикостероиды).
Важное значение в патогенезе ГЭРБ у ряда больных (особенно ее тяжелых, осложненных форм) имеет ночной гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), недостаточно контролируемый большинством антисекреторных препаратов.
ГЭРБ может быть представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными (внепищеводными) симптомами. К эзофагеальным симптомам относятся: изжога, отрыжка, боль, срыгивание, дисфагия. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, имеющие атипичную клиническую картину, включают: бронхолегочные, отоларингологические, орофарингеальные и другие проявления. Универсальным симптомом любой формы ГЭРБ является изжога, регистрируемая у большинства пациентов (чувствительность 87%, специфичность 73%) [7,8]. Изжога воспринимается большинством больных, как мучительное чувство жжения различной интенсивности и продолжительности за грудиной, в области глотки, шеи, реже - в эпигастрии. При рассмотрении клинической картины ГЭРБ, имеющей важное диагностическое значение, следует помнить о ее вариабельности, а также об отсутствии связи между выраженностью рефлюксных симптомов и тяжестью эзофагита, сопровождающего ГЭРБ.
В большинстве случаев ГЭРБ может быть диагностирована на основании наличия описанных типичных клинических проявлений. Но для уточнения и верификации диагноза необходимо применение инструментальных методов диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование пищевода, эзофагеальная манометрия и др.). О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов рефлюкса содержимого желудка в пищевод в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1 час. 24-часовая рН-метрия является основным методом, своеобразным «золотым стандартом» для верификации диагноза ГЭРБ, в диагностике атипичных форм ГЭРБ, обнаружения феномена «ночного кислотного прорыва», а также в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.
Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода.
Основными принципами лечения ГЭРБ в настоящее время являются:
· изменение образа жизни, режима и характера питания;
· рациональная лекарственная терапия, в том числе длительная поддерживающая терапия;
· антирефлюксное хирургическое лечение.
Если для лечения ГЭРБ (эрозивный эзофагит) в соответствии с решениями Нью-Хэйвенского согласительного совещания по оптимизации лечения больных ГЭРБ и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации препаратами выбора служат ингибиторы протонной помпы, то при отсутствии эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода (НЭРБ), особенно при небольшом анамнезе заболевания, в настоящее время обсуждаются различные способы, варианты и режимы медикаментозного лечения, в частности, с помощью моно- и комбинированного лечения антацидами, прокинетиками и ингибиторами протонной помпы. Основным критерием эффективности лечения является быстрое и надежное устранение симптомов заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни пациентов [5,6].
Сегодня происходит переоценка роли антацидных средств, как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ, особенно при впервые выявленной НЭРБ, а также в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом, расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность.
В настоящее время на фармацевтическом рынке наиболее широко представлены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в сбалансированном соотношении соединения алюминия и магния (Маалокс). Данные антациды обладают высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым клиническим эффектом. Гидроксид магния, входящий в состав препарата Маалокс, кроме того, обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина. Гидроксид алюминия отличается лучшим терапевтическим эффектом в связи со своим более длительным действием и выраженным адсорбирующим, обволакивающим и цитопротективным эффектами. Помимо перечисленных свойств, соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (табл. 1).
Таблица 1. Особенности антацида Маалокс
Для адекватной оценки состояния здоровья пациентов с различной патологией и эффективности применяемых методов лечения в настоящее время используются опросники, характеризующие качество жизни (КЖ) больных. Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. В последние годы изучение КЖ все чаще становится предметом клинических исследований.
Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности 16-недельного курса монотерапии антацидным препаратом Маалокс больных c первично выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью (8 недель - основной курс лечения и 8 недель - курс поддерживающей терапии). В круг задач также входила оценка влияния указанного варианта терапии Маалоксом на качество жизни пациентов и профиль безопасности лечения.
Материалы и методы исследования
Всего в исследование было включено 80 пациентов НЭРБ, отвечающих критериям включения и исключения.
Критерии включения:
1. Пациенты старше 18 лет с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью, не получавшие до этого лечения Н2-блокаторами и/или ингибиторами протонной помпы (допускается прием данных препаратов не более 7 календарных дней).
2. Пациенты, перенесшие, как минимум, 2 эпизода проявления заболевания в течение последних 12 месяцев (включая текущий) длительностью не менее 3 дней и отмечавшие умеренную или сильную изжогу, как основной симптом заболевания.
3. Пациенты, отмечавшие изжогу умеренной или сильной степени выраженности, как основной симптом заболевания в течение 2 последних эпизодов ухудшения, должны иметь оценку степени выраженности изжоги 2 баллов по шкале Лайкерта (по крайней мере, во время текущего эпизода ухудшения).
4. 0 стадия ГЭРБ по шкале Савари-Миллера при ЭГДС.
Критерии исключения:
1. I-IV ст. рефлюкс-эзофагита, стриктура пищевода, стеноз привратника или другое состояние, вызывавшее дисфагию.
2. Обострение язвенной болезни желудка или ДПК, инфекционные или воспалительные заболевания тонкой или толстой кишки, нарушение кишечного всасывания, обструкция кишечника, злокачественные опухоли ЖКТ; хирургические вмешательства на пищеводе, желудке или кишечнике в анамнезе.
3. Тяжелые сопутствующие заболевания ССС, органов дыхания, почек, печени, психические заболевания, сосудистая патология головного мозга (церебральная ишемия, инфаркт, геморрагии или эмболия), злокачественные новообразования, склеродермия, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, не корригируемый диетой, пероральными средствами или инсулином, синдром Золлингера-Эллисона.
4. Больные, злоупотреблявшие алкоголем или наркотиками в прошлом (в последние 5 лет) или злоупотребляющие в настоящее время.
5. Пациенты, работающие по ночам.
6. Больные, регулярно принимавшие НПВП, пероральные стероидные гормоны, ацетилсалициловую кислоту.
7. Беременные или женщины, планировавшие беременность во время данного исследования, или женщины в период лактации.
8. НЭРБ, резистентная к терапии антацидами и прокинетиками (неэффективность курсового лечения в течение месяца).
9. Гиперчувствительность или аллергия к препаратам исследования в анамнезе.
10. Отсутствие письменного информированного согласия, а также пациенты, которые не смогли или не захотели совершить все необходимые визиты к врачу.
Скрининговая фаза обследования была стандартной и включала традиционные клинические и лабораторные исследования, а также ЭГДС. В дальнейшем пациенты вели ежедневный дневник, в который заносили данные самооценки интенсивности симптомов в баллах (от 0-4) по шкале Лайкерта [10] и точную информацию о самочувствии. Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36 и ВАШ.
Исследование общей длительностью 6 месяцев было разделено на три этапа. После скрининга НЭРБ, на первом этапе терапии антацидом Маалокс, все пациенты получали препарат в режиме: 1 доза препарата 4 раза в сутки (через 1,5 часа после еды и непосредственно перед сном), ежедневно в течение 8 недель. При этом больным с нечетными номерами карт обследования назначался Маалокс в виде таблеток, а пациенты с четными номерами получали препарат в виде суспензии (саше). На втором этапе лечения (поддерживающая терапия продолжительностью 8 недель) препарат Маалокс назначался по 1 дозе 2 раза в сутки и частота приема при необходимости могла быть увеличена до 6 раз. На завершающем этапе исследования - этапе наблюдения длительностью также 8 недель препарат Маалокс не назначался, допускался только прием препарата Маалокс в режиме «по требованию». Основная характеристика больных НЭРБ, включенных в исследование, представлена в таблице 2. Две группы пациентов, получавших Маалокс в таблетках и в виде суспензии, соответствовали друг другу по возрасту и клинической картине заболеваний.
Результаты и их обсуждение. Анализ клинических проявлений НЭРБ показал, что среди жалоб больных преобладали так называемые «классические» субъективные признаки (рис. 1). Основными клиническими симптомами были изжога, отрыжка воздухом, отрыжка кислым.
Выраженность изжоги до начала исследования у большинства пациентов (более 80%) была умеренной степени выраженности, а степень выраженности изжоги в 3 балла по шкале Лайкерта отмечалась только у 9 пациентов (11,25%). В то же время у 4 пациентов (5%) в отсутствие эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода наблюдалась изжога в 4 балла (рис. 2). В целом частота регистрации выраженности основных клинических симптомов у больных НЭРБ по шкале Лайкерта показана на рисунке 2.