Материал: Пропедевтика внутренних болезней., В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин

размеры, участие в дыхании, локализацию болезненности), оценить эластичность грудной клетки, определить голосовое дрожание, шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, треск – при подкожной эмфиземе, хруст – при смещении обломков ребер.

Эластичность (резистентность) грудной клетки определяют, сдавливая ее руками спереди и сзади, а также с боков (рис. 18). Повышение резистентности наблюдают у пожилых людей, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких. При пальпации межреберных промежутков можно выявить повышенную резистентность отдельных участков грудной клетки (например, при экссудативном плеврите).

Важное диагностическое значение при заболеваниях системы дыхания имеет определение голосового дрожания (fremitus vocalis et pectoralis). Этот термин подразумевает восприятие на ощупь вибрации голоса больного, проводимого по бронхиальному дереву к стенке грудной клетки. Исследование проводят путем наложения ладоней на симметричные участки грудной клетки. При этом пациент должен громким голосом произносить слова, содержащие букву «Р» (например, «тридцать три», «тридцать четыре» и т.д.) (рис. 19, 20, 21).

В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание определяется примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках оно проводится лучше, в нижних – хуже. Оно лучше проводится у мужчин с низким голосом, у людей, имеющих тонкую грудную клетку, и хуже – у женщин и лиц с развитой мускулатурой или подкожно жировой клетчаткой.

Усиление голосового дрожания обнаруживают в тех случаях, когда улучшается проведение звука, т.е. при уплотнении легочной ткани

(пневмонии, пневмофиброзе, компрессионном ателектазе) или при наличии полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна, большие бронхоэктазы).

Ослабление голосового дрожания возникает при скоплении жидкости или газа в плевральной полости, утолщении плевры, при повышении воздушности легочной ткани.

Перкуссия

Перкуссия является одним из важных методов исследования легких. Детальная оценка выявленных при перкуссии звуков позволяет получить достаточно четкое представление о физических свойствах подлежащих тканей и, таким образом, судить о морфологическом состоянии легких (сравнительная перкуссия), а также дает возможность определить границы легких и их подвижность (топографическая перкуссия).

Перкуссия проводится в положении больного стоя или сидя. Мышцы плечевого пояса пациента должны быть расслаблены, так как их напряжение может повлиять на характер перкуторного звука. Если больной ослаблен, на время исследования его надо посадить в постели и поддерживать. Тяжелых больных приходится исследовать лежа, поворачивая на тот или другой бок.

Сравнительная перкуссия легких проводится в симметричных участках грудной клетки, с применением метода громкой перкуссии, в определенной последовательности. Сначала проводят перкуссию по передней поверхности грудной клетки, заняв положение спереди и справа от больного. Начинают перкутировать с верхушек легких, для чего палец плессиметр помещают выше ключицы, параллельно ей и наносят удары одинаковой силы сначала с одной, затем с другой

стороны. Далее перкутируют по ключицам (они выполняют здесь роль плессиметра) (рис. 22). После этого палец плессиметр переносят ниже – в межреберные промежутки и перкутируют с обеих сторон по среднеключичным линиям, ограничиваясь слева уровнем третьего межреберья (ниже располагается сердечная тупость). Справа продолжают перкуссию до уровня пятого межреберья (рис. 23). Затем перкуссия проводится по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных ямок. Больного просят при этом заложить руки за голову. После этого переходят к перкуссии легких сзади. Перкутируют последовательно в надлопаточных (рис. 24), межлопаточных (рис. 25) и подлопаточных (рис. 26) областях. В надлопаточных и подлопаточных областях палец плессиметр располагают горизонтально, в межлопаточных – вертикально (попросив больного скрестить руки на груди) (рис. 27).

В норме над легкими определяется ясный легочный перкуторный звук, одинаковый в симметричных участках.

Притупление (укорочение) легочного перкуторного звука происходит в тех случаях, когда жидкость или плотная ткань замещает нормальную воздушную ткань легкого или заполняет плевральную полость. Это наблюдается при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, обтурационный ателектаз, опухоль, пневмофиброз), скоплении жидкости (экссудата, транссудата, гноя, крови) в плевральной полости, при утолщении листков плевры. Значительный выпот в плевральную полость может сопровождаться появлением абсолютно тупого (бедренного) звука.

Рис. 28. Определение высоты стояния верхушки легкого спереди.

Рис. 29. Определение высоты стояния верхушки легкого сзади.

Рис. 30. Определение ширины поля Кренига.