Автореферат: Разработка технологии коррекции алиментарно-зависимых факторов риска артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения

Обследование лиц с повышенным АД проводили согласно рекомендациям ВНОК (2001), оно включало: регистрацию ЭКГ - покоя в 12 стандартных отведениях, биохимический анализ крови - ОХС, ТГ, глюкоза, креатинин, калий; общий анализ мочи, консультацию окулиста, невролога, уролога (по показаниям). Биохимический анализ крови проводился в окружной биохимической лаборатории СЗАО.

Критерии АГ и ФР. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с рекомендациями ВНОК (2001) - при уровне САД ? 140 мм рт. ст. и/или ДАД ? 90 мм рт. ст. у лиц, которые не принимают АГП. Ст. АГ определяли в соответствии с рекомендациями ВНОК (2001).

МТ оценивали по ИМТ (индексу Кетле) в соответствии с классификацией ВОЗ (1997): ИМТ < 18,5 кг/м2 - дефицит МТ; 18,5 кг/м2 - 24,9 кг/м2 - нормальная МТ; 25,0 кг/м2 - 29,9 кг/м2 - избыточная МТ; ИМТ ? 30 кг/м2 - ожирение.

АО у мужчин определяли при ОТ ? 102,0 см, у женщин - ? 88,0 см.

ГХС - по уровню ОХС в сыворотке крови ? 5,0 ммоль/л (Европейские рекомендации, III пересмотр, 2003). Легкая ст. - ОХС ? 5,0 ммоль/л - < 6,5 ммоль/л; умеренная - ОХС ? 6,5 ммоль/л - <7 ,8 ммоль/л; выраженная - ОХС ? 7,8 ммоль/л.

ГТГ - по уровню ТГ в сыворотке крови 1,7 ммоль/л.

Уровень гликемии оценивался по критериям ВОЗ (1999). За норму принимался уровень глюкозы в капиллярной крови натощак < 5,6 ммоль/л, за нарушенную гликемию натощак - уровень глюкозы крови ? 5,6 ммоль/л - < 6,1 ммоль/л, за СД - уровень глюкозы ? 6,1 ммоль/л.

Привычки питания изучали, используя специальный вопросник, включенный в карту профилактического обследования. АН классифицировали по 8 видам в зависимости от частоты или количества потребления продуктов питания.

Ш АН1 - избыточное потребление жира - употребление кондитерских изделий, колбасы (сосисок, копченостей и др.) ? 4 - 6 раз в неделю; преимущественное применение для заправки салатов сметаны или майонеза; для жарки пищи - сливочного масла или других животных жиров; употребление сливочного масла ? 15 г в день.

Ш АН2 - избыточное потребление холестерина - употребление кондитерских изделий 1 раз в день и чаще; колбасы (сосисок, копченостей и др.) ? 4 - 6 раз в неделю; > 2 яиц в неделю.

Ш АН3 - недостаточное потребление полноценного белка - употребление мяса, птицы, рыбы ? 2-3 раз в неделю.

Ш АН4 - избыточное потребление простых углеводов - употребление: с чаем (кофе) ? 2 кусков (чайных ложек) сахара (на 1 стакан); компотов и сладких газированных напитков ? 4 раз в неделю; конфет, шоколада и кондитерских изделий ? 4 раз в неделю.

Ш АН5 - недостаточное потребление клетчатки, витаминов, микроэлементов - употребление овощей и фруктов (ягод) ? 4-6 раз в неделю.

Ш АН6 - злоупотребление алкоголем - употребление > 500 г пива, или 150 г вина, или 40 г водки, коньяка в день.

Ш АН7 - избыточное потребление соли - досаливание приготовленной пищи, употребление маринованных и соленых овощей ? 4 - 6 раз в неделю.

Ш АН8 - нарушение режима питания - потребление пищи < 3 и > 6 раз в день.

Медико-социологическое исследование: опрос больных АГ по вопросам профилактики АГ с акцентом на алиментарно-зависимые ФР. Цель опроса: оценить осведомленность, отношение и навыки пациентов с АГ по вопросам оздоровления и профилактики, связанным с характером питания.

Критерии включения: пациенты с I и II ст. АГ (мужчины и женщины 35 - 64 лет), отобранные по данным амбулаторных карт врачебного участка.

Критерии исключения:

§ САД ? 180 мм рт. ст. и более, ДАД ? 110 мм рт. ст., зарегистрированные в амбулаторной карте ? 2 раз;

§ ИМ и МИ в анамнезе;

§ психические заболевания, в т. ч., хронический алкоголизм;

§ другие тяжелые заболевания, затрудняющие опрос.

Список включал 217 человек, согласились принять участие 194, отклик составил 89,5%.

При опросе использовали анкету, разработанную в «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий», состоящую из нескольких разделов, позволяющих оценить:

o социально-демографические характеристики: пол, возраст, профессия, семейное положение;

o информированность о ФР АГ, связанных с характером питания: избыточная МТ, ожирение, избыточное потребление соли, алкоголя;

o осведомленность о показателях своего здоровья: МТ, АД, уровни ОХС и гликемии;

o приверженность к диетическим рекомендациям.

Изучение структуры питания методом 24-часового воспроизведения в рамках стандартизованного эпидемиологического исследования неорганизованной популяции мужчин и женщин 35-64 лет одного из районов г. Москвы на 25 % подвыборке из числа лиц, прошедших полное скринирующее обследование (n=295). Применен стандартный метод 24-часового воспроизведения с использованием муляжей продуктов питания и готовых блюд. Потребление пищевых веществ: белков, ОЖ, НЖК. ПНЖК, МНЖК, ОУ, ДУ, простых углеводов, пищевого ХС, рассчитывали по таблице химического состава продуктов.

Образовательная технология коррекции алиментарно-зависимых ФР. Была разработана и апробирована с учетом результатов клинико-профилактического исследования, медико-социологического опроса и эпидемиологического исследования и состояла из 3 компонентов:

Ш Информационный: рациональное питание, пищевой рацион при АГ, питание при избыточной МТ и ожирении, алиментарная коррекция ГХС.

Ш Обучение практическим навыкам: расчету нормальной МТ, суточных энерготрат, подсчету суточной калорийности рациона, составлению индивидуального рациона питания с учетом конкретных ФР у пациента.

Ш Закрепление навыков и умений в повседневной жизни пациентов: самоконтроль ФР (АД, МТ, ОТ), ведение пищевого дневника, контроль рациона питания (общей калорийности пищевого рациона, выбор продуктов с учетом их жирности и калорийности, содержания соли, кулинарной обработки).

В обучение включены больные АГ I - II ст.

Когортное экспериментальное профилактическое исследование. Цель - оценить динамику характера питания и уровней алиментарно-зависимых ФР у пациентов с АГ в результате реализации образовательной технологии («Школы здоровья»), акцентированной на коррекцию алиментарно-зависимых ФР. Полный курс обучения прошли 34 пациента.

Заключительное обследование через 12 мес. после вмешательства включало:

· измерение АД, МТ, ОТ и ОБ;

· определение уровня ОХС;

· опрос по привычкам питания

· диетологический опрос по методу 24-часового воспроизведения

· опрос по специально разработанной анкете, позволяющей оценить информированность пациентов об алиментарно-зависимых ФР и о способах их диетологической коррекции, осведомленность о показателях здоровья.

Для оценки динамики структуры питания пациентов с АГ был использован метод 24- часового воспроизведения исходно и через 12 мес. после обучения в «Школе здоровья».

Долгосрочная эффективность обучения пациентов через 48 месяцев. Для изучения долгосрочной эффективности был проведен телефонный опрос по специально разработанной анкете. Оценивались осведомленность о показателях собственного здоровья, привычки питания, приверженность выполнению рекомендаций по питанию, устойчивость навыков диетологической коррекции ФР АГ.

Анализ и математическая обработка данных. Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет программ SAS (6.11) for Windows и Microsoft-Excel v.7.0 for Windows.

Достоверность различий средних величин оценивали с использованием t - критерия Стьюдента. Достоверность различий относительных величин оценивали с использованием критерия ч2, поправки Йетса и точного критерия Фишера. Кроме этого были применены корреляционный и регрессионный анализ данных с вычислением корреляционных коэффициентов Пирсона. Для всех видов анализа статистически достоверным считали значения p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-профилактическое обследование. Средний возраст обследованных лиц - 52,4 ± 8,7 года. Среди обследованных женщины - 68,0%, мужчины - 32,0%.

АГ диагностирована у 59,8% обследованных, в т. ч. у 51,2% мужчин и 63,8% женщин. Средний уровень САД у пациентов с АГ - 154,7±21,9 мм рт. ст., в т. ч. у мужчин - 155,0±19,2 мм рт. ст., у женщин - 154,6±22,7 мм рт. ст. Средний уровень ДАД - 95,6±11,5 мм рт. ст., у мужчин - 99,0±12,7 мм рт. ст., у женщин - 94,3±10,8 мм рт. ст. (p<0.05).

Среди обследованных большинство (89,5%) были осведомлены о наличии заболевания: 85,7% мужчин и 91,0% женщин. Лечились 61,4% выявленных больных АГ: женщин - 67,6 %, мужчин - 45,2%, (p<0,05). Эффективно лечились 17,6% пациентов с АГ: 11,9% мужчин и 19,8% женщин, (p>0,05).

Избыточная МТ и ожирение. Среднее значение ИМТ составило 30,3±5,0 кг/м2, что достоверно выше, чем у пациентов без АГ - 26,4±4,4 кг/м2, (p<0,001). Нормальную МТ имели только 9,8% обследованных лиц с АГ. Избыточная МТ была установлена у 46,4% лиц с АГ, ожирение - у 43,8%. У мужчин с АГ избыточная МТ встречалась достоверно чаще, чем у женщин с АГ - 61,9%, vs 40,5%, соответственно, (p<0,05). Ожирением достоверно чаще страдали женщины, чем мужчины - 48,6% vs 31,0%, соответственно, (p<0,05). Ожирение достоверно чаще встречалось у пациентов с АГ, чем у обследованных лиц без АГ - 43,8% vs 19,4%, соответственно, (p<0,001).

АО имело место у 70,6% лиц с АГ, у женщин достоверно чаще, чем у мужчин - 78,4% vs 50,0%, (p<0,001). У пациентов с АГ частота АО достоверно выше, чем среди обследованных без АГ - 34,0%, (p<0,001). Известно, что АО является одной из главных составляющих кластера МС. Сочетание АГ и АО почти в 2 раза увеличивает суммарный коронарный риск.

Гиперлипидемия. Уровень ОХС в сыворотке крови был определен у 60,8 % больных АГ. Среднее значение ОХС в сыворотке крови у пациентов с АГ составило 6,3±1,2 ммоль/л, в т. ч. у мужчин - 6,1±1,0 ммоль/л, у женщин 6,3±1,2 ммоль/л. Только 9,7% пациентов имели нормальный уровень ОХС, в т. ч. 13,0% мужчин и 8,6% женщин. Легкая степень ГХС установлена у 53,8% пациентов с АГ, умеренная ГХС - у 28,0% и выраженная ГХС - у 8,6%.

Уровень ТГ в сыворотке крови был определен у 56,9% всех больных АГ, в т. ч. у 54,8% мужчин и 55,8% женщин. Среднее значение уровня ТГ сыворотки крови у пациентов с АГ составило 1,7±1,0 ммоль/л. У 25,3% обследованных с АГ была выявлена ГТГ, в т. ч. у 39,1% мужчин и у 20,3% женщин, (p<0,05). Как показали результаты биохимического исследования крови, только у 6,9% обследованных пациентов с АГ установлен оптимальный уровень ОХС и ТГ в сыворотке крови, у 67,8% отмечена ГХС, у 2,3% - ГТГ, у 23,0% пациентов - сочетание ГХС и ГТГ. Гипергликемия. Уровень глюкозы в капиллярной крови был определен у 64,7% пациентов с АГ, в т. ч. у 66,7% мужчин и 64,0% женщин. Среднее значение уровня глюкозы в капиллярной крови у больных АГ составило 4,4±1,2 ммоль/л: у мужчин - 4,2±0,9 ммоль/л, у женщин - 4,4±1,4 ммоль/л. Нормальный уровень глюкозы имели 89,8% обследованных пациентов с АГ, у 5,1% пациентов установлена нарушенная гликемия натощак, у 5,1% пациентов гликемия соответствовала критерию СД. Дополнительно по данным анамнеза у 5,3% пациентов с АГ, в т. ч. у 6,0% мужчин и у 5,0% женщин выявлен СД.

Привычки питания у пациентов с АГ. Наиболее часто у больных АГ встречались следующие виды АН: избыточное потребление жира - у 70,6%, пищевого ХС - у 68,6%, простых углеводов - у 73,9%; недостаточное потребление овощей и фруктов - у 54,2% пациентов. Избыточное потребление соли отмечено у 41,2% пациентов с АГ. Среди мужчин избыточное потребление ХС, соли и недостаток овощей и фруктов в пищевом рационе наблюдались достоверно чаще, чем среди женщин (таблица 1).

Таблица 1 Алиментарные нарушения у больных АГ (n=153)

Примечание: * - p<0,05, достоверность различий между мужчинами и женщинами; ** - p<0,01, достоверность различий между мужчинами и женщинами; ***- p<0,001, достоверность различий между мужчинами и женщинами

Таким образом, при клинико-профилактическом обследовании населения терапевтического участка поликлиники среди пациентов с АГ установлена высокая частота избыточной МТ, ожирения, АО, ГХС и таких АН, как избыточное потребление жира и ХС, простых углеводов, соли, недостаточное потребление овощей и фруктов и, следовательно, клетчатки, витаминов и минеральных веществ. На основании полученных результатов был определен необходимый объем и характер диетического вмешательства у больных АГ: 90,2% пациентов с АГ нуждаются в коррекции избыточной МТ и ожирения, 90,3 % - в коррекции ГХС. Обнаружено, что у 70,6% пациентов диетические рекомендации должны быть направлены на снижение потребления жиров, у 68,6% - пищевого ХС, у 73,9% - простых углеводов, у 41,2% - соли и у 54,2 % - на увеличение потребления овощей и фруктов.