Автореферат: Разработка технологии коррекции алиментарно-зависимых факторов риска артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения

Медико-социологическое исследование: опрос больных АГ I - II ст. по вопросам профилактики АГ с акцентом на алиментарно-зависимые ФР.

Большинство опрошенных лиц составили женщины - 73,7%, мужчины - 26,3%. Средний возраст опрошенных - 47,37,6 лет. Среднее образование имели 60,2% пациентов, высшее - 39,8%.

Как показали результаты медико-социологического опроса, пациенты с АГ I - II ст. хорошо осведомлены о таких своих показателях здоровья, как рост и МТ. Свой рост знали 93,8%, МТ - 84,5%. Уровень АД знали 74,7% опрошенных. Осведомленность о таких показателях, как уровни глюкозы и ОХС крови была низкой: свой уровень гликемии знали 33,0%, а уровень ОХС - только 17,0% опрошенных пациентов. Осведомленность больных АГ о рекомендуемых нормах показателей своего здоровья была также недостаточной. Норму МТ знали 78,9%, АД - 78,4%, глюкозы крови - 24,7% и ОХС - всего 9,3% опрошенных.

Медико-социологический опрос пациентов с АГ показал очень низкую их информированность о ФР АГ, связанных с нерациональным питанием. Только 24,6% опрошенных назвали избыточную МТ среди ФР АГ. Об отрицательном влиянии избыточного потребления соли на развитие АГ знали 10,8% пациентов. Регулярно досаливали приготовленную пищу 34,2% больных АГ, в т. ч. 40,0% мужчин и 32,1% женщин, (p>0,05). На злоупотребление алкоголя как ФР АГ указали 16,0% опрошенных. Рекомендуемую норму калорийности своего рациона питания знали только 8,6% пациентов.

Выявлена потребность больных АГ в дополнительной информации об алиментарных ФР; хотели бы получать дополнительную информацию о заболевании 78,9% опрошенных.

Как показали результаты опроса, лишь незначительная часть больных АГ I - II ст. получали рекомендации по немедикаментозной коррекции алиментарно-зависимых ФР во время визита к участковому врачу. За последние 12 мес. к участковому терапевту обращались 58,2% опрошенных пациентов; из них только 29,2% врач дал советы по питанию, в т. ч. рекомендацию снизить вес - 12,4%, ограничить потребление соли - 8,8% . Из числа пациентов, посетивших участкового врача хотя бы один раз за последние 12 мес., 8,0% регулярно соблюдали полученные от врача рекомендации по питанию, 13,3% - соблюдали рекомендации изредка, 8,0% - совсем не соблюдали.

Особенности характера питания пациентов с АГ в неорганизованной популяции одного из районов г. Москвы (эпидемиологическое выборочное исследование). Из 295 человек, у которых была изучена структура питания, 30,5% имели АГ, в т. ч. АГ I ст. - 12,8%, II ст. - 16,6%, III ст. - 1,0%.

Анализ структуры питания больных АГ выявил сходные, но более выраженные по сравнению со структурой питания всей выборки, нарушения атерогенного характера (таблица 2).

Таблица 2 Сравнительная оценка структуры питания больных АГ и неорганизованной популяции одного из районов г. Москвы (метод 24-часового воспроизведения)

Примечание: *- р 0,01, достоверность различий между больными АГ и всеми обследованными

Питание больных АГ так же, как и в популяции, характеризовалось высоким потреблением ОЖ (38,4±6,6% от общей калорийности рациона). В жировой части рациона преобладали НЖК (17,1±2,8% общей калорийности рациона), что значительно превышало рекомендуемую ВОЗ норму (0-10%). Потребление ПНЖК больными АГ соответствовало рекомендуемой норме и составило 7,1±1,9%. МНЖК обеспечивали 12,6±2,4% калорийности рациона. Доля белка составила 15,3±2,4% от калорийности пищевого рациона лиц с АГ, что немного превышало рекомендуемые значения (10-15%). Однако, также как и во всей выборке, потребление животного белка пациентами с АГ было более чем в 2 раза выше потребления растительного белка: 9,8±1,8% vs 4,5±0,6% . Повышенное содержание НЖК и животного белка в пищевом рационе лиц с АГ свидетельствовало о повышенном потреблении жирных животных продуктов больными АГ, что привело к избыточному потреблению экзогенного ХС - 340,0247,1 мг (рекомендуемая суточная норма - ? 300 мг). Потребление ОУ пациентами с АГ было недостаточным, в основном за счет сложных углеводов. Так, ОУ обеспечивали 45,6±4,9% калорийности пищевого рациона, вместо рекомендуемых 55-75%, крахмал - 24,9±3,8% калорийности. Содержание простых углеводов в рационе питания больных АГ было повышенным и составило 12,0±3,4% от общей калорийности при рекомендации до 10 %.

Сравнительный анализ структуры питания пациентов с АГ и всей популяции показал, что больные АГ потребляли больше ОЖ - 38,46,6%, vs 36,28,6%, соответственно, (p>0,05) и, главным образом, за счет НЖК - 17,12,8, vs 13,94,8%, (р0,01). Соотношение ПНЖК/НЖК было значительно < 1. Достоверных различий в уровне потребления других пищевых веществ лицами с АГ и всей выборки не установлено.

Выявленные изменения в структуре питания имеют атерогенную направленность. Показано, что в популяциях с высокой распространенностью АГ, ГХС, ГТГ и рационом питания с повышенной калорийностью за счет НЖК, животного белка и высоким содержанием пищевого ХС, отмечается неблагоприятная ситуация в отношении распространенности ИБС.

Учитывая значимость животного жира в развитии алиментарно-зависимых ФР и то, что именно этот показатель структуры питания достоверно различался у лиц с АГ и всей популяции, было изучено потребление ОЖ и НЖК у лиц с различной ст. АГ. Из-за небольшого числа лиц с III ст. АГ для достоверного статистического анализа больные с II и III ст. АГ были объединены в одну группу. Установлены статистически значимое снижение потребления НЖК с 18,11,9% до 13,11,0%, (р0,01) и тенденция к снижению потребления ОЖ с 40,13,1% до 35,42,9%, (р0,05) больными со II и III ст. АГ, по сравнению с больными АГ I ст. Лица с I степенью АГ достоверно чаще имели привычку досаливать пищу за столом по сравнению с лицами со II и III ст. АГ - 21,1 % vs 7,7 %, соответственно, (р0,01). Таким образом, полученные данные свидетельствуют об изменении питания больными АГ II - III ст., выражающимся в ограничении животных жиров и поваренной соли в пищевом рационе. Вероятно, эти пациенты, с одной стороны, лучше информированы врачами, по сравнению с пациентами с I степенью АГ, а с другой, более тяжелое течение заболевания является фактором, повышающим приверженность медицинским рекомендациям.

Когортное экспериментальное профилактическое исследование. Характеристика пациентов. В исследовании участвовало 34 больных АГ I - II ст., в т. ч. 20,6% мужчин и 79,4% женщин; средний возраст пациентов составил 54,3±8,2 года; средний уровень САД - 149,0±15,7 мм рт. ст., ДАД - 92,5±8,5 мм рт. ст. АГ в анамнезе отмечалась у 91,2% пациентов. АГП принимали 73,5% пациентов, однако, только у 14,7% уровень АД был < 140/90 мм рт. ст.; у 50,0% пациентов уровень АД был 140/90 -159/99 мм рт. ст., у 35,3% - 160/100 - 179/109 мм рт. ст.

Среднее значение ИМТ - 30,0±5,7 кг/м2.. Избыточная МТ выявлена у 50% пациентов, ожирение - у 38,2%; АО установлено у 64,7% больных АГ, включенных в профилактическое вмешательство. ГХС имела место у 91,2% пациентов; у 61,8% - легкая ГХС, у 14,7% - умеренная, у 14,7% - выраженная ГХС.

Характер питания. Частота избыточного потребления простых углеводов среди пациентов с АГ, включенных в профилактическое вмешательство, составила 76,5%, жира - 61,8%, ХС - 58,8%, соли - 35,3%, недостаточного потребления овощей и фруктов (клетчатки, витаминов, минеральных веществ) - 52,9%. При сравнительном анализе привычек питания у этих пациентов и всех больных АГ достоверные различия в частоте указанных АН отсутствовали, что позволяет оценивать полученные в результате обучения пациентов данные, применительно к пациентам, обращающимся к врачам первичного звена здравоохранения. Для более точной оценки динамики характера питания пациентов с I и II ст. АГ исходно и через 12 мес. после обучения была изучена структура питания с использованием стандартного метода 24-часового воспроизведения. При анализе структуры питания больных АГ I - II ст., включенных в профилактическое вмешательство, установлено значительное превышение доли ОЖ (37,5±9,9%) в обеспечении суточной калорийности рациона питания над рекомендуемыми ВОЗ, что не отличается от особенностей питания лиц с АГ в популяции. При анализе жировой части рациона отмечено увеличение доли НЖК - 14,9±5,2% vs рекомендуемых 0-10%. Потребление ПНЖК составило 6,9±3,7% от калорийности рациона, что соответствовало нижней границе рекомендуемых величин - 6-10%. Соответственно, низким оказалось и соотношение ПНЖ/НЖ - 0,58±0,48 (рекомендуется ?1). Содержание ОУ в рационе питания было ниже рекомендуемых норм - 48,1±11,4% от общей калорийности рациона vs 55-75%, главным образом, за счет недостаточного потребления крахмала - 23,7±7,8% и ДУ - 13,5±8,9%. Потребление простых углеводов - 10,9±8,3% превышало рекомендуемую норму - 10%. Содержание общего белка - 14,1±4,0% соответствовало норме - 10-15%, однако потребление животного белка более, чем в 2 раза превышало потребление растительного белка. Потребление ХС - 220,3±150,1 мг соответствовало норме, однако содержание ХС на 1000 ккал составило 132,8±74,5 мг, что было выше рекомендуемой величины - 100 мг/1000 ккал.

Динамика АД, уровней алиментарно-зависимых ФР и характера питания через 12 мес. после обучения. Через 12 мес. после обучения в «Школе здоровья» у пациентов достоверно снизилось среднее САД с 149,0±15,7 мм рт. ст. до 136,4±14,0 мм рт. ст. (p<0,001) и ДАД - с 92,5±8,5 мм рт. ст. до 85,9±8,0 мм рт. ст., (p<0,001) (рисунок 2).

Рис. 2 Степень снижения уровней АД у пациентов с АГ (n=34) через 12 мес. после обучения (в % от исходного)

Примечание: * - p < 0,001, достоверность различий САД и ДАД исходно и через 12 мес. Снижение уровня САД отмечено у 82,4 %, ДАД - у 70,4 % пациентов. У 50,0% больных АГ АД снизилось до целевого уровня, что достоверно выше, чем до обучения - 14,7%, (p<0,01). Достоверно уменьшилась доля пациентов со II ст. АГ - с 35,3% до 5,9%, (p<0,01) (рисунок 3).

Рис. 3 Распределение пациентов с АГ (n=34) по уровню АД исходно и через 12 мес. после обучения

Примечание: * - p < 0,01, достоверность различий между исходной ст. АГ и через 12 мес. Через 12 месяцев после обучения МТ снизилась у 70,6% пациентов в среднем на 2,2%, (p<0,05); уровень ОХС крови - у 50,0% пациентов, Однако достоверных изменений в средних показателях концентрации ОХС сыворотки крови и в частоте ГХС различных ст. тяжести установить не удалось. Полученными данными подтверждено, что коррекция ДЛП у пациентов с АГ требует помимо немедикаментозных мер воздействия (оздоровление питания) подключения в случаях их недостаточной эффективности средств медикаментозного лечения, однако это в задачи данного исследования не входило.

За период наблюдения у пациентов, прошедших обучение в «Школе здоровья», отмечены положительные изменения в характере питания.

Привычки питания. Сравнительный анализ привычек питания пациентов исходно и через 12 мес. после обучения показал достоверное снижение доли лиц, потребляющих в избыточном количестве соль с 35,3% до 14,7%, (p<0,05), жир - с 61,8% до 35,3%, (p<0,05) и простые углеводы - с 76,5% до 52,9%, (p<0,05). Выявлена тенденция к снижению доли лиц, употребляющих в избыточном количестве ХС с пищей, с 58,8% до 38,2% и количества пациентов с недостаточным потреблением овощей и фруктов с 52,9% до 38,2%. Если исходно не было ни одного пациента без какого-либо АН, то через 12 мес. после обучения у 11,8% отсутствовали все изучаемые АН (рисунок 4).

Рис. 4 Частота АН у пациентов с АГ (n=34) исходно и через 12 месяцев после обучения

Примечание: * - p < 0,05, достоверность различий между исходной частотой АН и через 12 мес.

Структура питания. Снижение частоты АН у больных с АГ через 12 мес. после обучения положительно отразилось на динамике структуры питания этой группы пациентов (таблица 3). Так, достоверно уменьшилась доля ОЖ в обеспечении суточной калорийности рациона с 37,5±9,9% до 32,7±9,4%, (p<0,05). Доля НЖК также снизилась с 14,9±5,2% до 12,0±3,9%, (p<0,01). Но, несмотря на это, потребление ОЖ и НЖК не достигло рекомендуемых величин - 30% и 10%, соответственно. Доля ПНЖК в обеспечении суточной энергетической ценности пищевого рациона достоверно не изменилась и оставалась в пределах рекомендуемых величин.

Таблица 3 Динамика структуры питания больных АГ (n=34) исходно и через 12 мес. после обучения в «Школе здоровья» (в % от общей калорийности рациона)