рН-метрия оперативный желудочный кишечный
Статья по теме:
рН-метрия в хирургической практике
И.М. Щербенков, Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», Москва
Практически все заболевания верхних отделов (ВО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в той или иной степени коррелированы с воздействием на слизистую оболочку ЖКТ соляной кислоты, вырабатываемой организмом в процессе пищеварения. Для правильной диагностики (а иногда и лечения) многих из этих заболеваний необходимо исследование кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей функций ЖКТ. Впервые возможность определения внутрижелудочной кислотности при помощи специального рН-метрического зонда была описана McCledon в 1915 г. Вплоть до начала 80-х годов ХХ века целью разработки оборудования для внутрижелудочной рН-метрии было обоснование необходимости метода и создание пионерских медицинских методик. Первые в СССР серийные приборы и рН-зонды были сконструированы в г. Фрязино Московской области под руководством акад. РАН Н.Д. Девяткова. В последнее десятилетие ведущая роль в разработке и производстве отечественных приборов для внутриполостной рН-метрии принадлежит фрязинскому научно-производственному предприятию "Исток-Система".
Клинические задачи, решаемые с помощью внутрижелудочной рН-метрии.
Появление рН-метрических приборов инициировало развитие клинических направлений, связанных с исследованием кислотозависимых процессов в организме человека. Особое значение рН-метрия занимает в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Согласно «Рекомендациям по обследованию и лечению больных ГЭРБ» (В.Т. Ивашкин и соавт., 2001), «основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия». Однако диагностика ГЭРБ, хотя и наиболее признанная, но далеко не единственная область применения рН-метрии. В современной медицине рН-метрия применяется для решения следующих задач.
Диагностические задачи
Среди них наиболее актуальны:
* топографическая внутрижелудочная экспресс-рН-метрия ЖКТ;
* кратковременное (до 3 ч) исследование базальной и стимулированной секреции ВО ЖКТ;
* длительный (до 24 ч и более) мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР);
* исследование быстропротекающих кислотных процессов, типа дуоденогастральных рефлюксов (ДГР);
* пристеночная интраэндоскопическая рН-метрия;
* длительный мониторинг кислотности в пищеводе с целью исследования роли ГЭР в бронхолегочных и ЛОР-проявлениях: хронического кашля, пневмонии, бронхиальной астмы, синуситов, дисфонии, ларингита, бронхообструкции, контактной гранулемы, фарингита, эрозии зубов, злокачественных поражений глотки, гортани, голосовых связок, а также исследования роли ГЭР в возникновении и развитии заболеваний сна;
* одновременный длительный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности сердца с целью дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний и изучения болезней сердца, вызванных ГЭР; одновременный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности различных отделов ЖКТ.
На сегодняшний день оперативное лечение заболеваний ВО пищеварительного тракта, так называемой группы кислотозависимых и опухолевых заболеваний, остается актуальной проблемой в связи с высокой частотой их поражения и техническими трудностями, возникающими при хирургическом лечении. Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическое пособие остается весьма заметным и необходимым на фоне консервативного лечения, особенно в последние годы. Необходимость в нем возникает в случае прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения из ВО пищеварительного тракта, а также возросшим числом опухолевых поражений пищевода и желудка. Причем частота осложненных форм болезни, требующих неотложного оперативного вмешательства, не имеет тенденции к снижению. И если, по данным Минздрава РФ, в России за последнее время число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза, то число экстренных операций за этот же период, напротив, увеличилось в 2-3 раза. Соответственно и операционная летальность возросла на 20-25%. Не касаясь причин этого феномена, которые постоянно обсуждаются медицинской общественностью, эти патологические состояния диктуют необходимость дальнейшей разработки как хирургических подходов, так и методов обследования данной группы больных.
В план обследования больных с данной патологией, как правило, входит и рН-метрия пищевода и желудка. Видное место рН-метрия занимает при обосновании различных оперативных подходов в диагностике и лечении патологии ВО пищеварительного тракта, профилактике осложнений, в том числе после хирургических пособий.
Внутрижелудочная транспищеводная рН-метрия стала столь же важным и необходимым инструментом врача, как рентгеновское и эндоскопическое исследование.
Обоснование методов лечения
Внутрижелудочная рН-метрия находит широкое применение в выборе метода лечения, в том числе показания к операции. Выбор вида и способа оперативного лечения также может обсуждаться на основании исследования рН в желудке.
Г.К. Жерлов (2003 г.) считает показанием к выполнению органосохраняющих операций наличие нормацидного и умеренного гиперацидного состояния желудка, положительный тест медикаментозной ваготомии. По его мнению, грубой тактической ошибкой является выполнение операции по поводу язвенной болезни без дооперационного изучения кислотопродуцирующей функции желудка. Только наличие информации о состоянии кислотопродукции и ее изменении под воздействием фармацевтических препаратов (медикаментозная ваготомия) позволит выполнить адекватную операцию, обеспечивающую стойкое снижение агрессивного пептического фактора.
В том случае, если до операции у пациента установлена выраженная гиперсекреция, недостаточность кардиального жома (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), с целью подавления кислотопродуцирующей функции желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита проводится селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с хирургической коррекцией кардии.
По мнению Ю.М. Панцырева и С.А. Чернякевич и соавт. (1999, 2003 гг.), при выраженной гиперацидности в базальном периоде (рН=1, щелочное время не более 10 мин) и при резкой гиперацидной реакции после стимуляции гистамином речь должна вестись о ваготомии в сочетании с антрумэктомией. В случае гиперацидности и непрерывного кислотообразования с достаточной ощелачивающей функцией антрального отдела необходимо обсуждать вопрос об органосохраняющей операции с ваготомией.
Практика показала, что мониторирование рН пищевода также является неотъемлемой частью обследования у больных с заболеваниями пищевода, нуждающихся в оперативном лечении (T. DeMeester, 1990). Так, в частности, пре- и постоперационное измерение рН пищевода и желудка у патологически тучных больных, перенесших вертикальную гастропластику, продемонстрировало отсутствие влияния операции на эти показатели (T. Papavramidis, 2004). По данным других исследователей, вертикальная гастропластика у больных с ожирением не оказывает влияния на противорефлюксную функцию нижнего пищеводного сфинктера, что доказано рН-метрией и манометрией пищевода (Е. Naslund и соавт., 1996).
По В.А. Кубышкину и соавт. (1998 г.), именно 24-часовая рН-метрия является наиболее информативным методом в диагностике ГЭРБ. По данным рН-метрии и других исследований, проводимых до и после курса антирефлюксной терапии больных в амбулаторных условиях, выявлялись случаи неэффективности консервативной терапии и показаний к оперативному вмешательству при ГЭРБ.
Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия
Ю.М. Панцырев и соавт. (1999 г.), В.Н. Чернов, А.Н. Чеботарев (1998 г.) и Н.А. Яицкий и соавт. (2002 г.) указывают на то, что рН-метрия необходима при проведении органосохраняющих операций на желудке в сочетании с ваготомией. Тщательная денервация волокон блуждающего нерва кислотопродуцирующей зоны желудка во время операции гарантирует в дальнейшем отсутствие рецидивов язвенной болезни.
Для контроля полноты произведенной ваготомии в 1980-х годах в НПО "Исток" был сконструирован интраоперационный ацидогастрометр "АГМИ-01". В настоящее время НПП "Исток-Система" выпускает аналог этого прибора - ацидогастрометр "АГМ-03".
Методика проведения интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии при проведении СПВ заключается в следующем (Ю.М. Панцырев и соавт., 1999). Накануне операции прекращают противоязвенную терапию, т.е. исключают препараты, воздействующие на желудочную секрецию. Такие же средства исключают в процессе проведения наркоза. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно вводят пентагастрин в дозе 0,006 мг на 1 кг массы тела больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. Предварительно вводят антигистаминные препараты. На фоне стимуляции секреции измеряют исходные значения рН слизистой оболочки желудка с помощью перорального рН-зонда. При определении гипо- или анацидности тест (рН-метрия) считается неинформативным и не проводится.
Через 3-45 мин после введения пентагастрина (гистамина) стимуляцию секреции продолжают внутривенной инфузией препарата в течение всей операции для поддержания кислотообразования на постоянно максимальном уровне. Во время ваготомии и после ее окончания проводят тщательную аспирацию желудочного содержимого через зонд. После выполнения СПВ измерение рН слизистой оболочки производит хирург путем прижатия сурьмяного электрода рН-зонда к стенке желудка (без чрезмерного давления на нее) по основным четырем линиям, по малой и большой кривизне. При наличии секретирующих полей производят дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль полноты ваготомии.
Полная ваготомия сразу прекращает продукцию соляной кислоты, несмотря на продолжающуюся ее стимуляцию. Ю.М. Панцырев и соавт. (1999 г.) считают ваготомию полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой оболочки желудка до 5 и более. По В.Н. Чернову, А.Н. Чеботареву (1998 г.), показатели рН слизистой оболочки тела желудка в случае полной ваготомии находятся на уровне 6-7.
рН-метрия позволяет определить исходный фон кислотообразования на операции. По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (1999 г.), у 23% больных с дуоденальной язвой регистрировалась исходная анацидность. Возможна и индивидуальная реакция в ответ на стрессовую ситуацию и наркоз. Однако для большинства больных интраоперационная рН-метрия дает достаточно точную информацию о полноте выполненной ваготомии. При этом у 38% больных приходится по показателям теста корригировать пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка, в дистальных и проксимальных отделах данной зоны.
Исследование желудочной секреции после операции в группе больных, которым был выполнен тест интраоперационной рН-метрии, показало снижение базальной продукции кислоты на 84,4%, а максимальной - на 73%. В то же время в контрольной группе обследуемых, перенесших СПВ без теста, снижение кислотопродукции составило 51,8 и 50,6% соответственно. Этот факт подтверждает целесообразность проведения данного теста в период освоения техники операции, а также у больных с предельно высокой кислотообразующей функцией желудка до операции.
Важное практическое значение, как показала работа Т. Machida (1981 г.), имеет изучение рН желудочного сока у больных с оперативными вмешательствами по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, у больных, перенесших частичную резекцию желудка по поводу пептической язвы, во всех случаях с течением времени показатель рН в оставшейся части желудка имел тенденцию к увеличению и стабилизировался спустя 3 мес после операции. Через 12 мес после операции у пациентов, перенесших экстренную резекцию желудка по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, кислотность желудка окончательно не снизилась, а у больных после селективной ваготомии и антрумэктомии снижение кислотности желудочного сока было удовлетворительным. рН-метрия желудочного сока дает возможность оценить результаты полной чрезвычайно избирательной трансгастральной ваготомии. Изучение данных базальной и стимулированной секреции желудочного сока в течение 12-20-месячного послеоперационного периода показало эффективность операции, что совпало с клиническими данными: исчезли клинические проявления язвенной болезни, демпинг-синдрома, не регистрировались рецидивы язвы, не было смертельных исходов (P. Petropoulos 1980, 1981).
Оценка результатов оперативного вмешательства
Метод внутрижелудочной рН-метрии до настоящего времени широко используется для оценки эффективности резецирующих желудок операций. Изменение темпа и ритма эвакуации желудочного содержимого, возможный энтерогастральный рефлюкс после резекции желудка значительно ограничивают точность аспирационно-титрационного метода.
Электроды рН-зонда, установленного при тщательном рентгенологическом контроле, регистрируют непосредственно рН среды того участка культи желудка, в зоне которого находится электрод. Это повышает точность и достоверность результатов.
После резецирующих желудок операций положительным ее результатом следует считать динамику рН в щелочную сторону до уровня рН=4-7, удлинение щелочного времени до 20 мин и более как при исследовании базального, так и стимулированного рН (Ю.М. Панцырев и соавт., 1999). По данным Ю.Я. Лея (1987 г.), базальное кислотообразование сохраняется после резекции желудка в 20-26,8% случаев. Гистаминорефрактерная анацидность отмечена у 15,5% больных. В целом сохраненное кислотообразование автор наблюдал у большей части больных после резекции желудка, однако рецидив язвы был у больных с внутрижелудочным рН<2. Если базальное кислотообразование культи желудка оказывалось высоким (рН<1,5), не исключали синдром Золлингера-Эллисона.