Примером практической значимости рН-метрии желудка может служить работа R. Robles Campos и соавт. (1990 г.), в которой ее использовали в качестве количественного метода определения дуоденогастральных рефлюксов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и у больных с оперированным желудком. Исследовали 60 человек, разбитых на следующие группы: 1) контрольная группа (10 человек); 2) с дуоденальной язвой (10 человек); 3) с язвой желудка I типа (5 человек); 4) с язвой желудка III типа (5 человек); 5) с двусторонней стволовой ваготомией и пилоропластикой (10 человек); 6) со стволовой ваготомией и селективной ваготомией при операции Бильрот-I (10 человек); 7) со стволовой ваготомией и селективной ваготомией при операции Бильрот-II (10 человек). Было установлено, что количество дуоденогастральных рефлюксов с рН>4 было значительно больше у больных c язвой желудка I типа, с Бильрот-I и Бильрот-II, чем в других группах.
В работе В.И. Оноприева и соавт. (2004 г.) с помощью суточной рН-метрии оценивали результаты оперативного лечения ГЭРБ путем создания арефлюксной кардии по В.И. Оноприеву. В основе данной операции лежит мобилизация дна желудка, кардии и пищевода по типу суперселективной проксимальной ваготомии с восстановлением всех топографо-анатомических элементов арефлюксной кардии: абдоминального отдела пищевода, эзофаго-кардио-фундо(интер)-круральных связок, угла Гиса, клапана Губарева с последующей инвагинацией пищевода в дно желудка и формированием искусственного клапана. С 2001 по 2004 г. по данной методике прооперированы 53 человека в возрасте от 22 до 72 лет. До и через 2 мес после операции проводили суточное рН-мониторирование прибором «Гастроскан-24». Два электрода располагали на уровне 5 и 15 см над кардией, дистальный - в дне желудка. Результаты рН-мониторирования (см. таблицу) свидетельствуют о полном восстановлении арефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода.
рН-метрия в физиологических исследованиях и новых разработках
рН-метрия желудка важна как инструмент, позволяющий оценить физиологичность таких сложных оперативных вмешательств, как панкреатогастростомия и привратниксохраняющая панкреатодуоденэктомия (Н.Shinchi, 2000).
Панкреатогастрэктомия была введена в практику как альтернатива панкреатоеюностомии - резекции по Whipple, или привратниксохраняющей панкреатодуоденэктомии. Во время оперативного вмешательства проводили суточное мониторирование рН желудка, а также определение уровней сывороточного гастрина и секретина до и после операции. Полученные результаты свидетельствовали о том, что перечисленные операции оказывают мало влияния на продукцию соляной кислоты, а нейрогуморальные связи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой сохраняются. Авторы работы полагают, что с физиологической точки зрения панкреатогастростомия может быть рекомендована в качестве восстановительной процедуры после привратниксохраняющей панкреатодуоденэктомии.
Важной оказалась роль рН-метрии желудочного сока в сочетании с определением уровня амилазы для оценки безопасности нерасширенной панкреатогастростомии после привратник сохраняющей панкреатодуоденэктомии (Y. Shyr, 2002). Авторы установили, что настоящая операция может вызвать увеличение уровня рН желудочного сока путем защелачивания панкреатическим соком, что обеспечивает защиту от краевого изъязвления.
Примером конкретной клинической задачи может служить работа С. Gutschow и соавт. (2001 г.), в которой решался вопрос о способности денервированного желудка восстанавливать со временем кислотопродуцирующую функцию. После пластической операции пищевода c помощью желудка больных наблюдали от 1 года до 3 лет. Им проводили суточное мониторивание рН и билиарных рефлюксов. Было установлено, что у больных, перенесших операцию менее года назад, нормальный уровень рН преобладал у 32,3%, 2 года назад - у 81,5%, к 3-у году после операции нормальная кислотность зафиксирована у 97,6%. Таким образом, вскоре после операции у двух третей больных наблюдали снижение внутрипросветной кислотности, восстановление нормального внутрипросветного уровня рН требует определенного времени. Было отмечено, что более чем у одной трети больных возникали боль, изжога с явлениями эзофагита. Авторы работы приходят к выводу, что возможность развития метаплазии Барретта в оставшейся части пищевода ставит под сомнение использование желудка для пластики пищевода.
рН-метрия в экспериментальных исследованиях ЖКТ
Значительное число работ посвящено экспериментальным исследованиям на животных, в которых разрабатывались и уточнялись варианты хирургических операций на ВО ЖКТ, в которых важнейшим инструментом оценки их качества служила рН-метрия желудка или пищевода.
Иллюстрацией к сказанному является работа T. Urakawa (1988 г.), в которой в эксперименте с использованием рН-метрии показано, что ваготомия для профилактики стрессовой язвы после удаления цирротической печени или ее части нецелессобразна. Ваготомия вызывает заметное ослабление кровоснабжения слизистой оболочки желудка и подавляет процессы регенерации печени.
B. Riechert и соавт. (1987 г.) изучали на 74 крысах риск возникновения язвы после операции по Бильрот-I с последующей операцией по Roux-Y (гастроеюностомии). Через 10 мес после операции у 75% животных были обнаружены язвы в области анастомозов. Снижение уровня рН желудка было достоверно ниже после операции по Ру, чем только при операции Бильрот-I. Кроме того, сделаны следующие выводы: дополнительно проведенная ваготомия снижает, но не исключает риск изъязвлений; послеоперационный еюногастральный рефлюкс защищает область анастомоза от формирования язв.
Влияние уровня рН желудка на возникновение кишечной метаплазии в желудке самцов крыс после операции пилоропластики (группа 1) и комбинации пилоропластики и ваготомии (группа 2) исследовалось I.Fuji! (1985 г.). Через 12 мес у крыс группы 2 концентрация гастрина в сыворотке крови была значительно выше, чем у крыс, подвергшихся только пилоропластике и чем у мнимооперированных животных (группа 3). Случаев с кишечной метаплазией было значительно больше в группах 1 и 2, у которых отмечено повышение рН, по сравнению с мнимооперированными животными. Таким образом, работа показала, что кишечная метаплазия желудка может быть вызвана пилоропластикой как с ваготомией, так и без нее и обусловлена повышением рН.
В результате экспериментального изучения роли блуждающего и чревного нервов на моторику желудка при химической стимуляции слизистой оболочки желудка собак было показано, что чревные нервы отвечают за продолжительность реакции на стимуляцию щелочью, но не на стимуляцию кислотой. Было установлено, что частота сокращений желудка ослабевает после стимуляции кислотой и пищей. Авторы (A. Kuwahara и соавт., 1983) полагают, что подобное снижение активности сокращений желудка после стимуляции кислотой играет физиологическую роль в урежении сокращения желудка после приема пищи.
U. Dietz (2003 г.) для оценки влияния водителя ритма желудка на гастродуоденальную моторику проводил исследование на 20 собаках в три этапа. Вначале всем проведено базовое исследование, включавшее цервикальную эзофагостомию для изучения гастродуоденальной моторики, рН-метрии желудка. Для манометрии использован электронный датчик давления. Показатели рН и давления регистрировали на протяжении 4 ч. Затем лапароскопически осуществляли резекцию области водителя ритма дна желудка. Затем снова измеряли антродуоденальную моторику и рН желудка. В результате было установлено, что базальные значения кислотности желудка на уровне рН=1,5 и реакция водителя ритма коррелируют с изменениями гастродуоденальной моторики, а типичная картина межпищеварительного комплекса и моторики желудка сохраняется.
Таким образом, рН-метрия пищевода и желудка является необходимой и повседневной процедурой в хирургической практике.