Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

17.2. Сочетанные кранио-фациальные повреждения

Рис. 17.2.1 (а,б,в,г). Внешний вид больных с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

При сочетанных кранио - фациальных повреждениях с диагностической целью используют следующие объективные методы исследования: рентгенография черепа, аксиальная компьютерная томография (АКТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РеоЭГ), люмбальная пункция (Л.П.), исследование состава ликвора и величины ликворного давления, пневмоэнцефалография (ПЭГ), а также лабораторные методы (гематокрит, формула крови, состав мочи и др.) , гемодинамические исследования и консультации смежных специалистов (рис. 17.2.2-а,б,в).

407

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

а)

Рис. 17.2.2 (а,б,в) Компьютерная томограмма головного мозга, а также костей лицевого

черепа в аксиальных и фронтальных плоскостях. На томограмме определяется:

оскольчатый перелом верхней челюсти; множественные переломы стенок верхнечелюстных полостей; перелом основания черепа, перелом перегородки носа; нижняя стенка правой орбиты не дифференцируется (костный фрагмент смещен книзу); перелом крыши орбиты справа; верхнечелюстная и основная пазухи, ячейки решетчатого лабиринта заполнены экссудатом; в левой гемисфере мозжечка определяется очаг пониженной плотности размером до 12 мм.

К.Я. Передков (1993) рекомендует в остром периоде после травмы применять обязательно - рентгенографию, ЭхоЭГ, АКТ, по показаниям - ЭЭГ, РеоЭГ, каротидную ангиографию, ПЭГ и др. Последовательность применения диагностических исследований - от простых к более сложным. Уточнение характера и степени тяжести повреждений проводится с обязательным участием челюстно - лицевого хирурга, нейрохирурга, офтальмолога, отоневролога, а при необходимости и других специалистов.

По данным Киевского научно - практического объединения Скорой медицинской помощи и медицины катастроф, у 51% больных челюстно - лицевые повреждения сочетались с сотрясением головного мозга, а у 49% - с ушибом головного мозга различной степени тяжести (К.Я. Передков, 1993). Иммобилизацию отломков лицевого скелета у больных с сочетанными

кранио - фациапьными повреждениями необходимо проводить как можно раньше, надежно фиксируя отломки.

Особенности сочетанной кранио-фациальной травмы у детей. Сотрясение головного мозга диагностируется у 11-38% детей с переломами челюстей. Однако, по мнению М.М. Соловьева (1986), выявить повреждения головного мозга у детей, при помощи обычных методов клинического обследования, довольно трудно, т.к. эти повреждения протекают бессимптомно, особенно у детей раннего возраста. Вследствие эластичности костей свода черепа и нали-

чия незакрывшихся родничков, повышение внутричерепного давления у детей происходит медленно. Поэтому объективная неврологическая симптоматика появляется позже.

У детей с подозрением на черепно-мозговую травму необходимо проводить дополнительный

408

17.2. Сочетанные кранио-фациальные повреждения

метод исследования - электроэнцефалографию (Н. Gitt et al., 1982) и они подлежат госпитализации в стационар. Черепно-мозговая травма не может служить основанием для отказа или отсрочки оказания специализированной медицинской помощи (К.С. Ормантаев и соавт., 1981; К.С.Ормантаев,1982).

в)

Рис. 17.2.2(6, в).

Методы лечения будут рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства.

409

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

По наблюдению Курмангалиева 3. (1988) оказание специализированной помощи при сочетанной тяжелой черепно - мозговой травме сразу же после стабилизации показателей жизнеобеспечивающих систем не только не утяжеляет общий или неврологический статус, но и способствует уменьшению развития местных осложнений. Специализированное лечение должно осуществляться под адекватным обезболиванием, применяя консервативные и щадящие способы хирургического лечения. Объем специализированной помощи должен

быть полным и исчерпывающим, осуществляться сразу же после стабилизации жизнеобеспечивающих систем в течение первых суток после травмы .

17.3 ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные и неогнестрельные.

Наиболее простой и краткой, но в тоже время достаточно полной, является классификация огнестрельных повреждений верхней челюсти, предложенная ЯМ. Збаржем (1965), которая отражает направление раневого канала и его глубину (конечно относительную), характер повреждения и функциональную недостаточность:

I.По направлению и глубине раневого канала:

1)сквозное (поперечное, косое, продольное);

2)слепое;

3)касательное.

II. Похарактеру повреждения:

1)без значительного дефекта мягких и костных тканей;

2)со значительным дефектом мягких и костных тканей;

3)непроникающие;

4)проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху и череп;

5)со смещением отломков.

III. По функциональному признаку:

1)без нарушения функций;

2)с нарушением функций:

а) речи, жевания, глотания; б) дыхания, слуха; в)зрения.

Подробнее об огнестрельных переломах верхней челюсти будет изложено в разделе №19 данного руководства.

Рис. 17.3.1. Линии переломов верхней челюсти по классификации Лефор (Le Fort, 1901) по первому (1), второму (2) и третьему (3) типу.

Клинические наблюдения показывают, что неогнестрельные переломы верхней челюсти, как правило, проходят по типичным местам. При определении типов переломов тела верхней челюсти используется

классификация Лефор (Le Fort, 1901). Автор описал разные типы переломов верхней челюсти, выявленные им экспериментальным путем (на трупах). Установлено три основных типа переломов тела верхней челюсти (рис. 17.3.1).

Первый тип перелома ( нижний) характеризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым небом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух (рис. 17.3.2-а,б).

Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют переломом Герена-Лефора.

Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.

410

17.3. Переломы верхней челюсти

Рис. 17.3.2. Первый тип перелома верхней челюсти (перелом Герена-Лефора): а) вид спереди; б) вид сбоку.

Второй тип перелома ( суборбитальный, средний ) - отличается тем, что обе верхнечелюстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости (рис. 17.3.3-а,б).

Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом в область переносицы.

б)

Рис. 17.3.3. Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный перелом): а) вид спереди; б) вид сбоку.

Третий тип переломов (суббазальный, верхний) - наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно - скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости (рис. 17.3.4-а,б).

Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковом ударе в область скуловой кости.

Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстных пазух и кровоизлиянием в них. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно разовьется посттравматический гайморит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. При огнестрельных переломах может быть наличие в верхнечелюстной пазухе

инородных тел и осколков кости - показание для обязательной гайморотомии, что является профилактикой посттравматического гайморита и остеомиелита.

411

17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЫНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

а)

Рис. 17.3.4. Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный перелом):

а) вид спереди; б) вид сбоку.

а) ^ ^ б)

Рис. 17.3.5. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти:

а) до лечения; б) после наложения назубных проволочных шин.

Близкими по клиническому течению к переломам 2 и 3 типа по классификации Лефор являются варианты Вассмунда, которые отличаются тем, что в движениях не участвуют кости носа, т.к. линия перелома проходит от верхнего края грушевидного отверстия к нижне - медиальному углу глазницы (так называемая "медиальная косая линия") и дальше идет по линиям, описанным при втором и третьем типе переломов верхней челюсти. То есть кости носа не повреждены. Вассмунд 1 - это перелом по типу Лефор 2, но без повреждения костей носа. Вассмунд 2 - это перелом по типу Лефор 3, но без повреждения костей носа.

Другой разновидностью переломов верхней челюсти являются так называемые сагиттальные (односторонние) переломы, когда отламывается только одна верхнечелюстная кость. Челюсть как бы раскалывается спереди назад. Снаружи линия перелома проходит в типичном месте, а внутри (медиально) - по средней линии (по небному шву, соединяющему обе верхнечелюстные кости в одну верхнюю челюсть). Такие переломы возникают при действии тупых предметов и косом направлении силы удара сверху вниз в область верхней губы (на боковой отдел верхней челюсти).

Указанные ранее три типа переломов верхней челюсти по классификации Лефор могут комбинироваться между собой. С одной стороны может встречаться один тип перелома, а со второй - другой тип. Чаще всего наблюдается сочетание второго и третьего типа.

Могут обнаруживаться и атипичные переломы верхней челюсти, которые не укладываются в ранее описанные схемы.

Наблюдаются переломы отростков верхнечелюстной кости (рис. 17.3.5): альвеолярного (отламывается часть отростка с несколькими зубами), лобного (чаще бывает односторонним) и твердого неба (возникает при падении на выступающий предмет).

Может встречаться оскольчатыи перелом передней стенки верхнечелюстной кости.

412