Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

17.5. Переломы костей носа

Рис. 17.5.2. Схема перелома костей носа (фронтальный разрез): 1:1- носовая перегородка; 2- носовые кости; 3-лобные кости;

IIперелом в виде уплощения носового свода вследствие разъединения швов между носовыми костями, между лобными отростками и носовыми костями.

IIIперелом носа с разъединением шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне;

VIперелом с боковым смещением спинки носа и западением отломков носового ската внутрь.

а)

б)

Рис. 17.5.3. Боковые рентгенограммы (а,б) костей носа при их переломе.

425

17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

б)

Рис. 17.5.4. Вправление костей носа: а) инструментальная репозиция;

б) пальцевая репозиция.

Лечение. При оказании специализированной помощи нужно стремиться к полному восстановлению формы наружного носа и его физиологических функций. Вправление костных отломков носа осуществляется под местным или общим обезболиванием.

Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа проводят большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки - при искривлении вправо. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст (рис. 17.5.4). Смещенные кзади отломки (в сторону полости носа) вправляются с помощью носового узкого элеватора, на который предварительно надевают стерильную резиновую трубку, обеспечивающую атравматичность. При отсутствии элеватора вправление костей носа проводят прямым пинцетом, концы которого обернуты марлей. Для предупреждения повторного смещения и удержании их в правильном положении, тампонируют верхний и средний носовые ходы йодоформной турундой, смоченной в вазелиновом масле. В нижний носовой ход вводят резиновые, обернутые йодоформной турундой, трубки для обеспечения дыхания. Эндоназальная фиксация удерживается в течение шести - семи дней. Через 3 дня мы не меняем тампоны, как рекомендуют некоторые авторы (Р.Ф. Низова, 1986).

Для удержания отломков в правильном анатомическом положении снаружи, в области скатов носа, укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их лейкопластырем. При многооскольчатом переломе спинки носа желательно наложить коллодийную повязку. В некоторых случаях после вправления костей носа не требуется никакой внешней фиксации. При носовых кровотечениях применяется передняя или задняя тампонада носовой полости (рис. 17.5.5 и 17.5.6).

Рис.17.S.5.Схематическоеизображениепередней тампонады носовой полости.

В тех случаях, когда переломы костей носа сочетаются с сотрясением головного мозга, необходима консультация невропатолога, полный покой и строгий постельный режим.

При сочетании переломов носовых костей с переломами основания черепа или носовой ликвореей, репозиция костей носа временно (на 2-3 недели) противопоказана, т.к. существует реальная угроза развития менингита в ближайшие дни после травмы. Предельный срок для ре-

426

17.5. Переломы костей носа

позиции отломков вариабелен и зависит от ряда условий: характера перелома и осложнений, возраста пострадавшего (ребенок или взрослый), времени выздоровления после перелома основания черепа. При повреждении носовых костей, сочетающихся с переломами верхней челюсти (Лефор 2 или 3), репозицию костей носа нужно проводить после вытяжения и фиксации верхнечелюстных костей.

а)

в)

6)

Рис. 17.5.6. Проведение задней тампонады носовой полости:

а) введение катетера; б) проведение тампона; в) фиксация тампона.

Повреждения в полости носа могут привести к последующему образованию рубцовых сращений между отдельными его частями или к замене тканей (слизистая оболочка, раковина, перегородка) массивными рубцами (спайками) - синехиями,

которые нарушают дыхательную и обанятельную функции носа.

При неправильно сросшихся переломах костей носа развивается выраженная деформация его в костном или костно - хрящевом отделах и сопровождается нарушением носового дыхания. Это является показанием для проведения пластических операций по поводу устранения данных деформаций.

Своевременное и правильно проведенное лечение дает хороший функциональный и косметический результат.

17.6.ПЕРЕЛОМЫОРБИТЫ

Орбита или глазница (рис. 17.6.1) - парное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.

Рис. 17.6.1. Глазница:

1-лобный отросток верхнечелюстной кости;

2- слезная кость;

— 3

3- глазничная пластинка решетчатой кости;

4- клиновидная кость;

5- глазничная поверхность скуловой кости;

6- глазничная часть лобной кости;

7- нёбная кость;

8- подглазничное отверстие верхнечелюстной

кости;

8 —

9- нижняя глазничная щель;

10верхняя глазничная щель;

11зрительное отверстие.

17.НЕОГНЕСТРЕЛЫЧЫЕ ПЕРЕЛОМУ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Медиальная стенка глазницы образуется лобным отростком верхнечелюстной кости, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости кпереди от зрительного канала. Латеральная стенка состоит из глазничной поверхности скуловой кости и больших крыльев клиновидной кости. Верхняя стенка образуется глазничной частью лобной кости и малыми крыльями клиновидной кости. Нижняя стенка (дно) - скуловой костью и верхней челюстью, а в задней части - глазничной поверхностью одноименного отростка небной кости.

В верхненаружном углу орбиты имеется углубление для слезной железы, а на внутренней трети верхнего ее края - супраорбитальная вырезка для одноименных сосудов и нервов. Через

верхнеглазничную щель в глазницу входит первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный, отводящий и блоковидный нервы и выходит верхняя глазная вена. Симптоматика, связанная с повреждением в этой зоне называется синдромом верхнеглазничной щели. В

зрительном канале проходит зрительный нерв и глазная артерия. Через нижнюю глазничную щель в орбиту проникает подглазничный и скуловой нервы, а выходит нижняя глазная вена. Стенки глазницы покрыты надкостницей, которая тесно сращена с костным остовом только по ее краю и в области зрительного отверстия, где она вплетается в оболочку зрительного нерва.

У детей к нижнему краю орбиты близко предлежат зачатки коренных зубов. К 8-10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как и у взрослых.

Четыре прямые и две косые мышцы обеспечивают необходимую подвижность глаз во всех направлениях: кнаружи (абдукция) - за счет латеральной прямой, нижней и верхней косых мышц; кнутри (аддукция) - медиальной прямой, верхней и нижней прямых мышц; вверх - верхней прямой и нижней косой мышцами; вниз - нижней прямой и верхней косой мышцами.

Переломы орбиты, в зависимости от механизма травмы бывают разнообразными, но наиболее часто встречаются повреждения нижней стенки в связи с переломами скуловой кости и верхней челюсти по II или III типу. При последних повреждается также и внутренняя стенка глазницы. Из-за образования гематом в ретробульбарном пространстве развивается экзофтальм или синдром верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное положение зрачка. Наблюдается диплопия, снижение зрения. Встречаются переломы верхнего и нижнего глазничного края.

Лечение переломов глазницы заключается в восстановлении анатомической целостности костных фрагментов скуловой или верхнечелюстной костей. При изолированных переломах верхнего или нижнего глазничного края проводят разрез кожи по соответствующему краю орбиты, делают ревизию щели перелома, высвобождают интерпонированные мягкие ткани, репонируют и фиксируют их к неповрежденным костным участкам глазницы при помощи титановых минипластин или хромированного кетгута.

Оскольчатые переломы нижней стенки орбиты лечатся путем проведения тугой тампонады йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи и восстановлением нижней стенки глазницы. Конец тампона выводят через предварительно сделанное соустье в нижний носовой ход (риностому). Послеоперационную рану зашивают. Йодоформный тампон удерживают в верхнечелюстной пазухе около 14 дней.

При костных дефектах нижней стенки глазницы необходимо проведение пластики аутокостью или аллопластическими материалами (титан, тефлон, силикон и др.).

Учитывая тот факт, что все повреждения орбиты сопровождаются закрытым повреждением (контузией) глазного яблока (ушиб, сотрясение, сдавление), больных следует лечить совместно с офтальмологом.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

'+" - правильный ответ;

"—" - неправильные ответы.

Тесты к разделу 17.1

- в 1-2 кг,

1. В среднюю зонулица включены следующие кости:

- в 5-6 кг;

- носа, верхняя челюсть, скуловая кость, орбита;

- в 7-8 кг;

~ носа, верхняя челюсть, скуловая дуга, орбита;

+ в 10-30 кг.

+ носа, верхняя челюсть, скулового комплекса, орбиты;

3. Для повреждения передней костной стенки верх-

- носа, верхняя челюсть, клиновидная, скулового ком-

нечелюстной пазухи достаточна сила удара:

плекса, орбиты;

- в 5-10 кг;

- носа, верхняя челюсть, решетчатая, клиновидная,

- в 15-35 кг;

скулового комплекса, орбиты.

- в 35-65 кг;

2. Для повреждения костей носа необходима сила

+ 65-75 кг;

удара:

-в 90-100 кг.

428

Контрольные тесты обучения

4.Для повреждения скуловой кости у женщины и скуловой дуги достаточна сила удара:

-15-35 кг; - 35-55 кг; - 55-80 кг; + 85-180 кг;

- 200-250 кг.

5.Для повреждения скуловой кости у мужчин достаточна сила удара:

-60-80 кг; -80-120 кг, -120-160 кг; + 160-260 кг;

-270-300 кг

6.Различают следующие контрфорсы в средней зоне лица:

-лобный, скуловой, нёбный, туберальный; - носовой, скуловой, нёбный, крылонёбный;

+ лобно - носовой, скуловой, крылонёбный, нёбный;

-верхнечелюстной, скуловой, крылонёбный, нёбный.

7. Лобно - носовой контрфорс в области верхнего и нижнего краев глазниц соединяются с:

-крылонёбным устоем;

+скуловым устоем; - нёбным устоем.

8.Нёбный контрфорс в области носовой вырезки соединяется:

- со скуловым устоем;

+с лобно - носовым устоем;

- с крылонёбным устоем.

9. Лобно - носовой устой уравновешивает силу давления, которая развивается в направлении:

- снизу вверх и назад, а также вовнутрь; + снизу вверх; -снизу вверх и сзади наперед;

-в поперечном направлении.

10.Нёбный контрфорс уравновешивает силу давления, которая развивается в направлении:

-снизу вверх и назад, а также вовнутрь;

-снизу вверх;

-снизу вверх и сзади наперед;

+в поперечном направлении.

11.Крылонёбный контрфорс уравновешивает силу давления, которая развивается в направлении

-снизу вверх и назад, а также вовнутрь;

-снизу вверх;

+снизу вверх и сзади наперед; - в поперечном направлении.

12.Скуловой контрфорс уравновешивает силу давления, которая развивается в направлении

+снизу вверх и назад, а также вовнутрь;

-снизу вверх;

-снизу вверх и сзади наперед;

-в поперечном направлении.

13.Устои верхнечелюстной кости оказывают значительное сопротивление, если направление удара действует:

-перпендикулярно контрфорсам;

+параллельно контрфорсам;

-в косом направлении.

14.Переломы верхней челюсти возникают при действии силы + перпендикулярно контрфорсам:

-параллельно контрфорсам;

-в косом направлении.

15.Контрфорсы и места слабого сопротивления располагаются:

-в одной плоскости по отношению друг к другу;

+в разных плоскостях по отношению друг к другу.

16.Место слабого сопротивления средней зоны лица:

-скуловая дуга;

-скуловая кость;

-кости нёба;

- кости носа; + пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.

Тесты к разделу 17.2

17.Сотрясение головного мозга - это:

+закрытое механическое повреждение, которое характеризуется нарушением функции мозга без явно выраженных морфологических изменений; -закрытое механическое повреждение головного мозга,

характеризующееся возникновением очага деструкции его тканей и проявляющееся неврологической или психопатологической симптоматикой соответственно локализации очага.

18.Контузия (ушиб) головного мозга - это:

-закрытое механическое повреждение, которое характеризуется нарушением функции мозга без явно выраженных морфологических изменений;

+закрытое механическое повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага деструкции его тканей и проявляющееся неврологической или психопатологической симптоматикой соответственно локализации очага.

19. В какой группе больных летальность выше ?

+у больных с нетяжелыми челюстно - лицевыми повреждениями сочетающимися с тяжелой черепно - мозговой травмой;

- у больных с тяжелой челюстно - лицевой и тяжелой черепно - мозговой травмами.

20. Иммобилизация отломков лицевого скелета у больных с сочетанными кранио - фациальными повреждениями необходимо проводить:

+ как можно раньше после травмы;

-не ранее, чем через 3-4 дня после травмы;

-не ранее, чем через 7 дней после травмы;

-не ранее, чем через 14 дней после травмы.

21.Повышение внутричерепного давления у детей при повреждении головного мозга происходит:

-быстрее, чем у взрослых;

+ медленнее, чем у взрослых; - в такие же сроки, как и у взрослых.

Гесты к разделу 17.3

22. Суборбитальный перелом верхней челюсти характеризуется тем, что линия перелома проходит:

- над альвеолярным отростком и над твердым нёбом, через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидного отростка клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух; + через корень носа, по внутренней стенке глазницы до

нижнеглазничной щели, через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, а сзади через крыловидные отростки клиновидной кости; - через корень носа, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты через лобно - скуловой шов и скуловую дугу.

23. Перелом Герена -Лефора характеризуется тем, что линия перелома проходит:

+ над альвеолярным отростком и над твердым нёбом, через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидного отростка клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух;

-через корень носа, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, а сзади через крыловидные отростки клиновидной кости;

-через корень носа, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты через лобно - скуловой шов и скуловую дугу.

24. Суббазальный перелом характеризуется тем, что линия перелома проходит:

17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЫНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

-над альвеолярным отростком и над твердым нёбом, через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидного отростка клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух;

-через корень носа, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, а сзади через крыловидные отростки клиновидной кости;

+через корень носа, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты через лобно - скуловой шов и скуловую дугу

25.Присутствие крови в верхнечелюстной пазухе при переломе верхней челюсти является ли показанием к гайморотомии ?

- является абсолютным показанием; - является относительным показанием;

+не является показанием к гайморотомии.

26.Наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел и осколков кости при огнестрельных переломах верхней челюсти является ли показанием к обязательной гайморотомии:

• является абсолютным показанием;

-является относительным показанием;

~не является показанием к гайморотомии.

27.Перелом верхней челюсти по Вассмунд II - это:

- перелом верхней челюсти по типу Лефор II. но без повреждения костей носа;

+перелом верхней челюсти по типу Лефор III, но без повреждения костей носа; - когда отламывается только одна верхнечелюстная кость.

28.Перелом верхней челюсти по Вассмунд I - это:

+перелом верхней челюсти по типу Лефор II, но без повреждения костей носа;

- перелом верхней челюсти по типу Лефор III, но без повреждения костей носа; - когда отламывается только одна верхнечелюстная кость.

29.Сагиттальный перелом верхней челюсти - это:

-перелом верхней челюсти по типу Лефор II, но без повреждения костей носа;

-перелом верхней челюсти по типу Лефор III, но без повреждения костей носа;

+когда отламывается только одна верхнечелюстная кость.

30. Отличие "симптома очков" при изолированном переломе верхней челюсти и переломе костей основания черепа заключается:

-в локализации кровоизлияний;

+во времени его появления и распространенности;

-по интенсивности (выраженности) окраски;

-по распространенности и выраженности окраски.

31. При изолированных переломах верхней челюсти "симптом очков":

-появляется не ранее, чем через 12 часов после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза; + появляется сразу после травмы и имеет распространенный характер;

-появляется не ранее, чем через 24-48 часов после травмы и имеет распространенный характер;

-появляется сразу после травмы и имеет ограниченный характер (не выходит за пределы круговой мышцы глаза).

32. При изолированных переломах костей основания черепа "симптом очков":

+ появляется не ранее, чем через 12 часов после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза;

-появляется сразу после травмы и имеет распространенный характер;

-появляется не ранее, чем через 24-48 часов после травмы и имеет распространенный характер;

-появляется сразу после травмы и имеет ограниченный характер (не выходит за пределы круговой мышцы глаза).

33. Назальная ликворея - это:

-ликворея, возникающая при переломе пирамиды височной кости; + ликворея через дефект твердой мозговой оболочки в

области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости;

-ликворея, возникающая при переломе височной кости.

34.Ушная ликворея - это:

+ ликворея, возникающая при переломе пирамиды височной кости;

-ликворея через дефект твердой мозговой оболочки в области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости;

-ликворея, возникающая при переломе височной кости.

35.При пробе двойного пятна:

-в центре марлевой салфетки - желтое пятно цереброспинальной жидкости, а по периферии марлевой салфетки - бурый венчик истекшей крови; + в центре марлевой салфетки - бурое пятно от исте-

кающей крови, а по периферии марлевой салфетки - желтый венчик цереброспинальной жидкости.

36. Симптом носового платка используется вдиагностике:

-переломов верхней челюсти;

-переломов костей носа;

-переломов орбиты;

+ переломов костей основания черепа.

37. Офтальмоплегия, птоз, отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширенное и фиксированное положение зрачка - это:

-челюстно - церебральный синдром; + синдром верхней глазничной щели;

-синдром I жаберной дуги;

-синдром II жаберной дуги;

-скуловой синдром.

38. Понижение чувствительности в зоне иннервации скуло - лицевой и скуло - височной ветвей II ветви тройничного нерва, параличи отдельных мимических мышц - это:

-челюстно - церебральный синдром;

-синдром верхней глазничной щели;

-синдром I жаберной дуги;

-синдром II жаберной дуги;

+скуловой синдром.

39.При переломе верхней челюсти по второмутипу симптом ступеньки локализуется:

-в подглазничной области;

-в области скуло - челюстного шва;

-в скуловой области;

+ в подглазничной области и в области скуло - челюстного шва;

-в области альвеолярного отростка и подглазничной области.

40. При переломах верхней челюсти по вариантам Вассмунда подвижность какой кости отсутствует?:

-нёбной кости (нёбного отростка);

-альвеолярной кости (альвеолярного отростка);

+ костей носа (лобный отросток верхнечелюстной кости);

-скуловой кости (скулового отростка);

-вся верхняя челюсть подвижная.

41. Положительный симптом Малевича - это:

-кровоизлияние в слизистую оболочку в области скуло

-челюстного шва;

+ звук треснувшего горшка, возникающий при постукивании по зубам на поврежденной стороне;

-боли по ходу щели перелома при надавливании указательным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости;

-симптом ступеньки в подглазничной области;

-симптом ступеньки в области скуло - лицевого шва;

-крепитация кожи в подглазничной области.

430

Источник: https://files.student-it.ru/previewfile/284240