Через 24 часа после поступления появились кратковременные тонические судороги в левой руке, при этом рука сгибается в локтевых суставах. Ликвор: ксантихромный, выраженный эритроцитоз, вытекает под повышенным давлением.1.Поставить топический диагноз.2.Какие дополнительные методы нейровизуализации необходимо провести?3. Описать методику исследования симптома Оппенгейма?4. Описать тактику ведения больных с геморрагическим инсультом.5. Какие дополнительные методы исследования необходимы в острый период геморрагического инсульта?Задача №9.В отделение поступил мальчик 15 лет в сопровождении мамы, со слов мамы жалобы на сильную головную боль с тошнотой и рвотой, снижение силы в правой руке и ноге.Из анамнеза: у больного выявлена феохромоцитома. Находясь на солнце, почувствовал сильную головную боль с тошнотой и многократной рвотой. Затем кратковременно потерял сознание. Объективно: В сознании, понимает обращенную речь, выполняет правильно инструкции, говорит только отдельные слова (повторяя их несколько раз), раздражается, что его не понимают. Не может письменно написать, что он хотел сказать. Глазные щели S=D, фотореакция зрачков на свет сохранена, сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо. Сила снижена в правой руке до 3 баллов, в ноге до 4 баллов. Гиперрефлексия сухожильных рефлексов справа. Патологические симптомы: Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева справа. В соматическом статусе: кожные покровы с багровым оттенком. АД 140/90 мм. рт. ст.На глазном дне: расширение вен, больше слева. Ликвор: ксантихромный, выраженный эритроцитоз, вытекает под повышенным давлением.1. Поставить клинический диагноз.2. Описать методику исследования симптома Россолимо.3. Какие дополнительные методы исследования необходимы в острый период геморрагического инсульта?4. Описать тактику ведения больных с геморрагическим инсультом.5. Какие показания к оперативному лечению существуют при геморрагическом инсульте?Задача №10.В приемный покой поступил пациент 18 лет в сопровождении родственника. С жалобами на отсутствие активных движений в правых конечностях. Не может говорить.Из анамнеза: вчера вечером появилась асимметрия лица, и стал жаловаться на онемение и слабость в правых конечностях, утром после пробуждения исчезли активные движения в правых конечностях и не может говорить.
Объективно: в сознании, во времени и пространстве ориентирован, моторная афазия но речь понимает. Асимметрия лица: опущен правый угол рта, сглажена правая носогубная складка. Девиация языка вправо. Сила мышц правых конечностей 0 баллов, активных движений в них нет. Повышен тонус мышц сгибателей руки и разгибателя голени справа. Гиперрефлексия сухожильных и надкостничных рефлексов справа. Брюшные рефлексы справа abs. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма справа. Отсутствует болевая чувствительность на правой половине тела.АД 115/60 мм.рт. ст., пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные.Анализ крови: СОЭ 14 м/ч, лейкоциты 9000 в 1мкл, протромбиновый индекс 124%.1. Поставьте топический диагноз2. Обоснование топического диагноза.3. Поставить клинический диагноз.4. Описать тактику ведения больных с ишемическим инсультом.5. Перечислите факторы риска ишемического инсульта. medznate.ru^
Ответы на задачи
Тема №15: «Сосудистые заболевания головного мозга».
Ответ на задачу №11.Топический диагноз раздражение мягких оболочек головного мозга и поражение правого глазадвигательного нерва. Обоснование наличие головной боли, менингеальных симптомов и признаков поражения глазадвигательного нерва.2. Разрыв аневризмы правой внутренней сонной артерии, субарахноидальное кровоизлияние.3. Молодой возраст, Рецидивирующее течение заболевания, внезапное возникновение боли и по типу «удар в голову», менингеальные знаки, кровь в ликворе.4. Тактика ведения больных включает меры, направленные на стабилизацию состояния пациента — гемостатическая терапия и устранение источника кровотечения, предупреждение развития осложнений и рецидива САК5. У данного пациента в отдаленных последствиях можно ожидать нейрокогнитивные расстройства в виде утомляемости, изменения настроения, депрессии.САК из аневризмы может привести к повреждению гипоталамуса и гипофиза, играющих центральную роль в гормональной продукции и регуляции, развивается гипопитуитаризм (дефицит одного или нескольких гормонов гипоталамо-гипофизарной системы — соматотропина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и др.)Ответ на задачу №21. Черепно-мозговая травма головного мозга с формированием эпидуральной гематомы слева.2. Клинический осмотр нейрохирурга. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях.ЭЭГ.КТ или МРТ головного мозга. Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально.3. Показана срочная операция - удалениегематомы.4. В молодом возрасте эпидуральная гематома чаще возникает в задней черепной ямке.5. При своевременной диагностике и лечении (в «светлом промежутке») летальность составляет 5–10%. Если эпидуральная гематома протекает без «светлого промежутка» летальность повышается до 20–25%. Примерно у 20% пациентов с эпидуральной гематомой также выявляют сопутствующую субдуральную гематому, в таких случаях прогноз значительно хуже, летальность может достигать 90% (как и при запоздалом оперативном вмешательстве).
Ответ на задачу №31. Преходящее нарушение мозгового кровообращения.2. К основным причинам относятся: гипертоническая болезнь, симптоматическая гипертензия, атеросклероз.Значительно реже причиной ПНМК могут быть: васкулиты, заболевания сердца (пороки, пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда),Остеохондроз шейного отдела позвоночника (синдром позвоночной артерии, обычно в сочетании с ее атеросклеротическим поражением).3. Моторная афазия (афазия Брока, речевая апраксия) возникает при поражении задней части нижней лобной извилины, что соответствует смежным центрам передней центральной извилины для движений гортани, губ и языка. Моторная афазия в большинстве случаев характеризуется сочетанным нарушением экспрессивной устной речи (разговорная речь) и письменной речи (аграфия).4. ЭКГ, Эхо-КГ, доплерографическое исследование сосудов головного мозга, КТ или МРТ головного мозга по необходимости.5. Нет оснований для дачи инвалидности, необходимо поставить на «Д» учет у невролога и кардиолога, лечение основного заболевания. Повторные ПНМК являются основанием для определения II группы инвалидности.
Ответ на задачу №41. Геморрагический инсульт в левом полушарии в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни.2. Коррекция АД если оно превышает 190-200/100-105мм рт.ст. на 15-20% от исходного уровня. Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией:
-
возвышенное положение изголовья (до 30º);
-
ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции ;
-
диуретики. (маннитол 0,5-1,5 г/кг в/в).
Седативные средства: седуксен 10 мг на 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в медленно.Купирование судорожного синдрома (депакин – инфузия 30мг/кг веса, седуксен 10 мг).Профилактика вазоспазма (при субарахноидальном кровоизлиянии) – ниматоп 1мг/час через инфузомат на 1000 мл р-ра электролитов или таблетки 60 мг 6 р/сутки.Нейропротекторы:
-
цераксон по 1000 мг в\в капельно на 200 мл физраствора №10-15
-
актовегин 20 мл в/в № 15, затем per os по 1 таблетке 2-3 раза в день, в течение 1-2 месяцев.
3. Краткий осмотр невролога, установление тяжести неврологического дефицита,
-
определение показаний/противопоказаний для проведения тромболизиса
-
КТ головного мозга для подтверждения геморрагического инсульта
-
Консультация сосудистого хирурга, кардиолога (при необходимости)
-
Забор крови для клинического и биохимического анализов (ПТИ, ПТВ, АЧТВ, фибриноген, сахар, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, общий белок).
Консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.4. Показания к оперативному лечению:
-
- внутричерепная гематома (объем более 30 мл в полушариях, 15 мл в мозжечке);
-
- признаки окклюзионной гидроцефалии
-
- гемотампонада желудочков.
5. Основными этиологическими факторами геморрагического инсульта являются: гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы.Реже причиной геморрагического инсульта могут быть геморрагические диатезы, применение антикоагулянтов, амилоидные ангиопатии, микозы, опухоль, энцефалиты.
Ответ на задачу №51. ЗЧМТ, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние.2. - Появление крови в субарахноидальном пространстве приводит к увеличению объёма ликвора с развитием внутричерепной гипертензии. Свёртки крови приводят к блокаде ликворных путей. Следовательно, нарастает внутричерепная гипертензия.Лизис свёртков крови сопровождается развитием явлений асептического воспаления и появлением менингеального синдрома.3. Тактика ведения больных включает меры, направленные на стабилизацию состояния пациента — гемостатическая терапия и устранение источника кровотечения, предупреждение развития осложнений и рецидива САК4. У данного пациента в отдаленных последствиях можно ожидать нейрокогнитивные расстройства в виде утомляемости, изменения настроения, депрессии.САК из аневризмы может привести к повреждению гипоталамуса и гипофиза, играющих центральную роль в гормональной продукции и регуляции, развивается гипопитуитаризм (дефицит одного или нескольких гормонов гипоталамо-гипофизарной системы — соматотропина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и др.)5. КТ головного мозга.
Ответ на задачу №61. Поражена правая внутренняя капсула.2.Обоснование: гемиплегия, гемианопсия, гемианестезия слева.3. Гипертонический криз, геморрагический инсульт (кровоизлияние в бассейне глубокой ветви правой средней мозговой артерии).4. Коррекция АД если оно превышает 190-200/100-105мм рт.ст. на 15-20% от исходного уровня. Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией:- возвышенное положение изголовья (до 30º);- ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции