Материал: Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике вульвовагинита у девочек в раннем детстве Учебно-методическое пособие

иммунодефицита человека. Обладает противогрибковым действием, активен в отношении аскомицет рода Aspergillus и рода Penicillium, дрожжевых грибов

(Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata и т.д.), дрожжеподобных грибов (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и т.д.), дерматофитов и некоторых других патогенных грибов, как в виде монокультур, так и в виде микробных ассоциаций. Обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа, активизирует процессы регенерации. Не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи, не угнетает краевую эпителизацию. Не обладает раздражающим и аллергизирующим действием. Выпускается в виде готового 0,01% раствора в полиэтиленовых флаконах с распылительной насадкой, что делает средство удобным в проведении орошений вульвы у маленьких девочек. Срок годности официнального раствора – 3 года. Разрешен к применению в детской практике с рождения.

При более выраженных формы воспаления вульвы, в том числе при наличии выраженного экссудативного компонента, детям можно назначать 1%-водные растворы анилиновых красителей, такие как раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого (официнальных средств нет, следует выписать рецепт). Молекулярный механизм действия красителей неизвестен. Но доказано противомикробное и противогрибковое действие. Несколько ограничивает их применение эстетическая сторона: прокрашивание кожи, белья. При применении красителей отмечается выраженное подсушивающее, противозудное действие. Наружное применение метиленового синего и бриллиантового зеленого разрешено к применению с периода новорожденности.

Для аппликационной терапии острого вульвита с экссудативно-гнойными проявлениями целесообразно использовать местные антибактериальные средства, например такое, как синтомициновая эмульсия.

Синтомициновая эмульсия 5% и 10%-ная – широко используемое средство, в том числе у детей, исключительно для наружного применения, содержащее синтомицин — 1 г (5 г, 10 г), масло касторовое — 20 г, эмульгатор — 9 г (7 г, 7 г), тимол (или салициловая кислота) — 0,15 г (0,125 г) и воду дистиллированную — до 100 мл. Линимент синтомицина не раздражает кожу, а эмульсионное основание не затрудняет отток воспалительного отделяемого. Действующим веществом является синтамицин, активный в отношении большинства штаммов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, тетрациклинам, сульфаниламидам.

Все виды аллергических локальных процессов помимо местного антисептического лечения, как правило, требуют кратковременного применения наружных лекарственных средств, содержащих кортикостероиды, таких как 0,5% преднизолоновая мазь (с рождения), 1% гидрокортизоновая мазь (детям с 2 лет), крем или мазь «Адвантан» (детям старше 4 месяцев), мазь и крем «Тридерм» (детям с 2 лет), мазь и крем «Пимафукорт» (детям старше 1 года). Глюкокортикоиды подавляют воспалительные и аллергические кожные реакции, связанные с усиленной пролиферацией, что приводит к уменьшению объективных симптомов (эритема, отек, лихенификация) и субъективных ощущений (зуд,

15

раздражение, боль). Особенностью крема и мази «Тридерм» является то, что он является комбинированным наружным лекарственным средством, содержащее глюкокортикоид бетамезон 0,5 мг, клотримазол 10 мг и гентамицин 1 мг. При проведении такой терапии, обычно удается быстро ликвидировать симптомы заболевания. Препараты «Пимафукорт» в своем составе имеют натамицин 10 мг, неомицина сульфат 3500 Ед и гидрокортизон микронизированный 10 мг.

Применение соответствующих средств для гигиенического ухода, например таких как средства интимной гигиены «Стелатрия», уход с кремом «Бепантен», спреем «Эпиген» – необходимое условие предупреждения рецидива и обязательная рекомендация пациентке, перенесшей ирритативный и аллергическим вульвит. Ведение детей, у которых невозможно исключить аллергическую или, тем более, атопическую природу заболевания следует проводить совместно с иммунологом-аллергологом.

При лечении вагинита уровень вагинального лейкоцитоза, определенный в мазке, не определяет показания к системной антибактериальной терапии. Только клинические проявления заболевания и результаты культурального исследования определяют характер лечения. Так, при остром гнойном вагините, особенно при выявлении в содержимом влагалища патогенов, происходящих из верхних дыхательных путей, целесообразно проведение системной антибакте-

риальной терапии (САБТ) [Pierce A. M., 1992; Šikanić-Dugić, 2009; Van Eyk N., 2009; Dei M., 2010]. При острейшем и остром процессе препаратами выбора являются антибактериальные препараты широкого спектра действия, а именно: полусинтетические пенициллины и их производные, защищенные клавулановой кислотой (таблица 4). При инфекциях, вызванных S. pyogenes, длительность системной антибактериальной терапии может достигать 10 дней, что соответствует инструкциям по антибактериальной терапии стрептококковых инфекций.

Таблица 4

Рекомендации по применению системной антибактериальной терапии острого вульвовагинита периода детства в зависимости от выделенного возбудителя

16

Вопрос о необходимости системной антибактериальной терапии при подостром и рецидивирующем вульвовагините решается с учетом характера течения заболевания, морбидного фона, и, конечно, не последнее значение имеют результаты бактериологического посева из влагалища.

При остром и подостром серозно-гнойном вагините возможно применение как антибактериальных, так и антисептических интравагинальных средств. При подостром гнойном процессе следует отдавать предпочтение антибактериальным интравагинальным средствам, таким, как Полижинакс-вирго. При серозном вульвовагините можно рекомендовать только наружные антисептические средства.

Разработанный нами лечебный алгоритм ведения детей с вульвовагинитом периода детства отражен на рисунке 2.

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм у девочек

свульвовагинитом нейтрального периода.

Внастоящее время существует лишь два, разработанных для применения в детской практике, интравагинальных средства – это Гексикон-Д и Полижинаксвирго. Для правильного выбора интравагинального средства следует учитывать их фармакологические особенности.

Гексикон-Д – является антисептическим средством, содержащим хлоргексидина биглюконат 0,008 г в полиэтиленоксидной основе. Хлоргексидина биглюконат – в химическом отношении является дихлорсодержащим производным

17

бигуанида. Механизм действия хлоргексидина заключается во взаимодействии с фосфатными группами на поверхности клетки, вследствие чего возникает смещение осмотического равновесия, нарушение целостности и гибель клетки. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бак-

терий (Treponema pallidum, Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, кроме микобактерий ту-

беркулеза); простейших (Trichomonas vaginalis); вируса герпеса. Стабильность хлоргексидина сохраняется после обработки им кожи (рук, операционного поля и др.) и сохраняется на ней в некотором количестве, продолжающем давать бактерицидный эффект. В соответствии с рекомендациями производителей детский возраст является противопоказанием к применению хлоргексидина. Вагинальные свечи, содержащие 0,008 г хлоргексидина, разрешены к применению у детей, но минимальный возраст в инструкции по применению не указан.

Важно знать, что при применении вагинальных свечей, содержащих хлоргексидин, возможно развитие побочного эффекта в виде зуда и появления вагинального кровотечения. Режим применения – 2 раза в день 7–10 дней. Следует учитывать, то, что в присутствии гноя активность препарата несколько снижается и то, что применение препарата не совместимо с детергентами и мылами. Присутствие мыла может инактивировать хлоргексидин, поэтому перед использованием препарата остатки мыла необходимо тщательно смыть.

Полижинакс-вирго –комплексный препарат для интравагинального применения, содержащий неомицина сульфата 35000 МЕ, полимиксина В сульфата 35000 МЕ, нистатина 100000 МЕ, сахароглицериды пальмового масла, гидрогенизированное соевое масло и диметикон 1000. Неомицин (аминогликозид 1 поколения) – бактерицидный антибиотик, активность которого направлена преимущественно на грамположительные микроорганизмы и сохраняется при наличии гнойного или кровяного характера отделяемого. Полимиксин B – полипептидный бактерицидный антибиотик из Bacillus polymyxa(циклический пептид) с преимущественным действием на грамотрицательную микрофлору. Нистатин – полиеновый фунгицид, преимущественно используемый при терапии локального кандидоза, к нему практически нет резистентных дрожжеподобных грибов. Перечисленное сочетание антибактериальных компонентов в Полижинаксе Вирго обусловливают активность в отношении основных видов микроорганизмов, участвующих течении вульвовагинита у девочек: Esherichia coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp., S. agalactiae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., S.aureus, S. saprophyticus, дрожжеподобные грибы рода Candida. Эти вещества эмульгированы в диметиконе, который является широко применяемым жидким силиконом, химически инертным веществом. Диметикон имеет низкое поверхностное натяжение, при местном применении легко распределяется на поверхности, образуя монослой, оказывая смазывающее действие, образует водоотталкивающую пленку, улучшает распределяемость растворенных в нем компонентов (эмолентов), не является пищей для микроорганизмов, не нарушает процессов водо- и газообмена. Полижинакс Вирго представляет собой капсулы яйцевидной формы с заостренным вытянутым концом, светло-бежевого цвета, гладкие,

18

непрозрачные, средняя длина 5,8 см, ширина в узкой части 6 мм, в широкой — 15 мм, содержащие однородную маслянистую кремообразную массу. Введение лекарственного средства осуществляется путем вспрыскивания во влагалище, при этом оно распределяется по стенкам и обволакивает их, не всасываясь в кровь. Режим применения – 1 раз в день интравагинально – 6 дней.

Безусловно, ассортимент средств, предлагаемый в настоящее время фармацией шире, чем представлено в нашем методическом руководстве. Мы остановились только на наиболее проверенных практикой и временем видах лекарственных средств. Во всех случаях следует учитывать наличие противопоказаний, в том числе возрастные ограничения, сопоставлять инвазивность процедуры с особенностями психологической реакции ребенка (для ребенка особенно актуален тезис: лечение не должно быть страшнее болезни). Мы не остановились на применении растительных препаратов, гомеопатических средств, иммуномодуляторов, поскольку преимущественно рассматривали лечебные средства с доказанным терапевтическим действием. Известно, что иммуномодулирующая терапия – это наиболее физиологичный, но наименее управляемый метод лечения. Не будет вреда, если разрешенные к применению по возрасту и морбидному профилю ребенка иммуномодуляторы будут использованы в лечении пациента. Но лучше избегать ситуаций, встречающихся сплошь и рядом, когда за «лесом» одновременно назначенных препаратов (иммуномодулятор при этом может оказаться самым дорогостоящим), ускользает основная цель терапии. Особенно заслуживают внимания девочки с острым гнойным вульвовагинитом. «Укрепление иммунитета» у них начинается с создания лечебноохранительного режима, а не с применения иммуномодулятора. Это значит, что после установления диагноза девочку нужно освободить от посещения детского сада или школы, прием антибиотиков ребенком и локальную санацию, при необходимости с посещением кабинета врача, проводить в адекватных проведению лечения домашних условиях, а может быть и стационарных.

Мы не даем никаких рекомендаций по «восстановлению микрофлоры влагалища» с применением средств местной терапии (лактобактерин, кисломолочные продукты) у маленьких девочек, поскольку в отличие от того, что будет иметь место уже пубертате, в периоде детства нет бактериального маркера, присутствие которого в вагинальном содержимом свидетельствовало бы о здоровье влагалищной среды. Потому после купирования симптомов вагинита у девочки нет необходимости в культуральных исследованиях влагалищного содержимого.

Современные подходы к профилактике.

Профилактику рецидива вульвовагинита обеспечивает адекватное случаю лечение, здоровый образ жизни, правильный гигиенический режим. Компоненты женской гигиены известны. К ним относятся минимизация контакта половых путей со случайной микрофлорой, оптимальность, асептичность, сохранение целости естественных барьеров, свобода выбора стиля гигиенического поведения, адекватность.

R. Jones и соавт. (1996) выделили перечень наиболее важных элементов гигиенического ухода за девочками младшего возраста:

19