По предсердно-желудочковому пучку импульс от предсердий передается на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков. Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-предсердным узлом, а предсердия и желудочки - предсердно-желудочковым пучком.
Клетки сердечной проводящей системы являются модифицированными кардиомиоцитами, строение которых несколько отличается от структуры преобладающих рабочих кардиомиоцитов. Более мелкие (длиной около 25 мкм и толщиной около 10 мкм) веретенообразные клетки узлов образуют разветвленную сеть. По своей ультраструктуре они отличаются от кардиомиоцитов лишь отсутствием Т-трубочек. Клетки часто образуют кластеры - структуры, напоминающие пучки, в которых клетки соединяются между собой не только своими концами, но и боковыми поверхностями. Между клетками нет типичных дисков, но на соприкасающихся поверхностях имеются все описанные три типа межклеточных контактов (нексусы, десмосомы и пояски сцепления). Тонкий базальный слой и тонкий слой соединительнотканных фибрилл окутывают кластеры. Специализированные клетки образуют контакты с кардиомиоцитами предсердий. Узлы богато васкуляризованы, иннервированы и отделены от остальных кардиомиоцитов слоем рыхлой волокнистой соединительной ткани. Большая часть пучка Гиса образована аналогичными клетками. В нижней части пучка они постепенно удлиняются, утолщаются, приобретают цилиндрическую форму. Ножки пучка Гиса, его ветви и разветвления образованы проводящими мышечными волокнами Пуркинье длиной около 100 мкм и толщиной около 50 мкм каждый. Проводящие мышечные волокна образованы проводящими сердечными миоцитами, соединенными между собой конец в конец и бок в бок. Каждое волокно Пуркинье окутано базальной мембраной, которая укреплена сетью соединительнотканных волоконец. Границы между отдельными клетками волокна нерегулярные. Боковые поверхности клеток соединены между собой десмосомами и нексусами. Соединение полюсов формирует структуры, напоминающие вставочные диски, в которых имеются десмосомы, реже - пояски сцепления и нексусы. Проводящие миоциты крупнее сократительных кардиомиоцитов[1].
Эндокард выстилает внутреннюю
поверхность полостей сердца. Он, в свою очередь, состоит из слоя соединительной
ткани с большим числом эластических волокон и гладкомышечных клеток, из
расположенного поверхностнее слоя соединительной ткани с примесью эластических
волокон и из внутреннего эндотелиального слоя. Эндокард по своему происхождению
соответствует сосудистой стенке, а перечисленные слои его - трём оболочкам
сосудов. Все сердечные клапаны представляют собой складки эндокарда[2].
2. Сосуды сердца
.1 Артерии
В кровеносной системе человека можно выделить третий круг кровообращения - сердечный.
Две артерии - правая и левая венечные - снабжают сердце кровью. Они начинаются непосредственно от луковицы аорты и располагаются на поверхности сердца. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую легочную поверхность сердца, затем направляется по его задней поверхности влево, где анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца[1].
Левая венечная артерия начинается на уровне левого синуса аорты. Она несколько толще правой, располагается между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, делится на две ветви - переднюю межжелудочковую и огибающую, которая является продолжением основного ствола левой венечной артерии, огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхности анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь направляется по одноименной борозде сердца к его верхушке. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.
Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь между собой, формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах. Венечные сосуды разветвляются до капилляров во всех трех оболочках сердца, в сосочковых мышцах и сухожильных хордах. В основании клапанов сердца также обнаружены кровеносные сосуды, которые у места прикрепления створок разветвляются на капилляры, проникающие в них на различные расстояния[1].
Внутриорганные артерии сердца: от
стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно четырём камерам
сердца отходят ветви предсердий и их ушек, ветви желудочков, перегородочные
ветви. Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу,
расположению и строению слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем
и,наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы и даже в
предсердно-желудочковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следую
ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца. Некоторые
из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц,
при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда.
.2 Вены
Количество сердечных вен больше, чем артерий. Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Внутримышечные вены находятся во всех слоях миокарда и, сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии сопровождаются двойными венами, крупные - одиночными. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус; 2) в передние вены сердца и 3) в наименьшие вены, впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, поэтому венечные вены более развиты слева. Преобладание наименьших вен в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца[2].
Вены системы венечного синуса. Он является остатком левой общей кардинальной вены и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца, между левым предсердием и левым желудочком. Своим правым, более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердия. В венечный синус впадают следующие вены: 1) большая вена сердца, начавшись у верхушки сердца, поднимается вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув левую сторону сердца, продолжается в систему венечного синуса; 2) задняя вена левого желудочка - один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка, впадающих в систему венечного синуса; 3) косая вена левого предсердия - небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия, она начинается в складке перикарда, заключающей соединительнотканный тяж; 4) средняя вена сердца лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в систему венечного синуса; 5) малая вена сердца - тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая обычно в систему венечного синуса в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды.
Передние вены сердца - небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия.
Наименьшие вены сердца - очень
маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а, собравшись
из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и в меньшей степени -
желудочков[2].
3. Перикард
сердце строение возраст
Перикард (pericardium) - это замкнутый мешок, в котором различают два слоя: наружный - фиброзный перикард, переходящий в наружную оболочку крупных сосудов, а спереди прикрепляющийся к внутренней поверхности грудины; внутренний слой это серозный перикард, который, в свою очередь, делится на два листка: висцеральный, или эпикард, и париетальный, сращенный с внутренней поверхностью фиброзного перикарда, выстилающей его изнутри. Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная серозная перикардиальная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает обращенные друг к другу поверхности серозных листков, покрытых мезотелием. На крупных сосудах вблизи сердца висцеральный и париетальный листки переходят непосредственно один в другой. Не вскрытый перикард имеет форму конуса, основание которого срастается с сухожильным центром диафрагмы, а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает начальные отделы аорты, легочного ствола и конечные отделы крупных вен. С боков перикард прилежит непосредственно к медиастинальной плевре той и другой стороны. Задняя поверхность перикарда соприкасается с пищеводом и грудной частью аорты. Начальные отделы аорты и легочного ствола окружены со всех сторон перикардом, полые и легочные вены покрыты серозным листком только частично[1].
Серозный перикард образован плотной
волокнистой соединительной тканью, богатой эластическими волокнами, покрытой
мезотелием, лежащим на базальной мембране. Фиброзный перикард сформирован
плотной волокнистой соединительной тканью, в которой содержится много
перекрещивающихся слоев извитых коллагеновых волокон. Большая часть передней
поверхности сердца с перикардом прикрыта легкими, передние края которых вместе
с соответствующими частями правой и левой медиастинальной плевры заходят
впереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением
участка, где передняя поверхность сердца прилежит к грудине и хрящам V и VI
левых ребер[1].
4. Возрастные особенности строения
сердца
.1 Период внутриутробного развития
Сердце человека начинает развиваться очень рано (на 17-й день внутриутробного развития), из двух мезенхимных закладок, которые превращаются в трубки. Эти трубки затем сливаются в непарное простое трубчатое сердце, расположенное в области шеи, которое кпереди переходит в примитивную луковицу сердца, а кзади - в расширенный венозный синус. Его передний отдел артериальный, задний - венозный. Быстрый рост фиксированного среднего отдела трубки приводит к тому, что сердце изгибается S-образно. В нем выделяют предсердие, венозный синус, желудочек и луковицу с артериальным стволом. На внешней поверхности сигмовидного сердца появляются предсердно-желудочковая борозда (будущая венечная борозда дефинитивного сердца) и луковично-желудочковая борозда, которая после слияния луковицы с артериальным стволом исчезает[1].
Предсердие сообщается с желудочком узким предсердно-желудочковым (ушковидным) каналом. В его стенках и у начала артериального ствола образуются валики эндокарда, из которых формируются атриовентрикулярные клапаны, клапаны аорты и легочного ствола. Общее предсердие быстро растет, охватывает сзади артериальный ствол, с которым к этому времени сливается примитивная луковица сердца. По обеим сторонам артериального ствола спереди видны два выпячивания - закладки правого и левого ушек. На 4-й неделе появляется межпредсердная перегородка, она растет вниз, разделяя предсердия. Верхняя часть этой перегородки прорывается, образуя межпредсердное (овальное) отверстие. Это является отличительной особенностью строения сердца плода[1,6].
На 8-й неделе начинают формироваться межжелудочковая перегородка и перегородка, разделяющая артериальный ствол на легочный ствол и аорту. Сердце становится четырехкамерным. Венозный синус сердца сужается, превращаясь вместе с редуцировавшейся левой общей кардинальной веной в венечный синус сердца, который впадает в правое предсердие[1]..
Клапаны сердца - предсердно-желудочковые и полулунные - развиваются в основном как дyпликaтура эндокарда. Однако в последнее время появились данные о том, что пpeдсердно-желудочковые клапаны являются производными не только эндокарда, но и соединительной ткани миокарда и эпикарда. Аортальные клапаны имеют двойное происхождение: синусная сторона их образуется из ткани фиброзного кольца, а желудочковая - из эндокарда[3].
Сердце начинает функционировать еще
тогда, когда оно находится в области шеи зародыша. Позже параллельно с
описанными процессами его формирования оно смещается из шейной области вниз, в
грудную полость. В то же время общая вторичная полость тела зародыша
разделяется диафрагмой на грудную и брюшную, а грудная подразделяется, в свою
очередь, на перикардиальный и плевральный отделы[3].
.2 Период новорожденности и грудной
возраст
Акт рождения ребёнка характеризуется переходом его к совершенно иным условиям существования. Включается легочное дыхание, и в то же время перестают функционировать сосуды пупочного канатика. В момент рождения система кровообращения плода приобретает все черты её строения у взрослого[6].
Сердце новорожденного имеет шаровидную форму, Поперечный диаметр равен продольному, или превышает его, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий. Ушки относительно велики, прикрывают основание сердца. Грудино-реберная поверхность образована правым предсердием, правым желудочком и сравнительно большой частью левого желудочка. Соприкасаются с грудной клеткой только желудочки. Передняя и задняя межжелудочковые борозды рельефны, ввиду отсутствия подэпикардиальной клетчатки. Верхушка сердца округлена. Весит сердце новорожденного в среднем у мальчиков 23 г, у девочек 21 г, что составляет 0,6 - 0,7% веса тела. У взрослых относительный вес сердца снижается до 0,47%. Положение сердца в грудной полости у новорожденных более высокое, его поперечник составляет половину поперечного размера грудной клетки. К передней поверхности правого предсердия прилежит вилочковая железа. После рождения сердце поворачивается вокруг своей продольной оси таким образом, что его верхушка приближается к грудной клетке. В первые дни после рождения сердце приобретает еще более горизонтальное положение, чем у новорожденного, но в дальнейшем по мере опускания ребер ось сердца становится косой[4].
У новорожденных оба желудочка имеют одинаковую толщину. Мышечная масса правого и левого желудочков не имеет такой значительной разницы, как у взрослого[5].
Проекция клапанов сердца определяется выше, чем у взрослых. Строение сердца новорожденных имеет ряд особенностей. Правый желудочек, который во внутриутробном периоде функционально превалирует, имеет большую вместимость, чем левый. Толщина стенок у обоих желудочков одинакова и составляет 5 мм. После рождения начинает функционально преобладать левый желудочек, и уже с 5-го дня жизни ребенка вес стенок левого желудочка становится больше, чем вес стенок правого желудочка[4].
После рождения кровоток через легкие сразу возрастает более чем в два раза. Соответственно увеличивается приток крови в левое предсердие. Давление в нем возрастает, и заслонка овального отверстия прижимается к его краю. Прохождение крови из правого предсердия в левое прекращается. Сращение заслонки с краем овального отверстия и, следовательно, его анатомическое закрытие нacтyпают у большинства детей лишь после двух недель жизни.
Рост сердца после рождения происходит неравномерно. Быстрее всего растет сердце в длину, что приводит к изменению его пропорций. Вес желудочков нарастает в большей степени, чем вес предсердий. Вес сердца после рождения в целом увеличивается медленнее, чем вес тела. Форма, размеры и положение сердца индивидуально изменчивы в любом возрасте, начиная с новорожденных[4].
В ранние стадии развития плода стенка эндокарда рыхлая и трабекулы едва заметны. К моменту рождения трабекулы приобретают явно выраженный сетчатый характер, при этом форма предсердно-желудочковых клапанов у новорожденных уже хорошо видна, но трехстворчатый клапан имеет по сравнению с двухстворчатым менее четкие контуры. Сухожильные нити, в отличие от плодов, где они относительно короткие и толстые, заметно удлиняются и становятся тоньше[3].
У новорожденного эндокард состоит из эндотелия и слабо развитого подэндотелиального слоя. Мышечно-эластический слой также развит слабо и представлен единичными клетками[5].
Миокард сохраняет черты эмбриональной структуры (мышечный пласт не разделен на слои). Петлеобразные и кольцевидные волокна расположены только в области легочных вен[4]. Миокард состоит из мелких кардиомиоцитов, образующих тонкие волокна, в них мало саркоплазмы и миофибрилл, а сами миофибриллы тонкие. Жировых клеток в соединительной ткани миокарда у новорожденного нет[5].
Перикард у новорожденных шаровидной формы. Внеплевральный передний участок сумки представлен сплошной полосой, выражены поперечная и косая пазухи перикарда. Объем полости перикарда мал, перикард плотно облегает сердце. Площадь соприкосновения сердца с грудной клеткой велика, а с медиальной плеврой относительно мала. Грудино-реберная поверхность перикарда на значительном протяжении покрыта вилочковой железой. Нижние отделы передней стенки соседствуют с реберно-средостенными синусами плевры и прилежат к грудине и реберным хрящам. Задний отдел перикарда прилежит к пищеводу, трахеи, бронхам, аорте, блуждающим нервам. Диафрагмальные нервы соприкасаются с боковой поверхностью сумки. Нижняя стенка перикарда фиксирована на диафрагме (на сухожильном центре и мышечной части)[4].