1ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава РФ
2ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы
Высокая открытоугольная подмыщелковая остеотомия в комплексном лечении гонартроза
А.А. Городянский1, Л.Ю. Слиняков1,
С.В. Донченко2, М.Ю. Блоков2
Москва, Россия
2018
Введение
В условиях настоящего времени, глобальной урбанизации общества, техногенного загрязнения окружающей среды случаи проявления остеоартроза участилась.
Одно из самых частых проявлений остеоартроза связано с поражением коленных суставов, или так называемый гонартоз.
Отмечается динамика к более раннему манифестированнию гонартроза, что в свою очередь приводит к инвалидизации и как следствие к уменьшению лиц трудоспособного возраста.
В молодом возрасте к артрозу коленных суставов склоны больше мужчины от 35 лет, у женщин же гонартроз как правило проявляется позднее.
Причиной возникновения гонартроза может быть как следствие травматизации коленных суставов, так и проявление сопутствующих заболеваний, гормональных нарушений и вредных привычек.
Опасность гонартроза связана с тем, что на ранних стадиях его сложно диагностировать, так как протекает бессимптомно.
Зачастую пациент приходит на прием к врачу уже на более поздних стадиях. В таких ситуациях консервативное лечение не целесообразно.
Поэтому в подобных случаях возможно применение корригирующей подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости, как одного из вариантов радикального лечения.
Что касается же протезирования коленного сустава, то его можно рассматривать как запасной метод в будущем.
Проксимальная остеотомия большеберцовой кости применяется для коррекции варусной деформации коленного сустава и заключается в вальгизирующей остеотомии, которая может быть выполнена как медиально открывающая клиновидная остеотомия [1,2,3].
Цель: Определить эффективность, роль и место выполнения высокой вальгизирующей открытоугольной подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости ассоциированной с санационнодиагностической артроскопией коленного сустава при артрозах.
Материал и методы
На базе ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина в травматологическом секторе было проведено исследование по поводу деформирующего остеоартроза коленного сустава, в которое было включено 15 пациентов (6 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 35 до 59 лет.
Средний возраст больных составил 52±4,5 года.
Группа состояла из пациентов с гонартрозом II-III стадии по классификации Косинской [4], локальным дефектом суставного хряща III-IVстепени по шкале ICRS и наличием варусной деформации голени не превышающую 20 градусов.
Критериями включения в группу являлись:
1. Деформирующий остеоартроз коленного сустава II-III стадии. ?
2. Ограниченный характер дефекта. ?
3. Наличие изменения нагрузочной оси конечности (genu-varum). ?
4. Поражение только одного мыщелка бедра на нагружае?мой стороне и сохранность суставного хряща на контра?латеральной стороне. ?
К критериям исключения выборки являлись определенные противопоказания:?
1. Ишемия дистальных отделов нижних конечностей.?
2. Выраженный пателло-феморальный артроз III-IVстадии.
3. Дефицит костной ткани в области медиальной части плато большеберцовой кости.?
4. Сгибательная контрактура более 15гр и сгибание в коленном суставе менее 90гр.?
5. Осевая деформация голени более 25градусов.?
6. Артрит коленного сустава.?
7. Остеопороз [2,3].
Всем пациентам до операции и через 1.5 года с момента операции проводилась бальная оценка функции коленных суставов по шкале KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score).
Шкала KOOS используется для оценки функции коленного сустава и активности пациента в повседневной и активной спортивной жизни. Сочетает в себе черты шкал wOMAC и SF-36.
Предоперационное планирование
Все пациенты во время осмотра жаловались на локальные боли в области коленных суставов как в покое, так и при статических нагрузках. Во время нагрузочных тестов на область коленного сустава отмечалась боль по внутренней поверхности мыщелков бедра и голени.
По рентгенологическим данным определялось сужение суставной щели, субхондральный склероз, краевые остеофиты, асептический некроз кости.
По данным МРТ было выявлено: в 47% случаев пателло-феморальный артроз I-IIст., в 80% случаев хондропатия хрящевых поверхностей мыщелков бедра и голени сопровождающиеся повреждением мягкотканных структур (связок, менисков)[5].
Предоперационное планирование также включало в себя измерение необходимого угла коррекции по методики Мениаци с использованием точки Фуджисава. A. Точка Фуджисавы - анатомический ориентир, расположенный на механической оси нижней конечности на плоскости большеберцовой кости в латеральном мыщелке на расстояние 62% от общей ширины тибиального плато, что является наилучшим расположением для скорректированной механической оси конечности[2].
Линия 1 проходит от головки бедренной кости (от ее центра) через точку Фуджисавы до центра голеностопного сустава.
Эта линия представляет желаемую послеоперационную ось конечности. остеоартроз сустав остеотомия кость
Линия 2 начинается из места конечной точки предполагаемой остеотомии - головки малоберцовой кости, и заканчивается центром голеностопного сустава.
Линия 3 начинается от головки малоберцовой кости и соединяется с точкой на линии 1, которая находится на ее пересечении с плоскостью голеностопного сустава.
Открытый угол между линиями 2 и 3 является искомым углом для необходимой коррекции [2,6,7].
Оперативная техника
Пациентам было выполнено одномоментное двухэтапное оперативное лечение: первым этапом выполнялась санационная артроскопия коленного сустава, главной целью которой заключалось уточнения объема и глубины повреждения хрящевой поверхности в медиальных отделах коленного сустава, а также уточнение состояния контрлатеральной стороны сустава.
В ходе санационной артроскопии у всех пациентов было подтверждено наличие изолированного повреждения хряща III-IVст. по шкале ICRS, всем пациентам была выполнена перфоративная хондропластика (Рис.7.).
Так же в ходе санации коленного сустава были выявлены синовиальные разрастания капсулы, краевые остеофиты мыщелков бедренной кости и различные мягкотканые повреждения: дегенеративные повреждения менисков, дегенеративные изменений передней крестообразной связки - выполнялась абляционная синовэктомия, краевой кюретаж остеофитов, резекция поврежденных участков менисков.
Вторым этапом выполнялась высокая вальгизирующая открытоугольная подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости, с фиксация пластиной.
Целью вальгизирующей подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости являлась коррекция положения и смещение механической оси на латеральный отдел коленного сустава для разгрузки медиального отдела.
Доступ - косой разрез ~7см в проекции переднемедиальной поверхности проксимального отдела голени в области прикрепления "гусиной лапки" на 3 см медиальнее нижнего края бугристости большеберцовой кости.
Выделение фасции "гусиной лапки" с отведением ее кзади. Для защиты собственной связки надколенника спереди и подколенных сосудов заводится ретрактор.
Выполняем ступенчатую остеотомию за бугристостью большеберцовой кости для гарантии ее целостности и места прикрепления собственной связки надколенника.
Под ЭОП контролем заводим две параллельные спицы в плоскости остеотомии, остеотомом по спицам выполняем остеотомию (Рис.8.).
Остеотомия должна выполнятся бережно, так как есть возможность нарушить целостность латеральной кортикальной пластинки, что в будущем может привести к несращению перелома.
При помощи долот расклиниваем перелом на 0.8-1см, область диастаза фиксируем костным дистрактором с необходимым углом коррекции (возможна незначительная гиперкореция), который определялся в ходе предоперационного планирования и контролируется интраоперационно при помощи ЭОП.
Фиксируем расклиненные кортикалы костных фрагментов анатомически изогнутой блокируемой пластиной с угловой стабильностью Tomofix(MHT) и винтами, гемостаз, послойное ушивание раны (Рис.9.)[3,6,7,9].
В момент планирования оперативного лечения может возникнуть вопрос об использование костного аутотрансплантата либо комбинированного костно-углеродного имплантата.
По нашим наблюдениям, если область диастаза на стороне остеотомии более 1 см в таком случае дефект необходимо заполнить трансплантатом, в противном случае высок риск замедленной консолидации и несращения.
Мы предпочитаем использовать аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, так как по нашему мнению аутокость в зоне дефекта обладает лучшей способность к остеоинтеграции (Рис.10.).
В некоторых ситуациях целесообразно рассмотреть использование альтернативных имплантатов (PeeK, костноуглеродного имплантата), с целью уменьшения травматизма, болевого синдрома и объема оперативного вмешательства, а так же некоторым пациентам с косметической точки зрения, так как, по нашему опыту, использование многих промышленно изготовленных ксено-трансплантатов имеют неудовлетворительные показатели остеоинтегративности.
Послеоперационное ведение
В стационаре пациенты находились в среднем 10 дней. В момент нахождения пациентов в стационаре с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений проводилась антибактериальная терапия, профилактика тромбозов при помощью антикоагулянтов и низкомелекулярных гепаринов, для купирования болевого синдрома применялись НПВС, при выраженном болевом синдроме использовались наркотические анальгетики. Регулярные перевязки послеоперационных ран на момент нахождения пациентов в отделение.
В первые 3 суток после операции применялась местная локальная гипотермия (при помощи аппарата Hiloterm и аппликационных манжет), а также использовалась шина Беллера с целью минимизации отека конечности.
На 3 сутки назначалось УЗДГ вен нижних конечностей с целью исключения тромбоза.
Всем пациентам назначена разгрузка оперированной конечности, ходьба при помощи костылей на 8 - 10 недель с момента операции, проводилась комплексная физиотерапия, механотерапия - пассивная разработка движений в коленном суставе при помощи аппарата Артромот К1 и Физиотек (Рис.11.), ЛФК - дыхательная гимнастика, обучающая программа по использованию дополнительной опоры (костылей).
На 10 сутки с момента операции пациенты выписываются с дальнейшими рекомендациями на амбулаторное лечение к травматологу по месту жительства. Всем прооперированным пациентам было рекомендовано динамическое наблюдение на протяжении двух лет.
Результаты
У всех 15 пациентов через 1,5 года с момента операции наблюдалась полная консолидация участка остеотомии, прекращение боли в коленном суставе и отсутствие симптомов отмечено у 13 больных, у оставшихся двух отмечалось уменьшение болевого синдрома, качество жизни улучшилось у всех 15 пациентов.
Через 3 месяца с момента операции у 13 пациентов рентгенологически наблюдалась полная консолидация участка остеотомии, у двух замедленная консолидация связанная с возрастом (от 5759 лет) - консолидация костной ткани достигнута к 5 месяцам с момента операции, амплитуда пассивных и активных движений в оперированном суставе восстановилась в полном объеме. Всем пациентам, через 1,5 года с момента операции было выполнено удаление металлоконструкции ассоциированное с артроскопической санацией коленного сустава.
У всех пациентов ранний и поздний послеоперационный период протекал удовлетворительно. Из 15 случаев прооперированных пациентов было диагностировано 2 осложнения: у мужчины 50 лет на первые сутки после операции выявлен тромбоз вен нижних конечностей на прооперированной конечности, и у женщины 58 лет на вторые сутки после операции выявлены фликтены нижней конечности. На момент удаления металлоконструкции у всех пациентов отмечено значительное уменьшение болевого синдрома. У 13 пациентов боли полностью прекратились, у 2 пациентов отмечено выраженное уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни. Всем пациентам перед удалением металлоконструкции выполнялась оценка функции коленных суставов по шкале KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). Исходя из полученных данных представленных в таблице No1 и диаграмме No1 на момент начала лечения у всех 15 пациентов отмечалась выраженная боль и симптоматика в коленных суставах - по шкале KOOS составляла 4 балла, а так же снижение ежедневной активности, спортивных нагрузок и качества жизни - общий балл составлял 55,4 балла.