Клиническая картина. Рак желудка, как и многие другие локализации злокачественной опухоли, не имеет четкой клинической картины и долгое время может протекать бессимптомно. Это зависит от локализации, размера, морфологических особенностей и характера роста опухоли, поражения ею соседних органов, наличия или отсутствия предшествующих заболеваний, от степени сопротивляемости организма и ряда других моментов.
Первые симптомы рака желудка схожи с клинической картиной хронического гастрита. Поэтому надо особенно внимательно относиться к жалобам больных, обращающихся по поводу недостаточно выраженных необычных ощущений
вобласти желудка и стараться выяснить, не страдает ли такой больной раком желудка.
Поскольку раковая опухоль любой локализации сильно нарушает жизнедеятельность организма больного, у него возникает ряд общих симптомов, объединенных так называемым «симптомом малых признаков», который включает в себя появление общей слабости, недомогания, снижения трудоспособности, потерю аппетита или отвращения к отдельным видам пищи (часто к мясу), нарастающую потерю массы и бледность кожных покровов и слизистых оболочек в связи с малокровием, снижение интереса к работе, апатию. Подобные жалобы всегда должны настораживать врача любой специальности и заставлять его думать о возможном наличии у больного онкологического заболевания и в первую очередь рака желудка.
Наиболее часто при раке желудка встречается следующая триада симптомов: потеря аппетита, похудание, желудочный дискомфорт. К последнему относят своеобразные неприятные ощущения в подложечной области, ощущение переполнения желудка. Среди других симптомов отмечаются боли -
в86,1% случаев они носят тупой постоянный характер, усиливаются после приема пищи, но никогда не бывают такими сильными, как при язве.
108
При расположении опухоли в кардиальном отделе желудка боли появляются довольно поздно, локализуются за грудиной, что является поводом заподозрить у больного стенокардию. При приеме пищи боли усиливаются. Появляются симптомы непроходимости пищевода.
Нередко рак желудка сопровождается тошнотой, отрыжкой воздухом, пищей или «тухлым», что связано с нарушением пищеварения в желудке, вызванным отсутствием соляной кислоты, а также нарушением эвакуации пищи при низкой локализации раковой опухоли. В поздних стадиях заболевания возникает рвота, которая является симптомом ракового стеноза привратника желудка. Часто при раке желудка у больных отмечается неустойчивый стул со склонностью к поносам.
При объективном обследовании больного обращает на себя внимание бледность его кожных покровов, нередко с землистым оттенком. Тургор кожи снижен. Температура тела часто повышена до субфебрильных цифр, что связывают с местным воспалительным процессом и раковой интоксикацией.
Правильная методическая пальпация живота позволяет в некоторых случаях определить наличие опухоли в эпигастрии. При наличии опухолевого стеноза антрального отдела желудка выявляется шум плеска в желудке, а при метастазировании опухоли в печень можно пропальпировать метастазы в последней в виде бугристой поверхности пальпируемой части печени.
С помощью перкуссии удается определить наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Выполненное пальцевое исследование прямой кишки или вагинальное исследование позволяют обнаружить метастатический процесс
вполости малого таза.
Вдиагностике рака желудка одно из ведущих мест занимает эндоскопическое исследование желудка - гастроскопия, с помощью которой можно установить локализацию опухоли
109
и определить ее морфологический характер (эндоскопическая биопсия опухоли).
С целью определения распространения опухолевого процесса (метастазирования рака желудка в соседние органы)
широко используется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, лимфатических узлов).
Не меньшее значение для выявления опухолевого процесса в желудке имеет рентгенологический м ет о д исследования. Для рака желудка характерна специфическая рентгенологическая картина: обрыв и деструкция складок слизистой оболочки, отсутствие перистальтики стенки желудка и ее ригидность в зоне расположения опухоли, наличие дефекта наполнения желудка на месте локализации опухолевого процесса. Для решения вопроса распространения опухоли за пределы стенки желудка и выявления инфильтрирующего роста ее применяется париетография (рентгеновское исследование желудка при двойном контрастировании - воздух в брюшной полости и в полости желудка).
Обнаружить распространенность опухолевого процесса в органы брюшной полости (печень, большой и малый сальник, по брюшине) позволяет л апаро с коп ия , во время которой можно выполнить биопсию опухолевой ткани.
Лабораторные методы исследования имеют вспомога-
тельное значение в диагностике рака желудка. Из них в клинической практике широкое применение нашли:
Цитологические исследование центрифугата промывных вод желудка с помощью микроскопии. Обнаружение комплекса злокачественных клеток свидетельствует о наличии злокачественной опухоли.
Эксфолиативная цитология дает более точные данные для диагностики рака желудка. Материал для исследования получают с помощью зондовой биопсии, для чего производят промывание желудка физиологическим раствором при механическом воздействии на слизистую оболочку желудка и применении протеолитических ферментов.
110
Для диагностики рака желудка проводится исследование желудочного сока. А.В.Мельников писал: «…торможение секретообразующего аппарата есть основная реакция при раке желудка». Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все исследователи. Исследование секреции и кислотности желудочного сока должно проводиться фракционным способом с помощью тонкого зонда.
Для выявления метастатического процесса в печени при-
меняется метод радиоизотопного сканирования печени ра-
диоактивным золотом, с помощью которого удается выявить в печени метастазы величиной более 2 см.
Ценным методом лабораторной диагностики рака желу- дочно-кишечного тракта является реакция определения скрытой крови в кале.
Лечение рака желудка. Основным методом лечения рака желудка является хирургический. Задачей хирургического лечения при раке желудка является удаление пораженной части желудка в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами (лимфаденэктомией) и большим и малым сальником (радикальная операция). Выбор вида операции и размеры резекции желудка зависят от локализации опухоли, ее строения и характера роста, отношения к соседним органам. Однако выполнить радикальную операцию при раке желудка не всегда возможно. Ее нельзя произвести, когда опухоль прорастает в жизненно важные органы и удаление желудка сопряжено с большими техническими трудностями, угрожающими жизни больного. В таких случаях принято говорить о нерезектабельности данного опухолевого процесса. Бессмысленно удалять желудок со злокачественной опухолью, когда имеются метастазы в отдаленные органы и ткани. В таких случаях опухоль считается неоперабельной. Как нерезектабельность, так и неоперабельность являются противопоказанием к хирургическому лечению при раке желудка. Однако злокачественный опухолевый процесс в желудке может вызывать развитие тяжелых осложнений
111
(кровотечение при распаде опухоли, стенозирование опухолью выходного или кардиального отдела желудка), которые способны угрожать жизни больного. В таких случаях даже при неоперабельности опухоли показано выполнение паллиативного оперативного вмешательства, направленного на устранение этих осложнений.
Принципы операции при раке желудка вытекают из изучения анатомии лимфатической системы желудка и закономерностей метастазирования рака желудка.
1.Линия пересечения желудка должна проходить на максимальном расстоянии от границ опухоли. Поскольку опухоль обычно не имеет тенденции к распространению вправо, по направлению к двенадцатиперстной кишке, то в эту сторону нужно отступать не менее чем на 1,5-2 см от края опухоли. Влево же, особенно по малой кривизне, учитывая направление лимфооттока именно в эту сторону, необходимо отступать от края макроскопически измененной ткани не менее чем на 5-6 см.
2.Большой сальник, имеющий с желудком общую лимфатическую систему, должен удаляться полностью.
3.Регионарные лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, больше слева (вдоль a. gastrica sin.), а в большом сальнике - больше справа (вдоль a. gastro-epiploica dex.), на уровне привратника, подлежат удалению вместе с окружающей их клетчаткой и брюшинными листками сальников.
4.Операции резекции желудка по поводу рака следует заканчивать анастомозами с тощей, а не с двенадцатиперстной кишкой, применяя различные варианты резекции.
Радикальные операции. В зависимости от формы и локализации опухолевого процесса Е.Л.Березов различает 4 вида резекции желудка: 1) простая, когда удаляется не менее 2/3 желудка; 2) субтотальная, когда по малой кривизне желудок пересекается на 2-3 см ниже пищевода; 3) тотальносубтотальная, когда справа граница резекции проходит по пищеводу, а слева - по дну желудка; 4) полная экстирпация желудка - гастрэктомия (рис.39).
112