Объективное исследование больного ОКН обязательно должно завершаться ректальным осмотром. При этом возможно обнаружить опухоль прямой кишки, оценить тонус сфинктера, наличие патологических примесей.
Специфические симптомы, характерные для острой кишечной непроходимости:
1. Симптомы тонкокишечной непроходимости:
Триада Валя – асимметрия живота, видимая перистальтика, высокий тимпанит при перкуссии.
Симптом Шланге – усиленная перистальтика после пальпации. Симптом Кивуля – высокий тимпанит при перкуссии. Симптом Склярова – шум плеска при пальпации.
Симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли при аускультации.
2. Симптомы толстокишечной непроходимости:
Симптом Обуховской больницы (Грекова) - атония сфинктеров прямой кишки в сочетании с пустой зияющей ампулой
Проба Цеге-Мантейфеля – малая вместимость толстой кишки при очистительной клизме.
Симптом Шимана – асимметричное вздутие в правых верхних отделах живота с запавшей левой подвздошной области (признак заворота сигмовидной кишки).
2. Стадия острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Характеризуется прогрессированием ишемии кишки, финалом является развитие гангрены кишки. В этой стадии на первый план выступает интоксикационный синдром и расстройства водно-электролитного баланса.
Как правило, интенсивность болевого синдрома несколько снижается, исчезает периодичность схваток, характерна постоянная тупая боль разлитого характера без четкой локализации. Для этой стадии характерна многократная рвота кишечным содержимым, не приносящая облегчения, прогрессирование вздутия живота, отсутствие отхождения газов и дефекации. Нарастают проявления интоксикационного синдрома – сохраняются и усиливаются слабость, сухость во рту, жажда, озноб.
Выраженная интоксикация и ослабление болевого синдрома может создавать иллюзию мнимого благополучия. Зачастую, пациент не в состоянии объективно оценить тяжесть своего состояния и склонен преуменьшать значение тех или иных жалоб.
Несмотря на эйфорию, состояние больного в токсической стадии необходимо расценивать как тяжелое. Кожа бледная, возможен акроцианоз и снижение температуры дистальных отделов конечностей как проявление поражения микроциркуляторного русла. Вследствие гиповолемии кожа, как правило, сухая, заостряются черты лица, появляется лихорадочный блеск глаз. При
исследовании дыхательной системы обнаруживается одышка смешанного характера, как компенсация метаболического ацидоза, возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – резко (более 110-120 ударов в 1 мин.) учащается пульс, снижается его наполнение и напряжение, появляется тенденция к гипотонии, возможно развитие гиповолемического шока.
При исследовании органов пищеварения сохраняются сухость языка и слизистых, язык обложен густым белым налетом. Сохраняются признаки, характерные для предшествующей стадии. При пальпации определяется распространенная болезненность практически всей брюшной стенки, появляются положительные признаки перитонеального раздражения (симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя). Перистальтические шумы ослабевают, становятся вялыми, определяются аускультативные симптомы Склярова и Спасокукоцкого. Обращает внимание снижение диуреза.
3.Стадия перитонита характеризуется развитием полиорганной недостаточности. Состояние больного прогрессивно ухудшается, эйфория постепенно сменяется адинамией, депрессией, возможно развитие интоксикационного психоза. Отмечается разлитая боль по всему животу, многократная рвота большим объемом зловонного кишечного содержимого. Усугубляются проявления интоксикационного синдрома.
Кожа сухая, землисто-серая, верхние и нижние конечности холодные, возможно появление мраморно-синюшной окраски кожи. Ввиду прогрессирования метаболического ацидоза и повреждения эндотелия легких развивается дыхательная недостаточность, клинически проявляющаяся одышкой более 25 в минуту. Развивается гемодинамически неэффективная тахикардия до 120-140 в 1 мин., пульс нитевидный, характерна стойкая гипотония.
Язык и слизистые ротовой полости сухие, обложены бурым налетом. Живот резко и равномерно вздут, в дыхании не участвует. При пальпации живот болезненен, напряжен, имеется разлитая перитонеальная симптоматика в виде симптомов Щеткина-Блюмберга и Менделя. При перкуссии и аускультации выявляется – отсутствие кишечной перистальтики, шум плеска, симптом падающей капли, а также наличие перитонеального выпота. На фоне полного отсутствия перистальтических сокращений при аускультации живота определяются лишь дыхательные шумы и сердечные тоны.
Методы дополнительной диагностики.
Лабораторные методы диагностики:
1.Общий анализ крови.
-эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, увеличение гематокрита (проявление гиповолемии);
-лейкоцитоз характерен на стадии гангрены кишки и перитонита;
2.Общий анализ мочи:
-снижение количества мочи;
-увеличение плотности;
-протеинурия;
-цилиндрурия.
3.Биохимические показатели крови:
-гипокалиемия, гипонатриемия;
-повышение содержания мочевины, креатинина.
4.Кислотно-основное состояние:
-метаболический ацидоз, в терминальной стадии – метаболический алкалоз.
5.Снижение объема циркулирующей крови и плазмы, снижение глобулярного объема.
Инструментальные методы диагностики:
1. Обзорная рентгенография брюшной полости:
-чаши Клойбера,
-уровни и арки;
-симптом переливания.
-пневматизация кишки.
Для динамической непроходимости характерны чаши Клойбера, уровни и арки тонкой кишки, локализованные преимущественно на одном уровне.
При тонкокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости широкие, с преобладанием длины над высотой, определяются тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью (складки Кекринга).
При толстокишечной непроходимости определяется пневматизация ободочной кишки, Высота чаши Клойбера преобладает над длиной основания.
2.Пневмоирригоскопия.
Заключается в трансанальном введении воздуха под давлением в ободочную кишку. Методика применяется при илеоцекальной инвагинации, для диагностики толстокишечной непроходимости.
3. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется только при сомнениях в диагнозе полной механической непроходимости.
При подозрении на тонкокишечную непроходимость контрастное вещество (оптимально использование жидкого контраста – гастрографина) вводят через рот с последующим повторным рентгенологическим исследованием через 3 часа. При наличии механической непроходимости продвижение контраста блокируется на уровне препятствия.
Следует помнить, что необоснованное назначение этой методики может лишь затянуть время наблюдения пациента и привести к задержке
экстренного хирургического вмешательства. В связи с этим рентгеноконтрастное исследование категорически недопустимо при малейших подозрениях на странгуляционный характер непроходимости. При оценке эффективности мер медикаментозной терапии приоритет должен принадлежать клинической симптоматике.
При подозрении на толстокишечную непроходимость выполняется неотложная ирригоскопия - введение бариевой взвеси в ободочную кишку в клизме.
Кроме этого, у больных перитонитом для оценки тяжести органной дисфункции необходимо выполнение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и других исследований, показания к которым определяются индивидуально.
Диагноз.
Формулировка диагноза должна включать следующие разделы:
1.Нозологическая единица, вызвавшая непроходимость;
2.Клинико-морфологическую форму непроходимости;
3.Осложнения (некроз кишки, наличие перитонита, шока, органной дисфункции).
Лечение . Хирургическая тактика.
1.Все пациенты с заподозренным диагнозом острой кишечной непроходимости экстренно госпитализируются в хирургический стационар.
2.Клинический диагноз с указанием вида, уровня непроходимости и ее осложнений должен быть установлен в первые 2 часа пребывания пациента в стационаре.
3.Показания к экстренному хирургическому вмешательству:
-странгуляционная кишечная непроходимость;
-полная механическая непроходимость обтурационного или смешанного генеза;
-острая кишечная непроходимость, осложненная перитонитом.
4.При тяжелом состоянии пациента показана кратковременная предоперационная подготовка, объем которой должен быть согласован с анестезиологом-реаниматологом. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов. Компоненты предоперационной подготовки:
-декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
-коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии;
-антибактериальная профилактика.
5.Пациенты, которые не нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве, госпитализируются в хирургический стационар для динамического наблюдения. На время динамического наблюдения назначается медикаментозная терапия. Эффект от медикаментозного лечения оценивается в ближайшие 3 часа. Критериями эффективности медикаментозного лечения служат регресс клинической рентгенологической
симптоматики. Отсутствие положительной клинической и рентгенологической симптоматики служит показанием к неотложной операции.
Медикаментозное лечение:
1.Декомпрессия желудочно-кишечного тракта:
-назогастральное дренирование
-очистительная клизма
2.Коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии.
Объем инфузионной терапии должен составлять не менее 40-50 мл. на килограмм веса пациента. Производят введение кристаллоидов (0,9% раствор NaCl, растворы Рингера, 5% глюкозы) и плазмозамещающих растворов (гелофузин, рефортан, полиглюкин). Соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2. Особое внимание обращают на коррекцию гипокалиемии (1% раствор
KCl).
3. Регуляция перистальтической активности кишечника:
-спастическая непроходимость – спазмолитики (папаверин, платифиллин, но-шпа)
-при парезе кишки – стимуляция перистальтики (60,0 мл. 10% раствора NaCl в вену, внутримышечное введение прозерина, убретида, серотонина).
Оперативное лечение.
Единственным способом хирургического лечения полной механической кишечной непроходимости является хирургический.
Основной метод обезболивания при операциях по поводу ОКН - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.
Этапы оперативного вмешательства: 1. Доступ.
Для обеспечения адекватной ревизии и санации брюшной полости как правило, выполняется срединная лапаротомия. В ряде случаев при наличии анатомических и технических условий возможно использование лапароскопического и мини-лапаротомного доступов.
2. Ревизия брюшной полости.
Определяется источник непроходимости, оценивается наличие интраабдоминальных осложнений.
3. Ликвидация непроходимости. Объем вмешательства специфичен для причины, вызвавшей непроходимость.
Радикальная операция:
-ущемленная грыжа – грыжесечение;
-заворот – деторзия;
-узлоообразование – ликвидация узлообразования;
-опухолевые поражения – резекции кишки;