наружное отведение кишечного содержимого (илеоили колостомии) или формирование обходных анастомозов (илеотрансверзоанастомоз). Паллиативные вмешательства могут являться как окончательным объемом хирургического лечения, так и первым этапом в многоэтапном лечении опухоли.
Радикальные операции при опухолевой непроходимости:
1.Опухоли правой половины ободочной кишки – гемиколэктомия справа с первичным илеотрансверзоанастомозом.
2. Опухоли левой половины ободочной кишки - гемиколэктомия слева. Варианты завершения гемиколэктомии слева:
- первичный сигмотрансверзоанастомоз;
-одноствольная трансверзостомия.
3.Опухоли сигмовидной кишки – резекция сигмовидной кишки. Варианты завершения резекции сигмовидной кишки:
-первичный анастомоз;
-одноствольная концевая сигмостомия с ушиванием дистальной культи наглухо и погружением ее под тазовую брюшину (операция Гартмана). Паллиативные вмешательства при опухолевой непроходимости:
1.Опухоли правой половины ободочной кишки:
–илеостомия;
-обходной илеотрансверзоанастомоз. 2. Опухоли левой половины ободочной кишки: - трансверзостомия
-обходной сигмотрансверзоанастомоз;
3.Опухоли сигмовидной кишки:
-двуствольная сигмостомия;
-операция Гартмана.
4.Опухоли прямой кишки:
-сигмостомия.
5.Спаечная непроходимость – наиболее распространенная форма острой кишечной непроходимости. Спаечная непроходимость является разновидностью смешанной ОКН и возникает в результате деформации кишечной трубки и брыжейки фиброзными тяжами – спайками.
Спайки образуются в брюшной полости после перенесенных воспалительных процессов, а также после травм и хирургических вмешательств. Помимо наличия спаечного процесса для развития ОКН необходимы провоцирующие факторы – как правило, это прием грубой, недостаточно пережеванной пищи, физическая нагрузка.
Особенности клинической картины:
-анамнестические данные, указывающие на перенесенные интраабдоминальные вмешательства, указания на кишечную диспепсию, связанную с нарушением диеты;
-клиническая картина тонкокишечной непроходимости с острым началом в виде болевого синдрома и рвоты;
-симптомы кишечной диспепсии присоединяются позднее.
Особенности объективного исследования: - наличие послеоперационных рубцов;
-асимметрия и вздутие живота;
-положительные симптомы тонкокишечной непроходимости (Валя, Склярова, Спасокукоцкого, Кивуля).
Особенности инструментального обследования:
Проявления тонкокишечной непроходимости при обзорной рентгеноскопии брюшной полости. При сомнениях в наличии полной механической непроходимости выполняется рентгеноконтрастное исследование с отсроченным снимком через 3 часа. Отсутствие пассажа контрастного вещества свидетельствует об острой полной механической непроходимости и является показанием к неотложной операции.
Особенности хирургической тактики.
Выполнение лапаротомии у больных со спаечной непроходимостью требует особой осторожности в связи с наличием спаечного процесса между органами брюшной полости и передней брюшной стенкой, что может привести к повреждению кишки во время доступа. Ликвидация непроходимости подразумевает рассечение спаек. После ликвидации непроходимости оценивают жизнеспособность кишки и при необходимости выполняют ее резекцию. При множественных сращениях и рубцовых стенозах кишки может быть выполнен обходной межкишечный анастомоз.
Завершают вмешательство назоинтестинальной интубацией.
Для профилактики рецидива непроходимости возможно введение в
брюшную полость перед ушиванием раны препаратов гиалуроновой кислоты, карбоксиметилцеллюлозы.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
Классификация острой кишечной непроходимости Этиопатогенез острой кишечной непроходимости Клиническая картина острой кишечной непроходимости
Диагностический алгоритм обследования больных с острой кишечной непроходимостью; Принципы консервативного лечения больных с острой кишечной непроходимостью.
Показания к хирургическому лечению больных с острой кишечной непроходимостью.
Предоперационная подготовка больных с острой кишечной непроходимостью.
Основные принципы хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью 5.9.Ведение послеоперационного периода и реабилитация больных с острой кишечной непроходимостью.
ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:
На занятии студенту необходимо выполнить:
Уметь классифицировать острую кишечную непроходимость.
Сформировать план диагностических мероприятий у больного с острой кишечной непроходимостью.
Воспроизвести специфические симптомы острой кишечной непроходимости.
Описать рентгенограммы, выполненные больным с острой кишечной непроходимостью.
Оценить признаки жизнеспособности кишки при ее непроходимости, определить показания к резекции кишки, обосновать объем резекции кишки. оформить лист назначений пациенту, оперированному по поводу острой кишечной непроходимости.
ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:
Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):
Ксмешанным формам механической кишечной непроходимости относят:
1.узлообразование
2.спаечную непроходимость
3.инвагинацию
4.ущемление кишки в грыжевых воротах
5.заворот
6.обтурацию каловым камнем Правильный ответ – 2,3
Вкритерии жизнеспособности ущемленной кишки входят:
1.перистальтика
2.отек париетальной брюшины
3.диаметр приводящей кишки
4.диаметр отводящей кишки
5.пульсация сосудов брыжейки
6.цвет серозного покрова Правильный ответ – 1,5,6
Классифицируйте нозологии, способные вызвать механическую кишечную непроходимость. Для каждого вида механической непроходимости выберите по 2 правильных ответа из приведенного ниже списка.
1.Странгуляционная кишечная непроходимость
2.Обтурационная кишечная непроходимость
3.Смешанная кишечная непроходимость.
а. тонко-толстокишечная инвагинация б. отравление свинцом в. спаечная болезнь брюшной полости
г. заворот сигмовидной кишки д. рак сигмовидной кишки
е. ущемленная послеоперационная вентральная грыжа ж. рак предстательной железы с прорастанием в прямую кишку Правильные ответы: 1 – г, е,; 2 – д, ж; 3 – а, в.
В вопросах перечислены варианты клинических ситуаций. Подберите к каждой соответствующий признак.
1.Гангрена тонкой кишки. Ответ Ж.
2.Низкая толстокишечная непроходимость. Ответ Б.
3.Ущемленная грыжа. Ответ В.
4.Динамическая ОКН. Ответ А.
5.Инвагинация Ответ Г.
А. Симметричное вздутие живота Б. Симптом Грекова
В. Отрицательный симптом кашлевого толчка Г. Стул типа «малинового желе»
Д. Свободный газ под левым куполом диафрагмы Е. Отек стенки кишки
Ж. Отсутствие перистальтики кишки.