ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИИ. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИИ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ХИРУРГИИ
Хирургия - область медицины, изучающая болезни и травмы всех областей и органов тела человека, разрабатывающая и применяющая специальные методы лечения.
В буквальном переводе «хирургия» означает «рукодействие» (от греч. cheir - рука, ergon - действую), однако такое понятие не соответствует месту, которое занимает хирургия в практической медицине и науке. Нет такого органа тела человека, болезни которого не лечили бы с помощью хирургических методов. Многие болезни внутренних органов, конечностей (травматические повреждения, опухоли, пороки развития и уродства, гнойно-воспалительные заболевания и т.д.) лечат только хирургическими методами.
Мнение о том, что суть хирургии заключается в удалении какого-либо органа или его части, верно лишь в случаях, когда речь идет об органах, имеющих относительно малое значение в жизнедеятельности организма (например, удаление червеобразного отростка при его воспалении – остром аппендиците). Но есть органы, операции на которых позволяют восстановить нарушенные болезнью функции; есть органы, отсутствие или деформация и пороки развития которых причиняют тяжкие физические и моральные страдания, особенно если это касается лица, конечностей и т.д. Исправление тех или иных недостатков и дефектов органов человека является задачей восстановительной хирургии.
Хирургический метод лечения занимает большое место в клинической медицине: более 25% всей патологии составляют хирургические болезни, которые различаются по этиологии и патогенезу.
Ряд областей медицины, в которых используются хирургические методы лечения, выделился в самостоятельные разделы: сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, травматология, ортопедия, онкология, офтальмология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия, урология, микрохирургия, трансплантология и др.
Хирургия, как и терапия, базируется на общих основах медицины: биологии, анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии, патологической физиологии и т.д. Поэтому хирург должен владеть терапевтическими методами обследования и лечения больного. Лишь основательная подготовка по внутренним болезням позволяет хирургу стать действительно квалифицированным специалистом.
Обе крупнейшие ветви медицины - терапия и хирургия - неразрывно связаны. Несомненно и то, что они дифференцированы как врачебные специальности и являются основными самостоятельными разделами медицины. Однако знание основ хирургии необходимо врачам не только хирургических специальностей: любой врач должен знать клинические проявления хирургических заболеваний, требующих экстренной помощи (острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, гнойных заболеваний, внутреннего кровотечения и др.). Врач любой специальности должен уметь оказать первую врачебную помощь при травматических повреждениях, кровотечении, несчастных случаях и других экстренных состояниях, клинической смерти, выполнять лечебные и диагностические процедуры - инъекции, пункции, катетеризацию полых органов, переливание препаратов крови и др.
Для оказания помощи пострадавшим при чрезвычайных обстоятельствах (стихийных бедствиях, авариях, катастрофах, военных действиях) привлекаются врачи всех специальностей, и от их умелых действий зависит жизнь многих людей. Врач любой специальности должен уметь оказать экстренную хирургическую помощь при острых заболеваниях и травмах - переломах, кровотечениях, состоянии клинической смерти и т.д. Все это определяет необходимость изучения хирургии, в первую очередь общей хирургии.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ И ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Развитие хирургии до XIX века
Хирургия начала развиваться значительно раньше других разделов медицины - практически с зарождения человечества. Первые хирургические приемы лечения зародились в первобытном обществе, когда человеку приходилось удалять застрявшие в теле наконечники стрел и копий, останавливать кровотечение и перевязывать раны. Из каменного века до нас дошли черепа со следами трепанационных отверстий, скелеты с ампутированными конечностями. Причем имеющиеся признаки регенерации костной ткани свидетельствуют о том, что больные выживали после таких операций, т.е. примитивная хирургическая помощь уже в древние времена была иногда эффективной.
Изучение мумий, рисунков, расшифровка иероглифов, найденных при раскопках на Ближнем Востоке, в Египте, Индии, Греции, Китае, Византии, позволяют получить представление об уровне хирургической помощи на различных этапах истории человечества.
Самые ранние дошедшие до нас документальные медицинские сведения относятся к шумерской цивилизации, которая процветала примерно за 5000 лет до нашей эры в Месопотамии в долине между реками Тигр и Евфрат. Шумерская медицина мало чем отличалась от шаманства, и лечением, как правило, занимались жрецы и колдуны. Тем не менее, на найденные при раскопках глиняных дощечках имеются медицинские тексты о роли различных внутренних органов, свойствах крови и желчи.
Вавилонское царство, возникшее в начале 2-го тысячелетия до нашей эры на юге Месопотамии (территория современного Ирака), унаследовало культуру предыдущих царств древнего Двуречья - Шумера и Аккада. Древневавилонские врачи составляли особый социальный слой. В Вавилонии и Ассирии было специальное сословие врачейхирургов. Известно, что в Вавилонии хирурги проводили очень сложные операции, и кодексом царя Хаммурапи, написанным в XVIII веке до нашей эры, определялось наказание за плохо выполненную операцию: «Если врач произведет у кого-нибудь серьезную операцию бронзовым ножом и причинит больному смерть или если он снимет кому-нибудь катаракту с глаза и разрушит глаз, то он наказывается отсечением руки». В Вавилонии врачи впервые начали записывать на клинописных табличках рецепты лекарств, в которых использовалось множество растений, минералов и продуктов животного происхождения.
Именно шумерам и вавилонянам принадлежит первый вклад в фонд документального накопления медицинских знаний.
За несколько тысячелетий до нашей эры на плодородных равнинах Нила образовалось древнее государство Кемт, которое мы называем Египтом. Благодаря французскому египтологу Жан Франсуа Шампольону, расшифровавшего иероглифы на Розеттском камне, стало известно, что первая египетская династия была основана примерно за 3400 лет до нашей эры. Менесом, вошедшим в историю как фараон-врач. Именно его сыну Афотису приписывают авторство свода папирусов по анатомии человека, первой, возможно, в истории работы в этой области.
В Древнем Египте уровень развития медицины, в том числе хирургии, был довольно высок: там успешно производились такие операции, как ампутация конечностей, кастрация, удаление камней из мочевого пузыря, трепанация черепа, при переломах применялись отвердевающие повязки, для лечения ран использовались различные природные продукты - мед, масло, вино и др.
Совокупность медицинских знаний древних египтян послужила причиной того, что примерно за 3000 лет до нашей эры в период царствования фараона Джосера появился человек, который, вероятно, стал первым в мире подлинным служителем медицины. Имя этого человека Имхотеп. Он был великим визирем Джосера, жрецом, астрологом, летописцем, и именно он является автором рукописи «Тайная книга врача», в которой систематизированы наблюдения по симптоматике 48 различных заболеваний, описаны
методы лечения ран и ряд хирургических операций. Позже в Древнем Египте он стал почитаться как бог медицины. В течение многих тысячелетий в Египте, да и в других странах Древнего мира, сохранялась тождественность между религией и медициной, а единственными врачевателями были жрецы и знахари.
Сравнительно высокого уровня достигла хирургия у древних индусов, которые выполняли различные операции, в том числе кесарево сечение, ампутации конечностей, камнесечение. Особого совершенства достигли в Древней Индии пластические операции по созданию искусственного носа, ушей, губ, что было связано с тем, что в этой стране наказанием рабов и бунтовщиков служило отсечение носа и губ. Принципы пластики носа перемещенным лоскутом (способ, известный в хирургии как «индийский») не утратили своего значения и в наше время.
Как известно из первой древней санскритской рукописи «Аюрведы» - «Книги познания жизни», написанной Сусрутой в I веке нашей эры, жрецы использовали для операций костные иглы, различные нити и конский волос, а также более 120 наименований хирургических инструментов - скальпели, пинцеты, зеркала, шприцы и др. Кроме того, древние индусы были знакомы со своеобразным способом наложения кишечного шва, для чего пользовались определенной разновидностью муравьев, которых прикладывали к краям кишечной раны, и после того как муравей своими челюстями сжимал края раны, туловище насекомого откручивали от головы.
Следующий период развития Древнего мира был связан с возникновением на рубеже III-II тысячелетий до нашей эры на Балканском полуострове и в Малой Азии высокоразвитой цивилизации – Древней Эллады – так изначально называлась страна, которую мы знаем как Грецию. Религия в Древней Греции не имела доминирующего значения, и, научная мысль, свободная от каких бы то ни было ограничений, получила бурное развитие.
Большинство наших сведений о древнейшем периоде греческой истории и культуры почерпнуто из «Илиады» и «Одиссеи» Гомера. В «Илиаде» описываются около 140 случаев ранений и способы их лечения. О высоком уровне развития хирургии в Древней Греции говорят сведения о выполнявшихся операциях: остановке кровотечения, лечении ран, ампутации, оказании помощи раненым на поле боя. Врачи той эпохи не принадлежали к касте жрецов и скорей всего представляли собой любителей, которые развивали искусство врачевания на основе практики, учась на собственном опыте.
Древние греки наделяли своих богов искусством врачевания. Основателем врачевания был провозглашен Аполлон, однако богом врачей и врачебного искусства греки определили сына Аполлона – Асклепия (Эскулапа). В честь Асклепия создавались специальные медицинские школы на Юге Италии, на Сицилии, на островах Кос, Родос и Крит.
Медицинская школа асклепиадов дала миру величайшего врача Древней Греции, по праву считающегося отцом научной медицины и хирургии. По преданию он родился на острове Кос в 460 г. до нашей эры и изучал медицину под руководством своего отца Гераклида. Будучи потомственным врачевателем, он соединил в своем учении вековые традиции врачебного искусства Востока, Индии и Египта с достижениями медицины своей эпохи. Выдающиеся научные труды Гиппократа заложили основы хирургии как науки.
В своих трудах Гиппократ подробно описал методы лечения ран и остановки кровотечений, применение при переломах иммобилизации конечности шинами, а для сопоставления отломков – вытяжение, рекомендовал гимнастику и массаж при лечении травматических повреждений. В его трудах нашли отражение основные принципы лечения ран с учетом гнойных осложнений, его принцип «Ubi pus ibi evacue» («Увидев гной, эвакуируй») является основополагающим в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и в наше время. Большое внимание в его трудах уделено клинической картине столбняка, сепсиса, перитонита и других заболеваний. Будучи блестящим хирургом, он применял торакотомию с резекцией ребра и дренирование плевральной полости при эмпиемах. Использование им гипертонического раствора (морской воды),
металлического дренажа для лечения гнойных ран предопределило развитие антисептики. Гиппократ рекомендовал готовить операционное поле, соблюдать чистоту при операциях, использовать кипяченую дождевую воду.
На протяжении последующих десяти веков, вплоть до VIII века нашей эры, медицинская и хирургическая практика основывалась на учении Гиппократа. Кроме того, идеи Гиппократа до сих пор оказывают огромное влияние на врачебную этику.
После покорения греческих и эллинистических государств Восточного Средиземноморья римлянами во II-I веках до нашей эры вместе с греческой культурой врачебное искусство было принесено в Древний Рим греческими невольниками, ставшими первыми римскими врачами. Именно в Риме создается организация военных медиков, и при римских когортах организуются специальные госпитали.
ВI веке нашей эры, во времена императоров Тиберия и Клавдия, крупнейшим врачом Древнего Рима был Корнелий Цельс, оставивший обширные сочинения по медицине, причем значительная часть его трудов была посвящена хирургии. Считая себя последователем Гиппократа, он в значительной мере способствовал развитию оперативной хирургии. Цельс в своих трудах указывал, что первая задача хирурга при ранениях и травмах состоит в остановке кровотечения. Именно ему приписывается разработка техники ампутаций и лигирования сосудов, а также наложения швов на раны. Он впервые дает подробное описание полостных операций при проникающих ранениях брюшной полости и повреждении сосудов. Энциклопедический труд Цельса «О медицине» содержал обобщенные сведения, касающиеся всех достижений медицины, известных на тот период времени.
Одним из ярких представителей врачебного сословия Рима был придворный врач императора Марка Аврелия – Клавдий Гален (ок. 130 - 200 гг. нашей эры). Он приобрел огромный хирургический опыт, будучи врачом школы гладиаторов в Пергаме, что снискало ему славу первого медика Рима. Его колоссальная заслуга как ученого состоит прежде всего в том, что он ввел в медицину экспериментальный метод исследования. Его систематизированные данные по анатомии и физиологии стали отправным пунктом для научных исследований в медицине и хирургии. Заложенные им принципы доминировали
внауке в последующие несколько столетий. Им дано описание техники различных операций (методов остановки кровотечения, пластических операций при «заячьей губе» и др.), предложены новые шовные материалы - шелк, струнные нити.
Значение научного вклада Гиппократа, Цельса, Галена было столь значительным для медицины, что на протяжении нескольких столетий, вплоть до VIII века, их учение было основой для практической врачебной деятельности.
Вначале IV века нашей эры христианство превратилось в одну из могущественных сил в странах Средиземноморья. Классические учения древних греков и египтян были отвергнуты. Основным источником образования стала церковь, и медицина попала под строгий церковный контроль, что в значительной мере приостановило развитие научной мысли в Европе.
Вто время как наука на Западе погружалась во мрак, новая вера – ислам с необыкновенной быстротой распространялась повсюду. Ранние мусульмане страстно тянулись к знаниям, а служители ислама с истинно религиозным рвением поощряли этот интерес. «Науки освещают дорогу в рай», «Впитывай знания даже из уст неверного» - сказано в Коране. Халиф Багдада Аль-Мамун учредил субсидии для переводов книг по естественным наукам и медицине на арабский язык и оказывал врачам различных национальностей и религиозных убеждений самый теплый прием. Таким образом, достижения греческой и римской медицины в основном через византийских врачей перешли к арабам, которые и сохранили лучшие хирургические традиции, идущие из классической древности.
Известнейшим арабским врачом, целенаправленно занимавшимся хирургией, был Абу Али Ибн Сина, известный в Европе как Авиценна (980-1037 гг.). Он написал около 100 работ по медицине и философии, среди которых особое место занимает его труд «Канон врачебной науки», содержащий основы практической и теоретической хирургии, к
которой он относился не как к ремеслу, а как к высокому искусству, требовавшему достаточных знаний анатомии. Он впервые применил шов нерва, использовал для лечения переломов вытяжение, гипсовую повязку, описал такие операции, как трахеотомия, удаление камней почек и др. Авиценна удалял инородные тела из мягких тканей, иссекал опухоли, применяя для обезболивания опий, мандрагору и белену. Особое внимание он уделял лечению ранений, осложненных нагноением, а также различных травматических повреждений. Весьма существенный вклад внес Авиценна в хирургическое лечение гнойных процессов, впервые применив метод их дренирования. Огромное значение имели его работы, посвященные применению обезболивающих средств при оперативных вмешательствах. Практически в течение последующих пяти столетий «Канон врачебной науки» был основным источником медицинских знаний для врачей Востока и Средней Азии. Этот труд был переведен на европейские языки и в течение длительного времени оставался настольной книгой и для врачей в Европе. По своему вкладу в медицину Авиценна стоит рядом с Гиппократом и Галеном.
В Средние века засилье католической церкви приостановило развитие науки, в том числе хирургии, которая была низведена до простого ремесла. При этом церковь и инквизиция, получившие господство в странах Европы, под страхом смерти запрещали вскрывать трупы умерших, что сказалось на развитии анатомии, а в 1215 г. было запрещено заниматься хирургией на том основании, что христианской церкви «противно пролитие крови». Хирургию исключили из перечня наук, она была отлучена от медицины
иприравнена к цеху цирюльников. Хирурги были изгнаны из врачебной касты, а выполнение необходимых операций было отдано на откуп банщикам, цирюльникам и палачам в городах, а в сельской местности – кузнецам и коновалам. Даже спустя 300 лет Томас Викер, придворный хирург, автор первого английского учебника «Анатомия человеческого тела», был всего лишь членом цеха цирюльников, а не королевского медицинского колледжа.
Вэпоху позднего Средневековья появились университеты в Италии (Падуя, Болонья)
иФранции (Париж), на медицинских факультетах которых обучались врачи. Основой обучения были внутренние болезни. Хирургию исключили из преподавания, так как ее методы лечения не соответствовали религиозным представлениям того времени. Однако запрещение преподавать хирургию не могло прекратить ее существования, поскольку больные нуждались в помощи людей, которые умели лечить раны, переломы, вывихи, останавливать кровотечение и т.д. Такие люди, не имеющие университетского образования, учились друг у друга, передавали хирургические навыки из поколения в поколение, объединялись в особый цех. Даже в это тяжелое для науки время хирургия продолжала развиваться. Основой деятельности хирургов были труды Гиппократа, Цельса, Галена.
Особенно сильны были хирургические объединения в Италии и «Братство святого Косьмы» во Франции. Наиболее способные ученики обучались хирургии и латыни у опытного мастера. Благодаря таланту и энергии некоторые хирурги получили большую известность. Так, итальянский хирург Лукка (1200) разработал метод лечения ран алкоголем, а для обезболивания применял губки, пропитанные парообразующими средствами, вдыхание которых приводило к потере сознания и чувствительности. По существу эти его исследования заложили основу общего обезболивания, что незаслуженно забыто в наше время, и приоритет приписывается другим ученым. Другой итальянский хирург Бруно де Лангобурго (1250) на основании многолетних наблюдений выделил два вида заживления ран - первичным и вторичным натяжением (prima, secunda intentie), что имело и вплоть до наших дней имеет принципиальное значение для учения о раневом процессе. Итальянские хирурги того времени Роджериос и Роландос разработали технику кишечного шва. Применяемый в настоящее время метод ринопластики, известный как итальянский, был разработан в Италии в XIV веке семьей Бранко. Во Франции практиковали Генри Мондевиль (1320) и Гюи де Шолиак, книга которого «Большая хирургия», изданная в 1363 г. в течение многих столетий считалась классическим произведением.