Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда
КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018
Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов (EACTS)
Разработаны с участием Европейской ассоциации по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (EAPCI)
Авторы/члены Рабочей группы: Franz-Josef Neumann* (Председатель ESC) (Германия), Miguel Sousa-Uva*1 (Председатель EACTS) (Португалия), Anders Ahlsson1 (Швеция), Fernando Alfonso (Испания), Adrian P. Banning (Великобритания), Umberto Benedetto1 (Великобритания), Robert A. Byrne (Германия), Jean-Philippe Collet (Франция), Volkmar Falk1 (Германия), Stuart J. Head1 (Нидерланды), Peter Jüni (Канада), Adnan Kastrati (Германия), Akos Koller (Венгрия), Steen D. Kristensen (Дания), Josef Niebauer (Австрия), Dimitrios J. Richter (Греция), Petar M. Seferović (Сербия), Dirk Sibbing (Германия), Giulio G. Stefanini (Швейцария), Stephan Windecker (Швейцария), Rashmi Yadav1 (Великобритания), Michael O. Zembala1 (Польша).
Рецензенты: William Wijns (Координатор рецензирования ESC) (Ирландия), David Glineur1 (Координатор рецензирования EACTS) (Канада), Victor Aboyans (Франция), Stephan Achenbach (Германия), Stefan Agewall (Норвегия), Felicita Andreotti (Италия), Emanuele Barbato (Италия), Andreas Baumbach (Великобритания), James Brophy (Канада), Héctor Bueno (Испания), Patrick A. Calvert (Великобритания), Davide Capodanno (Италия), Piroze M. Davierwala1 (Германия), Victoria Delgado (Нидерланды), Dariusz Dudek (польша), Nick Freemantle1 (Великобритания), Christian Funck-Brentano (Франция), Oliver Gaemperli (Швейцария), Stephan Gielen (Германия), Martine Gilard (Франция), Bulent Gorenek (Турция), Joerg Haasenritter (Германия), Michael Haude (Германия), Borja Ibanez (Испания), Bernard Iung (Франция), Anders Jeppsson1 (Швеция), Demosthenes Katritsis (Греция), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh1 (Бельгия), Adelino Leite-Moreira1 (Португалия), Lars H. Lund (Швеция), Francesco Maisano (Швейцария), Julinda Mehilli (Германия), Bernhard Metzler (Австрия), Gilles Montalescot (Франция), Domenico Pagano1 (Великобритания), Anna Sonia Petronio (Италия), Massimo Francesco Piepoli (Италия), Bogdan A. Popescu (Румыния), Rafael Sádaba1 (Испания), Evgeny Shlyakhto (Россия), Sigmund Silber (Германия), Iain A. Simpson (Великобритания), David Sparv (Швеция), Giuseppe Tavilla1 (Нидерланды), Holger Thiele (Германия), Petr Tousek (Чешская Республика), Eric Van Belle (Франция), Pascal Vranckx (Бельгия), Adam Witkowski (Польша), Jose Luis Zamorano (Испания), Marco Roffi (ESC КПР Наблюдатель) (Швейцария).
Формы раскрытия конфликта интересов авторов и рецензентов доступны на сайте ESC www.escardio.org/guidelines
*Адреса для переписки: Franz-Josef Neumann, Department of Cardiology and Angiology II, University Heart Centre Freiburg-Bad Krozingen, Suedring 15, 79189 Bad Krozingen, Germany. Tel: +49 7633 402 2000, Fax: +49 7633 402 2009, Email: franz-josef.neumann@universitaets-herzzentrum.de. Miguel Sousa-Uva, Cardiac Surgery Department, Hospital Santa Cruz, Avenue Prof Reynaldo dos Santos, 2790134 Carnaxide, Portugal. Tel: + 351 210 433 163, Fax: + 351 21 424 13 88, Cardiovascular Research Centre, Department of Surgery and Physiology, Faculty of Medicine-University of Porto, Alameda Prof Hernani Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal Email: migueluva@gmail.com.
ESC Комитет по Практическим Рекомендациям (КПР), Комитет EACTS по подготовке клинических рекомендация и список рецензентов от национальных кардиологических сообществ представлены в Приложении.
1Представляет Европейскую ассоциацию кардио-торакальных хирургов (EACTS).
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразде ления ESC:
Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по острой сердечно-сосудис той помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская ассоциация профилактической кардиологии (European Association of Preventive Cardiology; EAPC), Европейская ассоциация специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), Европейская ассоциация по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association; EHRA), Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (Heart Failure Association; HFA).
Советы ESC: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Stroke, Council on Valvular Heart Disease.
Рабочие группы ESC: Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Cardiovascular Pharmacotherapy, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Thrombosis.
Отказ от ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESC и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. ESC не несет ответственности в случае противоречий, расхождений и/или неоднозначных моментов между ESC Рекомендациями и любыми другими официальными рекомендациями или руковод ствами, изданными действующими организациями здравоохранения, в особенности в отношении правильного использования стратегий медицинского обслуживания и лечения. Медицинским работникам следует придерживаться ESC Рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. ESC Рекомендации не освобождают медицинских работников от ответственности за тщательное ознакомление с соответствующими официальными обновленными рекомендациями или руководящими принципами, подготовленными компетентными органов здравоохранения, для применения персонифицированного подхода при лечении каждого пациента в свете научно принятых данных в соответствии с этическими и профессиональными обязательствами. Медицинские работники также несут ответственности в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.
Содержание данных рекомендаций публикуется одновременно в European Heart Journal и European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Все права защищены. ©Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Публикации являются идентичными за исключением стилистических и речевых оборотов в соответствии с требованиями оформления каждого журнала. При цитировании можно делать ссылку на любую из публикаций.
Российский кардиологический журнал. 2019;24(8):151–226 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-151-226
Ключевые слова: острые коронарные синдромы, антитромбоцитарная терапия, металлические стенты без лекарственного покрытия, коронарное шунтирование, заболевание коронарных артерий, стенты с лекарственным покры-
151
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)
тием, руководства, Heart Team, инфаркт миокарда, ишемия миокарда, рева скуляризация миокарда, медикаментозная терапия, чрескожное коронарное вмешательство, рекомендации, реваскуляризация, стратификация риска, стенты, стабильная стенокардия, стабильная коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, шкала SYNTAX.
Оригинальная публикация: European Heart Journal. 2019;40,87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
Адаптированный перевод на русский язык: Российское кардиологическое общество, Жердев Н. Н.
Научное редактирование перевода выполнено: Жердев Н. Н. врач сер- дечно-сосудистый хирург, м. н.с. НИЛ сосудистой и гибридной хирургии НИО сосудистой и интервенционной хирургии, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петер- бург, Эксперты Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению: Академик РАН, д. м.н., профессор Алекян Б. Г., д. м.н., профессор Протопопов А. В., д. м.н., профессор Скрыпник Д. В., д. м.н. Ганюков В. И.
2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization
The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)
Russian Journal of Cardiology. 2019;24(8):151–226
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-151-226
Key words: acute coronary syndromes, antithrombotic therapy, bare-metal stents, coronary artery bypass grafting, coronary artery disease, drug-eluting stents,
guidelines, heart team, myocardial infarction, myocardial ischaemia, myocardial revascularization, medical therapy, percutaneous coronary intervention, recommendation, revascularization, risk stratification, stents, stable angina, stable coronary artery disease, ST-segment elevation myocardial infarction, SYNTAX score.
152
КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ |
|
Оглавление |
|
Сокращения и условные обозначения.............................................................................................................................................................. |
156 |
1. Преамбула........................................................................................................................................................................................................ |
158 |
2. Введение.......................................................................................................................................................................................................... |
159 |
2.1. Новое в рекомендациях по реваскуляризации миокарда 2018 года.................................................................................................... |
160 |
3. Диагностические методы, используемые для определения показаний к реваскуляризации..................................................................... |
161 |
3.1. Неинвазивные диагностические исследования.................................................................................................................................... |
161 |
3.1.1. Оценка ишемии миокарда............................................................................................................................................................ |
161 |
3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца.......... |
161 |
3.2. Инвазивные методы диагностики........................................................................................................................................................ |
162 |
3.2.1. Фракционный резерв коронарного кровотока........................................................................................................................... |
162 |
3.2.1.1. Использование показателя ФРК у больных, имеющих пограничные сужения коронарного русла, |
|
включая главный ствол левой коронарной артерии.......................................................................................................... |
162 |
3.2.1.2. Применение ФРК для обнаружения стенозов коронарных артерий, подлежащих реваскуляризации, |
|
в ходе ЧКВ у больных с многососудистым поражением................................................................................................... |
163 |
3.2.1.3. Сравнение инвазивной тактики лечения, основанной на показателе ФРК, с медикаментозным лечением |
|
пациентов ИБС................................................................................................................................................................... |
164 |
3.2.2. Другие показатели значимости сужения, основанные на измерении градиента давления.................................................... |
164 |
3.2.3. Использование показателя ФРК и других методов функциональной оценки у больных с тяжелым аортальным |
|
стенозом....................................................................................................................................................................................... |
164 |
3.2.4. Применение внутрисосудистого ультразвука в оценке стенозов коронарных артерий........................................................... |
164 |
3.3. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................. |
165 |
4. Принятие решения о реваскуляризации миокарда и информирование пациента..................................................................................... |
165 |
4.1. Информирование пациента и информированное согласие................................................................................................................ |
165 |
4.2. Междисциплинарное принятие решения (Heart Team — Кардиокоманда)....................................................................................... |
167 |
4.3. Сроки выполнения реваскуляризации................................................................................................................................................. |
167 |
5. Реваскуляризация при стабильной ишемической болезни сердца.............................................................................................................. |
168 |
5.1. Основания для реваскуляризации........................................................................................................................................................ |
168 |
5.2. Доказательная база реваскуляризации................................................................................................................................................. |
169 |
5.2.1. Реваскуляризация с помощью ЧКВ............................................................................................................................................. |
169 |
5.2.2. Реваскуляризация при помощи коронарного шунтирования................................................................................................... |
170 |
5.3. Выбор между ЧКВ и операцией КШ.................................................................................................................................................... |
171 |
5.3.1. Критерии для принятия решения................................................................................................................................................ |
171 |
5.3.1.1. Прогнозируемая хирургическая смертность...................................................................................................................... |
171 |
5.3.1.2. Анатомическая оценка тяжести поражения коронарных артерий................................................................................... |
172 |
5.3.1.3. Полнота реваскуляризации миокарда................................................................................................................................ |
172 |
5.3.2. Изолированное поражение проксимальной трети ПНА........................................................................................................... |
175 |
5.3.3. Поражение ствола ЛКА............................................................................................................................................................... |
175 |
5.3.4. Многососудистое поражение коронарного русла...................................................................................................................... |
177 |
5.4. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................. |
178 |
6. Реваскуляризации пациентов с ОКС без подъема сегмента ST .................................................................................................................. |
178 |
6.1. Ранняя инвазивная и консервативная стратегии................................................................................................................................. |
178 |
6.2. Сроки выполнения ангиографии и вмешательства............................................................................................................................. |
178 |
6.3. Вид реваскуляризации.......................................................................................................................................................................... |
179 |
6.3.1. Чрескожное коронарное вмешательство..................................................................................................................................... |
179 |
6.3.1.1. Технические аспекты........................................................................................................................................................... |
179 |
6.3.1.2. Стратегии и результаты реваскуляризации........................................................................................................................ |
179 |
6.3.2. КШ................................................................................................................................................................................................ |
180 |
6.3.3. ЧКВ и КШ.................................................................................................................................................................................... |
180 |
6.4. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................. |
180 |
7. Реваскуляризация у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST ..................................................................................................... |
180 |
7.1. Задержки реперфузии............................................................................................................................................................................ |
180 |
7.2. Выбор стратегии реперфузии................................................................................................................................................................ |
181 |
7.3. Первичное чрескожное коронарное вмешательство........................................................................................................................... |
182 |
7.4. ЧКВ после тромболизиса и у пациентов с поздним диагнозом.......................................................................................................... |
183 |
7.5. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................. |
183 |
8. Реваскуляризация миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью.................................................................................................. |
184 |
8.1. Хроническая сердечная недостаточность............................................................................................................................................. |
184 |
8.1.1. Рекомендации по реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической СН...................................................................... |
184 |
8.1.2. Реконструкция ЛЖ и резекция аневризмы................................................................................................................................. |
185 |
8.2. Острая СН и кардиогенный шок.......................................................................................................................................................... |
185 |
8.2.1. Реваскуляризация......................................................................................................................................................................... |
185 |
8.2.2. Механическая поддержка кровообращения............................................................................................................................... |
186 |
8.2.2.1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация ................................................................................................................. |
186 |
8.2.2.2. Экстракорпоральная мембранная оксигенация................................................................................................................ |
186 |
8.2.2.3. Чрескожные вспомогательные устройства поддержки левого желудочка....................................................................... |
187 |
153
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8) |
|
8.2.2.4. Хирургически имплантируемые устройства вспомогательного кровообращения.......................................................... |
187 |
8.3. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................. |
187 |
9. Реваскуляризация у пациентов с сахарным диабетом.................................................................................................................................. |
187 |
9.1. Доказательства необходимости реваскуляризации миокарда............................................................................................................. |
188 |
9.2. Тип реваскуляризации миокарда ......................................................................................................................................................... |
188 |
9.2.1. Рандомизированные клинические испытания........................................................................................................................... |
188 |
9.2.2. Метаанализ КШ и ЧКВ у пациентов с СД.................................................................................................................................. |
189 |
9.3. Реваскуляризация с использованием ЧКВ.......................................................................................................................................... |
189 |
9.4. Антитромботическая фармакотерапия................................................................................................................................................. |
189 |
9.5. Метформин............................................................................................................................................................................................ |
189 |
9.6. Пробелы в доказательности................................................................................................................................................................. |
190 |
10. Реваскуляризация у пациентов с хронической болезнью почек............................................................................................................... |
190 |
10.1. Доказательная база для реваскуляризации и рекомендации............................................................................................................ |
190 |
10.2. Профилактика контраст-индуцированной нефропатии.................................................................................................................. |
190 |
10.3. Пробелы в доказательности............................................................................................................................................................... |
190 |
11. Реваскуляризация у пациентов, нуждающихся во вмешательстве на клапанах......................................................................................... |
191 |
11.1. Первичные показания для вмешательств на клапанах....................................................................................................................... |
191 |
11.2. Первичные показания для реваскуляризации миокарда................................................................................................................... |
191 |
11.2.1. Пороки аортального клапана...................................................................................................................................................... |
191 |
11.2.2. Пороки митрального клапана ................................................................................................................................................... |
191 |
11.3. Пробелы в доказательности................................................................................................................................................................. |
192 |
12. Сопутствующие заболевания периферических артерий............................................................................................................................. |
192 |
12.1. Профилактика инсультов, связанных с поражением сонных артерий и реваскуляризацией миокарда......................................... |
192 |
12.2. Сочетанные болезни коронарных и периферических сосудов.......................................................................................................... |
193 |
13. Повторная реваскуляризация....................................................................................................................................................................... |
193 |
13.1. Ранняя окклюзия шунта....................................................................................................................................................................... |
193 |
13.2. Острые осложнения чрескожного коронарного вмешательства...................................................................................................... |
194 |
13.3. Прогрессирование заболевания и поздняя недостаточность шунта................................................................................................ |
194 |
13.3.1. Повторное КШ или ЧКВ........................................................................................................................................................... |
194 |
13.3.2. ЧКВ при окклюзии шунта БПВ ................................................................................................................................................ |
195 |
13.4. Повторное чрескожное коронарное вмешательство.......................................................................................................................... |
195 |
13.4.1. Рестеноз....................................................................................................................................................................................... |
196 |
13.4.2. Прогрессирование заболевания................................................................................................................................................. |
196 |
13.4.3. Тромбоз стента............................................................................................................................................................................ |
196 |
14. Аритмии......................................................................................................................................................................................................... |
197 |
14.1. Желудочковые аритмии........................................................................................................................................................................ |
197 |
14.1.1. Реваскуляризация для предотвращения внезапной сердечной смерти у пациентов со СИБС и снижением |
|
функции ЛЖ................................................................................................................................................................................ |
197 |
14.1.2. Реваскуляризация для лечения электрического шторма.......................................................................................................... |
197 |
14.1.3. Реваскуляризация после остановки сердца вне стационара..................................................................................................... |
197 |
14.2. Предсердные аритмии......................................................................................................................................................................... |
198 |
14.2.1. ФП, осложняющая ЧКВ............................................................................................................................................................. |
198 |
14.2.2. ФП, осложняющая КШ............................................................................................................................................................. |
198 |
14.2.3. Послеоперационная ФП и риск инсульта................................................................................................................................. |
198 |
14.3. Пробелы в доказательности................................................................................................................................................................ |
199 |
15. Технические аспекты коронарного шунтирования..................................................................................................................................... |
199 |
15.1. Хирургическая техника........................................................................................................................................................................ |
199 |
15.1.1. Полнота реваскуляризации......................................................................................................................................................... |
199 |
15.1.2. Выбор трансплантата.................................................................................................................................................................. |
199 |
15.1.3. Выделение ВГА........................................................................................................................................................................... |
200 |
15.1.4. Выделение лучевой артерии...................................................................................................................................................... |
200 |
15.1.5. Выделение БПВ.......................................................................................................................................................................... |
200 |
15.1.6. Пережатие аорты......................................................................................................................................................................... |
201 |
15.1.7. Интраоперационный контроль качества................................................................................................................................... |
201 |
15.1.8. Вмешательство с и без использования АИК............................................................................................................................. |
201 |
15.1.9. Малоинвазивные и гибридные процедуры................................................................................................................................ |
201 |
15.2. Отчет о периоперационных исходах................................................................................................................................................... |
201 |
15.3. Пробелы в доказательности................................................................................................................................................................ |
201 |
16. Технические аспекты чрескожного коронарного вмешательства.............................................................................................................. |
202 |
16.1. Устройства для чрескожных коронарных вмешательств................................................................................................................... |
202 |
16.1.1. Баллонная ангиопластика.......................................................................................................................................................... |
202 |
16.1.2. Выбор коронарных стентов....................................................................................................................................................... |
202 |
16.1.3. Биоразлагаемые стенты (скаффолды)...................................................................................................................................... |
204 |
16.1.4. БЛП............................................................................................................................................................................................. |
204 |
16.1.5. Устройства для подготовки области поражения....................................................................................................................... |
205 |
16.2. Инвазивные визуализирующие методы для контроля во время вмешательства............................................................................. |
205 |
16.2.1. ВСУЗИ........................................................................................................................................................................................ |
205 |
154
КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ |
|
16.2.2. ОКТ............................................................................................................................................................................................ |
205 |
16.3. Примеры конкретных поражений............................................................................................................................................................ |
205 |
16.3.1. Стеноз бифуркации.................................................................................................................................................................... |
205 |
16.3.2. Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии......................................................................................................... |
206 |
16.3.3. Устьевые стенозы....................................................................................................................................................................... |
206 |
16.4. Сосудистый доступ............................................................................................................................................................................. |
207 |
17. Антитромбоцитарная терапия..................................................................................................................................................................... |
207 |
17.1. Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов со СИБС...................................................................................................... |
208 |
17.1.1. Выбор тактики лечения.............................................................................................................................................................. |
208 |
17.1.2. Терапия во время проведения вмешательства.......................................................................................................................... |
208 |
17.1.3. Терапия после вмешательства и длительная поддерживающая терапия.................................................................................. |
210 |
17.2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.................................................................................................................... |
211 |
17.2.1. Возможности выбора терапии и предварительного лечения.................................................................................................... |
211 |
17.2.2. Терапия во время вмешательства............................................................................................................................................... |
211 |
17.2.3. Послеоперационная и поддерживающая терапия.................................................................................................................... |
213 |
17.3. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST...................................................................................................................................... |
215 |
17.3.1. Возможности выбора терапии и предварительного лечения.................................................................................................... |
215 |
17.3.2. Терапия во время вмешательства............................................................................................................................................... |
215 |
17.3.3. Послеоперационное и поддерживающее лечение.................................................................................................................... |
216 |
17.4. Коронарное шунтирование................................................................................................................................................................. |
216 |
17.5. Особые условия.................................................................................................................................................................................... |
217 |
17.5.1. Антитромбоцитарная терапия после ЧКВ у пациентов, нуждающихся в ОАК....................................................................... |
217 |
17.5.2. Реваскуляризации у пациентов с почечной недостаточностью................................................................................................ |
219 |
17.5.3. Мониторинг антитромбоцитарных препаратов (функции тромбоцитов: тестирование и генотипирование)...................... |
219 |
17.5.4. Хирургическое вмешательство у пациентов на ДАТ................................................................................................................. |
219 |
17.6. Пробелы в доказательности................................................................................................................................................................. |
219 |
18. Соотношение между количеством операций по реваскуляризации и их исходами................................................................................. |
220 |
18.1. Коронарное шунтирование ............................................................................................................................................................... |
220 |
18.2. Чрескожные коронарные вмешательства.......................................................................................................................................... |
220 |
18.3. Обучение по хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.............................................................................. |
220 |
19. Терапия, вторичная профилактика и стратегии постоперационного наблюдения................................................................................... |
221 |
19.1. Пробелы в доказательности................................................................................................................................................................. |
221 |
20. Ключевые тезисы......................................................................................................................................................................................... |
222 |
21. Доказательно обоснованные рекомендации: “что делать” и “чего не делать”......................................................................................... |
223 |
22. Дополнение.................................................................................................................................................................................................. |
226 |
155