Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

Сообщества и организации

EACTS — Европейская ассоциация кардио-торакальных хирургов ESC — Европейское общество кардиологов

NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца

Клинические исследования

ACCOAST — Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous Coronary Intervention or as Pretreatment at the Time of Diagnosis in Patients with Non-ST Elevation Myocardial Infarction ALPHEUS — Assessment of Loading With the P2Y12-Inhibitor Ticagrelor or Clopidogrel to Halt Ischemic Events in Patients Undergoing Elective Coronary Stenting

ART — Arterial Revascularization Trial

ATLANTIC — Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or

in the Ambulance for New ST-Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery

ATLAS ACS 2-TIMI 51 — Anti-Xa Therapy to Lower cardiovascular events in Addition to Standard therapy in subjects with Acute Coronary Syndrome –Thrombolysis In Myocardial Infarction 51

ATOLL — Acute STEMI Treated with primary PCI and intravenous enoxaparin Or UFH to Lower ischaemic and bleeding events at shortand Long-term follow-up

AWESOME — Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation

BARC — Bleeding Academic Research Consortium

BARI-2D — Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes

BEST — Randomised Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Everolimus-Eluting Stent Implantation in the Treatment of Patients with Multivessel Coronary Artery Disease

CARDIA — Coronary Artery Revascularization in Diabetes CHAMPION — Cangrelor versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition

COMPASS — Rivaroxaban for the Prevention of Major Cardiovascular Events in Coronary or Peripheral Artery Disease

COURAGE — Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation

CTSN — Cardiothoracic Surgical Trial Network CULPRIT-SHOCK — Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock

DANAMI 3-DEFER — The Third DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction: DEFERred stent implantation in connection with primary PCI

DANAMI-3-PRIMULTI — The Third DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction: PRImary PCI in MULTIvessel Disease DEFINE-FLAIR — Define Functional Lesion Assessment

of Intermediate Stenosis to Guide Revascularization EBC TWO — European Bifurcation Coronary TWO

ENTRUST-AF-PCI — Evaluation of the safety and efficacy

of an edoxaban-based antithrombotic regimen in patients with atrial fibrillation following successful percutaneous coronary intervention EUROCTO — Randomized Multicentre Trial to Compare Revascularization With Optimal Medical Therapy for the Treatment of Chronic Total Occlusions

EuroSCORE — European System for Cardiac Operative Risk Evaluation EXCELL — Evaluation of XIENCE Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization

FAME — Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation

FDG-PET — Fluorodeoxyglucose positron emission tomography FREEDOM — Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus

GLOBAL LEADERS — Long-term ticagrelor monotherapy versus

standard dual antiplatelet therapy followed by aspirin monotherapy in patients undergoing biolimus-eluting stent implantation

IABP-SHOCK II — Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II TrialISAR-CABG — Is Drug-Eluting-Stenting Associated with Improved Results in Coronary Artery Bypass Grafts

ISAR-REACT — Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment

ISCHEMIA — International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches

MADIT II — Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II MATRIX — Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of AngioX

NOBLE — Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study OASIS-5 — Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions-5 ORBITA — Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina

PARR-2 — PET and Recovery following Revascularization

PIONEER — Prevention of bleeding in patients with AF undergoing PCI PLATFORM — Prospective LongitudinAl Trial of FFRct: Outcome and Resource Impacts

PLATO — Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes PRAGUE-18 Comparison of Prasugrel and Ticagrelor in the Treatment of Acute Myocardial Infarction

PRAMI — Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction RECISE-DAPT — PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy

PRECOMBAT — Premier of Randomised Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease

RE-DUAL — Randomised Evaluation of Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran versus Triple Therapy with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

REPLACE-2 — The Randomised Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events 2

RIVAL — Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes

ROMA — Randomization of Single vs. Multiple Arterial Grafts SASSICAIA — Comparison of Loading Strategies With Antiplatelet Drugs in Patients Undergoing Elective Coronary Intervention SCD-HEFT — Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial

SHOCK — Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock

SMART-DATE Smart Angioplasty Research Team-safety of 6-month duration of Dual Antiplatelet Therapy after percutaneous coronary STEEPLE — Safety and Efficacy of Intravenous Enoxaparin

in Elective Percutaneous Coronary Intervention Randomised Evaluation

STICH — Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure STICHES — STICH Extension Study

SWEDEHEART — Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies

SYNTAX — Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery

TOTAL — Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI Alone in Patients with STEMI

TRITON TIMI-38 — TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel– Thrombolysis In Myocardial Infarction

TROPICAL-ACS — Testing responsiveness to platelet inhibition on chronic antiplatelet treatment for acute coronary syndromes

TWILIGHT — Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention

VACARDS — Veterans Affairs Coronary Artery Revascularization in Diabetes Study

VALIDATE — Bivalirudin versus Heparin in ST-Segment and Non-ST- Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients on Modern Antiplatelet Therapy

Сокращения

АВК — антагонисты витамина К АИК — аппарат искусственного кровообращения АС — аортальный стеноз АСК — ацетилсалициловая кислота

БЛП — баллоны с лекарственным покрытием БПВ — большая подкожная вена в/в — внутривенно

ВАБК — внутриаортальная баллонная контрапульсация ВГА — внутренняя грудная артерия ВУЛЖ — вспомогательные устройства поддержки левого желудочка

ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование ГП — гликопротеин ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия

ДИ — доверительный интервал ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор ИМ — инфаркт миокарда

ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST ИСА — инфаркт-связанная артерия КИН — контраст-индуцированная нефропатия

КПР — комитет по практическим рекомендациям КТ — компьютерная томография КШ — коронарное шунтирование КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия ЛЖ — левый желудочек ЛКА — левая коронарная артерия

МРТ — магнитно-резонансная томография МС — металлический стент без лекарственного покрытия МР — митральная регургитация мРК — моментальный резерв кровотока НМГ — низкомолекулярный гепарин

НОАК — новые оральные антикоагулянты НФГ — нефракционированный гепарин ОАК — оральные антикоагулянты ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST ОКТ — оптическая когерентная томография

ОР — отношение рисков (HR) ОШ — отношение шансов (OR) ОИМ — острый инфаркт миокарда

ПНА — передняя межжелудочковая (нисходящая) артерия ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография РКИ — рандомизированное контролируемое исследование РЦС — реваскуляризация целевого сосуда СД — сахарный диабет

СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца СЛП — стент с лекарственным покрытием СН — сердечная недостаточность ССА — стентирование сонных артерий

ТИА — транзиторная ишемическая атака ФВ — фракция выброса

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка ФДГ — фтордезоксиглюкоза ФК — функциональный класс ФП — фибрилляция предсердий

ФРК — фракционный резерв кровотока ХБП — хроническая болезнь почек ХР — хирургическая реконструкция

ХТО — хроническая тотальная окклюзия чВУЛЖ — чрескожные вспомогательные устройства поддержки левого желудочка ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ — электрокардиограмма ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭхоКГ — эхокардиография

CHA2DS2-Vasc — шкала оценки тромботического риска (Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 years (doubled), Diabetes mellitus, prior Stroke or transient ischaemic attack or thromboembolism (doubled), Vascular disease, Age 65-74 years, Sex category (female))

EES — СЛП с эверолимусом

EROA — эффективная площадь регургитирующего отверстия MACE — большое сердечно-сосудистое нежелательное событие MACCE — большое неблагоприятное кардио- и цереброваскулярное нежелательное событие

NNT — необходимое количество для лечения RR — относительный риск

TAVI — имплантация аортального клапана

тами. После получения одобрений текст утверждается всеми входящими в Рабочую группу экспертами. Окончательный документ утверждается КПР ESC и EACTS для одновременной публикации в European Heart Journal и European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.

Рекомендации были созданы с большой ответ­ ственностью и вниманием к доступной на данный момент научной и медицинской информации. Задача разработки Рекомендаций не только включает инте­ грацию самых свежих исследований, но и создание образовательных средств и программ внедрения рекомендаций. Чтобы внедрить их в практику, создаются сокращённые карманные версии, слайды, буклеты, карточки для неспециалистов, электронные версии (программы для смартфонов и др.).

Эти версии сокращены и потому при необходимости нужно обращаться к полной версии, которая свободно доступна на сайтах ESC и EACTS. Национальные общества, входящие в ESC и EACTS, должны способствовать переводу, распространению и внедрению Рекомендаций ESC. Программы по внедрению необходимы, поскольку было показано, что исходы заболеваний могут в значительной мере улучшаться при тщательном следовании клиническим рекомендациям.

Для оценки соответствия каждодневной прак­ тики предлагаемым рекомендациям необходимы опросы и регистры. Это позволит замкнуть связь между клиническими исследованиями, созданием рекомендаций, их распространением и внедрением в практику.

Рекомендации не перекрывают личную ответ­ ственность практических работников при принятии решений в конкретном случае, а также учёт мнения самого пациента или его представителя. Кроме того, на практикующем профессионале лежит ответственность за проверку правил и регуляторных условий

в отношении препаратов и устройств на момент их применения.

2. Введение

Предлагаемые Рекомендации представляет собой результат совместного труда специалистов ESC и EACTS. На настоящий момент это третий документ, разработанный при тесном сотрудничестве кардиологов и кардиохирургов, в основе которого лежит анализ последних данных доказательной медицины. Целью разработки данных Рекомендаций является обеспечение сбалансированного, сфокусированного на потребностях пациента подхода к выполнению реваскуляризации миокарда в современной практической кардиологии. Обзор основных изменений

всравнении с прошлыми изданиями Рекомендаций представлен на рисунках 1 и 2.

Вопросы, затрагиваемые в данных Рекомендациях, также поднимались и в других документах ESC, например, в Рекомендациях по лечению стабильной ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда (ИМ) без подъёма сегмента ST, ИМ с подъёмом сегмента ST (ИМпST), Рекомендациях по лечению сердечной недостаточности, заболеваний клапанного аппарата сердца, а также в последних Рекомендациях по двойной антиагрегантной терапии. При отсут­ ствии новых данных доказательной медицины применительно к тем или иным рубрикам мы оставляем

всиле рекомендации прошлых лет и отсылаем читателя к первоисточнику для углубленного изучения того или иного раздела. Нашей целью является дать как можно более глубокий анализ аспектов выполнения реваскуляризации миокарда, которые не рассмат­ риваются в других Рекомендациях. Для удобства чтения­ и навигации по документу мы предпочли вынести большую часть фактологического материала клинических исследований в Приложение к данным Рекомендациям, доступному в режиме онлайн.

Расчет баллов по шкале SYNTAX, если рассматривается вопрос

реваскуляризации у больных с поражением ствола ЛКА или при многососудистом поражении

Радиальный доступ как стандартный подход при проведении коронарной ангиографии и ЧКВ

СЛП во всех случаях ЧКВ

Систематическое повторное обследование пациентов после реваскуляризации

Стабилизированные пациенты с ОКСбпST: стратегия реваскуляризации аналогичная как для пациентов со СИБС

При выраженном стенозе коронарной артерии: применение графта, сформированного из лучевой артерии, предпочтительнее

применения графта, сформированного из БПВ

Реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью и ФВ ЛЖ ≤35% Целесообразно КШ

ЧКВ как альтернатива КШ

На рисунке не отображены изменения в сравнении с версией рекомендаций

2014 года по Реваскуляризации миокарда, поскольку были в обновления в других Рекомендациях ESC, опубликованных после 2014 года.

Приоритетность полноты реваскуляризации при сравнении КШ и ЧКВ

НОАК предпочтительнее, чем АВК у пациентов с неклапанной ФП, требующих антикоагулянтной и антиагрегантной терапии

Техника “no-touch” при выборе вены для КШ

Годовой объем операций ЧКВ на одного врача при поражении ствола ЛКА — 25 в год

Пре- и пост-гидратация изотоническим солевым раствором пациентов с умеренной или тяжелой ХБП,

если ожидаемый объем контрастного вещества составляет >100 мл

Рутинное выполнение неинвазивных методов визуализации у пациентов высокого риска через 6 месяцев после реваскуляризации

Техника double-kissing crush предпочтительнее, техники provisional T-stenting при ЧКВ истинного бифуркационного поражения ствола ЛКА

Кангрелор как ингибитор P2Y12

у наивных пациентов, подвергающихся ЧКВ

Ингибиторы GPIIb/IIIa при ЧКВ пациентам с ОКС, ранее не получавших ингибиторы P2Y12-рецепторов

Дабигатран в дозе 150 мг предпочтительнее дозы 110 мг в сочетании с антиагрегантной монотерапией после ЧКВ

Снижение дозировки ингибитора P2Y12-рецепторов корректируется

с учетом результатов исследования функции тромбоцитов у пациентов с ОКС

Рутинная реваскуляризация неИСА при инфаркте миокарда с кардиогенным шоком

Биоразлагаемый стент нового поколения для клинического использования вне клинических исследований

Обновления

Для ЧКВ при бифуркационном поражении имплантация стента – только в основной сосуд, вместе с временной баллонной ангиопластикой с или без стентирования боковой ветви

Немедленная ангиография и реваскуляризация, если требуется, у выживших после внегоспитальной остановки сердца и установленным ИМпST на ЭКГ

Оценка всех пациентов на наличие риска контраст-индуцированной нефропатии

ОКТ для оптимизации стентирования

На рисунке не отображены изменения в сравнении с версией рекомендаций 2014 года по Реваскуляризации миокарда, поскольку были в обновления в других

Рекомендациях ESC, опубликованных после 2014 года.

Снижения значимости

Дистальные защитные устройства при ЧКВ венозного шунта

Бивалирудин для ЧКВ при ОКСбпST

Бивалирудин для ЧКВ при ИМпST

ЧКВ при многососудистой ИБС в сочетании

с сахарным диабетом и индексом по шкале SYNTAX <23

Определение функции тромбоцитов для прерывания антиагрегантной терапии у пациентов,

направленных на кардиохирургическую операцию

EuroSCORE II для оценки госпитальной смертности после КШ