Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

ектом исследования в РКИ. По причинам, рассмот-

nary Artery Disease [410]. После рассмотрения соот-

ренным выше (см. Разделы 17.1. и 17.2), кангрелор

ветствующей литературы настоящая Рабочая группа

может рассматриваться как вариант терапии в кон-

одобряет обновленные рекомендации по ДАТ

кретных случаях у пациентов, не принимающих

и не видит необходимости какого-либо крупного

P2Y12, направленных на ЧКВ.

обновления. Соответственно, таблицы рекоменда-

ций в этом разделе взяты из вышеупомянутого доку-

мента. Для детального обсуждения мы отсылаем

читателя к нему.

17.5. Особые условия

Основываясь на данных о низком риске кровоте-

17.5.1. Антитромбоцитарная терапия после ЧКВ

чения в крупных исследованиях в 3-й фазе, НОАК

у пациентов, нуждающихся в ОАК

следует предпочесть АВК. Исследование PIONEER

По сравнению с монотерапией ОАК, добавление

(Prevention of bleeding in patients with AF undergoing

ДАТ приводит к двукратному-трехкратному увеличе-

PCI [756]) и более позднее RE-DUAL (Randomised

нию осложнений, связанных с кровотечением,

Evaluation of Dual Antithrombotic Therapy with

в связи с этим предлагается приложить все усилия,

Dabigatran versus Triple Therapy with Warfarin in Patients

чтобы их избежать (табл. 8) [753]. Требуется оценить

with Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing

риски ишемии и кровотечения индивидуально у каж-

Percutaneous Coronary Intervention [757]) сравнивало

дого пациента при выборе относительно короткой

ДАТ (НОАК плюс один антиагрегант) с тройной

по продолжительности (т. е. <6 мес.) тройной анти-

антитромботической

терапией (АВК плюс ДАТ)

тромботической терапии или ДАТ, состоящей из кло-

и последовательно показало значительно более низ-

пидогрела и ОАК. Следует отметить, что предыдущие

кие риски кровотечения при двойном режиме. В RE-

рандомизированные исследования, сравнивавшие

DUAL оба режима дозирования для дабигатрана (150

тройную антитромботическую терапию, использова-

мг и 110 мг 2 раза/сут.) были связаны со значитель-

ние НОАК и антагонистов витамина K (АВК),

ным снижением основных или клинически значимых

не были адекватны для оценки ишемических собы-

кровотечений по сравнению с тройной антитромбо-

тий, таким образом, данные об эффективности ДАТ

тической терапией с варфарином. Однако по сравне-

у пациентов с высоким риском инсульта или реци-

нию с тройной антитромботической терапией наблю-

дива ОКС отсутствуют [754-757]. В крупных исследо-

далось увеличение частоты как ИМ (4,5 vs. 3,0%,

ваниях не было взаимосвязи между наличием и дли-

Р=0,09), так и риска тромбоза стента (1,5 vs. 0,8%,

тельностью тройной антитромботической терапии

P=0,15) для меньшей дозы дабигатрана (110 мг 2 раза/

и клинической картины (ОКС или не ОКС). Частота

сут.), но не для более высокой дозы дабигатрана (150

возникновения кровотечений достигала пика в тече-

мг 2 раза/сут.). Хотя статистическая значимость была

ние первых 30 дней от начала терапии и была в 2 раза

недостаточна,

эти

выводы

внушают

опасения

выше по сравнению с частотой возникновения ОКС,

по поводу эффективности более низкой дозы дабига-

включая рецидив ИМ и тромбоз стента. По этим при-

трана в комбинации с одиночной антитромбоцитар-

чинам продолжительность тройной антитромботиче-

ной терапией с целью предотвращения коронарных

ской терапии должна быть сведена к минимуму

событий. Таким образом, предпочтительной является

в зависимости от рисков кровотечения и ишемиче-

доза дабигатрана 150 мг 2 раза/сут. В настоящее время

ских событий (см. таблицы 8 и 10 для помощи в при-

доказательства

преимущества

двойного

подхода

нятии решения). У стабильных пациентов с низким

к лечению доступны для АВК, ривароксабана, и даби-

риском поощряется прекращение любого антиагре-

гатрана [755-757], но ни одно из этих исследований

гантного средства через 1 год после стентирования,

не было достаточным для оценки эффективности

в то время как ДАТ может быть продолжена дольше

профилактики тромбоза стентов или тромбоэмболи-

1 года соответственно данным о рисках, приведенных

ческих событий, и только RE-DUAL использовал

в таблице 9.

дозу НОАК, для которой ранее была доказана эффек-

КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ

Пациенты, которым показаны ОАК¹ проводится ЧКВ2

Доминирование

Доминирование

риска ишемии3

риска кровотечения4

Время

от начала

терапии

A C O

A C O

C O

1 мес. тройной

1 мес. тройной терапии

антитромботической терапии

ДАТ до 12 мес.

Класс IIa B

Класс IIa B

1 мес.

Класс IIa A

3 мес.

A C O

C O или A

O

Тройная антитромботическая

ДАТ до 12 мес.

терапия до 6 мес.

Класс IIa B

Класс IIa A

6 мес.

C O

A O

ДАТ до 12 мес.

12 мес.

Класс IIa A

Больше

O

12 мес.

Монотерапия ОАК

Класс IIa B

A Аспирин

C Клопидогрел

O ОАК1

to Halt Ischemic Events in Patients Undergoing Elective

18.2. Чрескожные коронарные вмешательства

Coronary Stenting) trial: NCT02617290 и SASSICAIA

Многочисленные

исследования

изучали связь

(Comparison of Loading Strategies With Antiplatelet

между количеством выполненных процедур и резуль-

Drugs in Patients Undergoing Elective Coronary

татами ЧКВ, предполагая прямую корреляцию между

Intervention) trial: NCT02548611.

количеством и результатом, как на уровне оператора,

Неизвестным остается вопрос о клиническом зна-

так и на институциональном уровне [761, 769-773].

чении краткосрочной ДАТ с последующей монотера-

Популяционное исследование, основанное на резуль-

пией тикагрелором (при прекращении приема АСК).

татах ЧКВ в базе данных Нью-Йорка, показало, что

Проходящие в данный момент исследования GLOBAL

<400 ЧКВ в год, проведенных в данной больнице

LEADERS (Long-term ticagrelor monotherapy versus

и <75 ЧКВ в год у конкретного хирурга были связаны

standard dual antiplatelet therapy followed by aspirin

с неблагоприятными исходами [769].

monotherapy in patients undergoing biolimus-eluting stent

Для пациентов с ОКС, особенно ИМпST, боль-

implantation) и TWILIGHT (Ticagrelor With Aspirin or

шой опыт оператора и больницы играют важную

Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention)

роль. Масштабное

американское

исследование

призваны восполнить пробелы в данном вопросе

сообщило, что в когорте из 36535 пациентов, прохо-

(NCT01813435 и NCT02270242, соответственно).

дивших первичное ЧКВ, госпитальная смертность

18. Соотношение между количеством операций

была значительно ниже в больницах, выполняющих

большое количество первичных ЧКВ (5,7% в боль-

по реваскуляризации и их исходами

ницах, выполняющих >33 первичных ЧКВ/год vs.

Опыт оператора влияет на результаты, особенно

7,7% в больницах, выполняющих <12 первичных

в критических, сложных клинических ситуациях.

ЧКВ/год) [774].

Больший общий опыт всей госпитальной команды,

Было также показано, что опыт оператора влияет

состоящей из членов операционной бригады, специ-

на результаты ЧКВ ствола ЛКА. Одноцентровое

алистов по рентгенэндоваскулярной диагностике

исследование 1948 пациентов, подвергшихся ЧКВ

и лечению, ответственного за послеоперационный

ствола ЛКА, выполненными 25 операторами в тече-

уход персонала, приводит к более благоприятным

ние 7 лет, показало снижение 30-дневной и 3-летней

результатам.

смертности для пациентов, чье ЧКВ было выполнено

18.1. Коронарное шунтирование

опытным оператором (было определено как >14 ЧКВ

ЛКА/год; среднее значение 25/год) в отличие от ЧКВ

Исследования показали, что количество выполня-

ствола ЛКА, проведенных оператором с меньшим

емых в больнице операций КШ существенно влияет

опытом (<15 ЧКВ ЛКА/год) [775].

на госпитальную смертность в целом, хотя в этих

Пример мер улучшения качества ЧКВ приведен

исследованиях и не использовались конкретные

в дополнительной таблице 10.

референсные значения [761-762]. Прирост смертно-

18.3. Обучение по хирургической

сти наблюдается в небольших больницах, эти исходы

можно отнести к так называемой неудаче “терапии

и эндоваскулярной реваскуляризации

отчаяния”. И хотя пациенты, прооперированные

миокарда

в таких небольших больницах, не имеют бóльших

Европейская учебная программа по интервенци-

рисков осложнений, летальный исход наступит

онной кардиологии, была предложена EAPCI, для

с большей вероятностью, если таковые возникнут

обеспечения высокого качества ухода за пациентами

[763]. Исходя из вышесказанного, следует выполнять

[776]. Программа должна проходить в течение 1-2 лет

КШ в центрах, где проводится по крайней мере 200

в больших больницах с количеством ЧКВ >800 в год,

операций КШ в год. Помимо большого опыта стаци-

имеющих круглосуточную службу для лечения паци-

онара, высокая оперативная смертность обратно

ентов с ОКС.

пропорциональна объему опыта хирурга. Birkmeyer et

Для КШ на данный момент не существует стан-

al. показали, что и больницы, и хирурги имеют такое

дартизированной Европейской программы. Темпы,

влияние на результаты операций [764].

с которыми мастерство достигает определенных при-

Однако несколько исследований показывают, что

емлемых стандартов, различаются у каждого кон-

высокие показатели качества вмешательства более

кретного обучающегося. Следовательно, хотя и реко-

значимы, чем объем как таковой [765, 766]. Низкие

мендуется, чтобы стажеры выполнили >200 процедур

показатели качества в больницах однозначно корре-

КШ под наблюдением, прежде чем выполнять опера-

лируют с высокой смертностью, вне зависимости

ции самостоятельно, сроки могут варьировать у каж-

от опыта больницы и хирурга [767]. Исходя из этого,

дого конкретного обучающегося. Программа рези-

рекомендуются оценка и принятие мер по улучше-

дентуры должна быть основана скорее на постоянной

нию качества лечения (в качестве примера см. допол-

оценке качества вмешательства, чем на загрузке

нительную таблицу 9) [768].

количеством операций.