Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

3. Диагностические методы, используемые для определения показаний к реваскуляризации

Применение диагностической визуализации и методик функционального тестирования для выявления пациентов, страдающих ишемической бо-­ лезнью сердца (ИБС), подробно изложено в соответ­ ствующих Рекомендациях по лечению стабильной ИБС (СИБС) [1]. Выполнение реваскуляризации миокарда в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии сопровождается улучшением прогноза и качества жизни не у всех больных ИБС. Критически важным является выявление подгрупп пациентов ИБС, а также конкретных характеристик поражения коронарного русла, при которых показана реваскуляризация миокарда.

3.1. Неинвазивные диагностические исследования

3.1.1. Оценка ишемии миокарда

Неинвазивные методы функциональной оценки больных ИБС, рассматриваемых в качестве кандидатов для реваскуляризации миокарда, направлены на решение двух клинических задач. Первая задача — это выявление ишемии миокарда. Вторая задача — оценка жизнеспособности миокарда у пациентов

снарушениями регионарной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) или снижением фракции выброса (ФВ).

Оценка ишемии миокарда по результатам функционального тестирования является критически важной для больных СИБС. Наиболее предпочтительным подходом является функциональное обследование пациента с целью верификации ишемии миокарда до проведения плановых инвазивных исследований. Данная тактика также может использоваться и в случае определения тактики у некоторых групп больных

сострым коронарным синдромом (ОКС). Неинвазивные визуализирующие методики имеют преимущество перед нагрузочным ЭКГ-тестом из-за его низкой чувствительности и должны рассматриваться в качестве исследований первой линии у больных

склиникой стенокардии. Выявление при функциональной визуализации участка ишемии миокарда большой площади является прогностически неблагоприятным и диктует необходимость выполнения реваскуляризации миокарда у данного конкретного пациента (см. Раздел 5).

Выявление и оценка распространенности ишемии миокарда в зоне конкретного поражения коронарного русла возможна при помощи компьютерной томографии (КТ) с контрастированием коронарных артерий. С этой целью могут быть использваны и методики измерения фракционного резерва кровотока при КТ (КТ-ФРК), и КТ-перфузия миокарда. Несмотря на отсутствие на сегодняшний день достаточной доказательной базы в отношении обеих

методик, изучению КТ-ФРК посвящено бóльшее количество клинических исследований. В ряде работ установлена достоверная корреляция между значениями КТ-ФРК и стандартного измерения ФРК [1]. Нерандомизированное исследование PLATFORM (Prospective Longitudinal Trial of FFR-CT: Outcome and Resource Impacts) показало, что у пациентов, направленных на коронарографию в связи с наличием болевого синдрома в грудной клетке (в большинстве случаев отмечалась атипичная клиника) и имеющих промежуточную претестовую вероятность ИБС, выполнение КТ-коронарографии с оценкой КТ-ФРК позволило достоверно уменьшить вероятность выявления последующих нормальных коронарных ангиограмм по сравнению со стандартным подходом [2, 3]. Однако на сегодняшний день данные клинических исследований недостаточны для того, чтобы рекомендовать методику КТ-ФРК к использованию в клинической прак­ тике [4].

3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью

сердца

Развитие сердечной недостаточности (СН) у больных с нарушениями локальной сократительной функции миокарда или снижением ФВ может быть обусловлено наличием оглушенного или гибернирующего миокарда. Для данного состояния характерно обратное развитие при условии выполненной реваскуляризации миокарда. Определение жизнеспособности миокарда наиболее предпочтительно для выявления пациентов, у которых рева­ скуляризация миокарда будет особенно эффективной в клиническом и прогностическом отношении. Для оценки жизнеспособности миокарда приме­ няются различные визуализирующие методики: контрастная миокардиальная эхокардиография (ЭхоКГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) с отсроченным контрастным усилением гадолинием — данные методики основаны на определении целостности клеточных мембран. В основе позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) лежит определение метаболизма миокарда, при введении добутамина определяется резерв сократимости [1, 5]. Оценка ишемии миокарда представляет дополнительную ценность в случае ИБС легкой и умеренной тяжести, однако в случае осложненных форм ИБС определение жизнеспособности может иметь принципиальное значение [6]. Пациентам с тяжелой СН и жизнеспособным миокардом в первую очередь показана реваскуляризация миокарда (операция коронарного шунтирования (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)), а затем решение вопроса о механической

поддержке кровообращения или трансплантации сердца [7, 8].

В исследовании PARR-2 (PET and Recovery following Revascularization) приняли участие пациенты с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ [6]. Целью исследования являлось сравнение тактики ведения пациентов на основе данных, полученных при ПЭТ сердца с флуородезоксиглюкозой. Все пациенты были разделены на две группы: стандартный протокол лечения, включающий лечение СН и подготовку больного к трансплантации сердца, либо выполнение реваскуляризации миокарда на основе данных, полученных при ПЭТ. Первичной конечной точкой исследования служила суммарная частота случаев кардиальной смерти, ИМ или повторных госпитализаций по кардиологическим показаниям в течение 1 года наблюдения. По завершении работы авторам не удалось установить преимуществ в группе ведения больных с применением ПЭТ сердца с флуородезоксиглюкозой (ФДГ) (относительный риск (RR) 0,82; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59-1,14; р=0,16). При этом следует отметить различную комплаентность пациентов из группы ПЭТ-ФДГ.

В исследовательском проекте STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) в общей сложности принял участие 601 пациент. Наличие жизнеспособного миокарда установлено у 487 (81%) пациентов, и не было установлено у 114 (19%) пациентов. При обработке результатов установлена достоверная взаимосвязь между исходом и наличием жизнеспособного миокарда по данным однофакторного анализа, однако при проведении многофакторного анализа подобной связи установить не удалось. Отсут­ ствие корреляции между жизнеспособностью миокарда и эффективностью выполненной реваскуляризации указывает на необходимость более широкого анализа факторов при выборе оптимальной лечебной тактики [9].

Рекомендации по неинвазивной визуализации у пациентов с ИБС, имеющих сердечную недостаточность

со сниженной фракцией выброса

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, МРТ — магнитно-резо- нансная томография, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, СН — сердечная недостаточность.

3.2. Инвазивные методы диагностики

3.2.1. Фракционный резерв коронарного кровотока

3.2.1.1. Использование показателя ФРК у больных, имеющих пограничные сужения коронарного русла, включая главный ствол левой коронарной артерии

Показатель ФРК, установленный на основании измерения градиента давления, в настоящее время является золотым стандартом определения функциональной значимости сужения при наличии пограничных стенозов в коронарных артериях (обычно в диапазоне 40-90%) при отсутствии указаний на наличие ишемии миокарда по данным неинвазивных исследований, а также в случае многососудистого поражения коронарных артерий.

В многочисленных исследованиях установлено, что выполнение ЧКВ может быть отсрочено при значении показателя ФРК >0,75 [12-15]. В исследовании DEFER (DEFERred stent implantation in connection with primary PCI) приняли участие 325 пациентов, имеющих пограничные сужения коронарных артерий [15]. Согласно протоколу исследования, при значении ФРК ≥0,75 пациенты рандомизировались на две группы: медикаментозного лечения (n=91) и группу ЧКВ (n=90). Суммарная частота конечных точек исследования — кардиальная смерть и острый ИМ (ОИМ) достоверно не различалась при сравнении групп исследования: 3,3% vs. 7,9%, соответственно, (р=0,21). Однако в более поздних исследованиях использовалось пороговое значение ФРК, равное 0,8. На материале последних крупных клинических исследований установлено, что применение данного порогового значения ФРК является более корректным по сравнению со значением ФРК =0,75 [16]. Два наиболее крупных исследования по этой проблематике DEFINE-FLAIR (Define Functional Lesion Assessment of Intermediate Stenosis to Guide Revascularization) [17] и iFR- SWEDEHEART(SwedishWeb-systemforEnhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies) [18] использовали пороговое значение ФРК =0,8 для определения значимости сужения и получили подтверждающие данные (при анализе частоты конечных точек в группах) за период наблюдения в течение 1 года. Таким образом, на сегодняшний день значение ФРК =0,8 является отправной точкой при установлении гемодинамической значимости сужения.

Гемодинамическая значимость сужения, определенная как значение ФРК ≤0,8, слабо коррелирует с визуальной оценкой сужения по диаметру сосуда. По данным исследования FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation), только 35% стенозов, оцененных визуально как 50-70%, оказались гемодинамически зна-

3.2.1.3. Сравнение инвазивной тактики лечения, основанной на показателе ФРК, с медикаментозным лечением пациентов ИБС

Висследовании FAME 2 участвовали пациенты

сСИБС. В исследовании установлено, что выполнение ЧКВ и имплантация стента с лекарственным покрытием (СЛП) с показателем ФРК ≤0,8 ассоци­ ировано со снижением частоты развития комбинированной конечной точки (смерть/ИМ/неотложная реваскуляризация) по сравнению с медикаментозной терапией при сроке наблюдения 2 года. При этом различия между группами достигнуты за счет снижения числа процедур неотложной реваскуляризации в группе ЧКВ [32]. Указанные различия сохранялись также при наблюдении в течение трех лет [33].

3.2.2. Другие показатели значимости сужения,

основанные на измерении градиента давления

Методика измерения ФРК требует достижения максимальной и стабильной гиперемии коронарного русла, которая достигается в большинстве случаев при внутривенном (в/в) введении аденозина. В последнее время отмечается возобновление интереса к использованию градиента давления на конкретном сужении без достижения максимальной гиперемии (измерение градиента давления между аортой и коронарной артерией (Рd/Pa) дистальнее исследуемого сужения или моментальный резерв кровотока (мРК). В двух последних крупных клинических исследованиях установлена сопоставимая диагностическая ценность показателей ФРК и мРК при выполнении ЧКВ у больных с пограничными сужениями коронарных артерий [17, 18]. В данных работах в качестве порогового значения для ФРК использовалось значение ≤0,8, для мРК ≤0,89. В исследовании DEFINE-FLAIR выполнено сравнение частоты развития МАСЕ в группах больных ИБС с выполненной коронарной реваскуляризацией [17]. В одной группе реваскуляризация выполнялась на основе критериев ФРК, в другой — при измерении значения мРК. Частота первичной конечной точки в течение 1 года наблюдения составила 6,8% в группе мРК и 7% в группе определения ФРК. Статистически достоверных различий между группами обнаружено не было (Р<0,001 при анализе по методу “не хуже контроля”; ОР 0,95, 95% ДИ 0,68-1,33, Р=0,78).

Исследование iFR-SWEDEHEART имело схожий дизайн. Первичной конечной точкой в данной работе являлись общая смертность, нефатальный ИМ, а также случаи экстренной реваскуляризации. Частота данных событий в группе мРК составила 6,7%, в группе ФРК — 6,1%. Достоверных различий между группами не обнаружено (Р=0,007 при анализе по методу “не хуже группы контроля” — noninferiority; ОР 1,12; 95% ДИ 0,79-1,58, Р=0,53) [18].

Из особенностей данной работы следует учесть, что 17,5% пациентов имели различные формы ОКС на момент включения в исследование, что, однако, не повлияло на его результаты. Основным недостатком упомянутых исследований является короткий период наблюдения — в течение 1 года с момента рандомизации.

Клиническое исследование SYNTAX II (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) является современной редакцией широко известного исследования SYNTAX. В исследовании участвовали больные

смногососудистым поражением коронарного русла. В группе эндоваскулярного лечения применялись все современные визуализирующие методики (преимущественно внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)), а также функциональная оценка значимости стенозов на основе ФРК и мРК в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией согласно международным рекомендациям [34]. При сравнении подгрупп эндоваскулярного лечения исследований SYNTAX и SYNTAX II получены обнадеживающие результаты.

Внастоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, в которых выполнялось сравнение эффективности реваскуляризации миокарда на основе функциональной оценки стенозов при помощи мРК

соценкой по данным только коронарографии, а также

столько медикаментозным лечением. Также на сегодняшний день показатель мРК не валидирован в достаточной степени для оценки значимости стеноза ствола ЛКА.

Отсутствуют достоверные данные рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые позволили бы использовать показатель отношения давления Pd/Pa в течение всего сердечного цикла для принятия решения о реваскуляризации.

3.2.3.Использование показателя ФРК и других методов функциональной оценки у больных с тяжелым

аортальным стенозом

На настоящий момент отсутствует достаточная доказательная база для использования показателей ФРК и мРК при оценке значимости и определении показаний к реваскуляризации пограничных стенозов коронарного русла у больных с тяжелым аортальным стенозом (АС). Для ознакомления с имеющимися материалами по данной проблематике — см. Раздел 11.

3.2.4.Применение внутрисосудистого ультразвука

в оценке стенозов коронарных артерий

ВСУЗИ является одним из методов внутрисосудис­ той визуализации и имеет осевую разрешающую способность ~150 мкм. ВСУЗИ позволяет исследовать в реальном времени такие параметры, как диаметр

артерии, площадь его поперечного сечения, состав и объем атеросклеротической бляшки. По сравнению с оптической когерентной томографией (ОКТ) ВСУЗИ имеет меньшее пространственное разрешение, но характеризуется большей глубиной проникновения и имеет преимущества при определении диаметра сосуда. ОКТ является одним из методов внутрисосудистой визуализации и основано на использовании световых волн, его отличает большая осевая разрешающая способность по сравнению с ВСУЗИ (15 мкм и 150 мкм, соответственно). Недостатком ОКТ является необходимость полного отсутствия крови в сосуде при проведении исследования, а также низкая проникающая способность, которая ограничивает возможности метода в оценке размеров атеросклеротического поражения и диаметра артерии. Потенциальными областями применения внутрисосудистой визуализации как диагностического метода являются оценка значимости стеноза при его пограничных значениях по данным ангиографии, изучение морфологии поражения и состава атеросклеротической бляшки. Большинство данных клинических исследований касается использования методов внутрисосудистой визуализации для оптимизации результатов ЧКВ и обсуждается в Разделе 16. Применение данных методик для изучения случаев поломок стентов рассмотрено в Разделе 13. Для оценки пограничных стенозов коронарных артерий в нескольких клинических исследованиях предпринята попытка определения порогового значения поперечного сечения артерии для суждения о гемодинамической значимости сужения. В одном из проспективных наблюдений установлена в целом слабая коррелятивная связь между минимальным поперечным сечением сосуда и показателем ФРК. Установленные пороговые значения поперечного сечения (<2,4; <2,7; и <3,6 мм2) зависят от референсного диаметра артерии (<3,0; 3,0-3,5 и >3,5 мм, соответ­ ственно) [34a]. Для оценки гемодинамической значимости стеноза в большинстве случаев следует использовать показатель ФРК.

Стеноз ствола ЛКА является нередкой находкой при выполнении коронарографии, в то же время ангиографическая оценка значимости данного поражения представляет значительные трудности. В нескольких клинических исследованиях установлено преимущество ВСУЗИ перед визуальным анализом для оценки пограничных стенозов ствола ЛКА у больных с запланированными ЧКВ или операцией КШ. По данным многоцентрового проспективного исследования, реваскуляризация может быть отложена в случае минимальной площади просвета ствола ЛКА ≥6 мм2 [35, 38] и показана при значении данного показателя ≤6 мм2 [37]. Свобода от смертности от сердечных причин достоверно не различалась в группах исследования по окончании 2-летнего периода

наблюдения (98% и 95%, соответственно). В другом исследовании установлено, что стратегия интервенции может быть отложена в случае минимальной площади просвета ствола ЛКА ≥7,5 мм2. У пациентов из азиатского региона пороговый показатель минимальной площади просвета ствола ЛКА находится в диапазоне 4,5-4,8 мм2. Различие продиктовано меньшими размерами сердца у пациентов данной когорты [38].

Рекомендации по функциональному тестированию и внутрисосудистой визуализации для оценки поражения

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ЛКА — левая коронарная артерия, СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца, мРК — моментальный резерв кровотока, ФРК — фракционный резерв кровообращения.

3.3. Пробелы в доказательности

Необходимы дальнейшие исследования новых комбинированных неинвазивных методов анатомической и функциональной визуализации. Сюда можно отнести проведение РКИ по использованию КТ-ФРК у больных с подозрением на ИБС или с уже установленным диагнозом ИБС. Также дальнейшего изучения требует метод КТ-перфузии. К настоящему времени отсутствуют РКИ по сравнению лечебной тактики, основанной на показателе мРК, и медикаментозного лечения у больных с пограничными стенозами коронарных артерий. Также РКИ необходимы для уточнения места показателя Pd/Pa, измеренного в течение всего сердечного цикла, в контексте показаний к реваскуляризации миокарда. Кроме того, необходимо больше данных, включая РКИ, о сравнении функционального и анатомического подхода при определении показаний к операции КШ.

4. Принятие решения о реваскуляризации миокарда и информирование пациента 4.1. Информирование пациента и информированное согласие

Процесс получения информированного согласия требует предельной открытости, особенно в случае наличия различных точек зрения на тактику ведения пациента. Необходимо поощрение активного участия пациента в процессе принятия