При направленном анализе, когда врачу-токсикологу ясна причина отравления на основании клинической симптоматики и других обстоятельств, схема аналитического процесса состоит из отбора пробы, ее подготовки и анализа по известной методике.
Частное исследование предусматривает проведение анализа на какое-то определенное вещество или группу веществ. Например, на производные барбитуровой кислоты, на алкалоиды или даже на одно конкретное вещество. При частном исследовании метод изолирования подбирается с учетом физико-химических свойств того соединения (или группы соединений), на которое производится анализ.
См. вопрос 105
Целью ХТА является установление факта присутствия НС независимо от найденного количества вещества.
В химико-токсикологическом анализе психоактивных веществ существует 2 направления:
Судебно-правовое (установление факта присутствия наркотических средств);
Клиническое (диагностика, лечение).
В зависимости от поставленной задачи используют различный подход к анализу данной группы веществ.
В качестве предварительных методов используются химические методы образования окрашенных соединений (экспресс-тесты); иммунохимические методы анализа (иммуноферментный анализ – ИФА, радиоиммунный – РИА и др.) и тонкослойная хроматография (ТСХ). В задачу этого этапа скрининга входят получение наименьшего количества ложноотрицательных результатов, которые обусловлены недостаточной чувствительностью используемого метода, преднамеренной фальсификацией пробы (например, биологическая жидкость может быть подменена или разбавлена обследуемым), недостаточной квалификацией эксперта, систематическими ошибками, временным фактором и др.
В качестве подтверждающих методов исследования психоактивных и токсических веществ используются: газожидкостная хроматография (ГЖХ), высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ), хромато-масс-спектрометрия (ГХ/МС). Они, как правило, выше или равны по чувствительности предварительным, но выше последних по специфичности.
Анализ на подконтрольные вещества может быть осуществлен с помощью двух основных методов:
1. Иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA) – быстрый способ выявления вещества в пробе, основанный на использовании флюоресцирующих антител и специального фермента. С помощью ИФА можно выявить морфин, кодеин, героин, кокаин и его метаболиты, амфетамины, фенциклидин и метаболиты марихуаны. Однако этот метод часто не выявляет такие опиаты, как гидрокодон, оксикодон, метадон, фентанил, бупренорфин и трамадол. Ложноположительный результат ИФА на подконтрольные вещества может наблюдаться при использовании множества обычных лекарств. Поэтому результаты исследования подконтрольных препаратов с помощью ИФА необходимо подтверждать с помощью более точного метода – хроматографического анализа.
2. Хроматографический анализ основан на разделении веществ между неподвижной и подвижной фазой. В данном случае для скрининга на подконтрольные препараты используется тонкослойная хроматография, когда в качестве неподвижной фазы выступает тонкий слой адсорбента.
При интерпретации результата исследования необходимо учитывать следующие особенности:
Результат анализа зависит от времени, прошедшего с момента употребления подконтрольного вещества.
Результат зависит от количества введенного подконтрольного вещества.
Результат зависит от частоты употребления подконтрольного препарата. Нерегулярное использование наркотических препаратов выявить сложно, вне зависимости от используемого метода диагностики.
Результат анализа сильно зависит от физико-химических свойств исследуемой жидкости. Это имеет огромное значение при анализе подконтрольных препаратов в моче. Концентрация подконтрольного препарата в «разведенной» (гипотонической) моче может стать настолько мала, что не будет определяться в реакции.
Чем выше введенная доза, тем больше вероятность их обнаружения. Высокие дозы обычно дают более высокие концентрации в плазме и моче.
Концентрация вещества в плазме зависит от его распределения в организме, метаболизма и выведения. Для каждого вещества его фармакокинетика индивидуальна.
Каждое вещество сохраняется в организме разное время и зависит от химического строения и частоты употребления.
При обнаружении в ходе подтверждающих исследований в пробе биологического объекта (мочи, крови) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов веществ выносится заключение об обнаружении в биологическом объекте, вызывающих опьянение, с указанием выявленного средства.
Результаты химико-токсикологических исследований отражаются в справке о результатах химико-токсикологических исследований (учетная форма N 454/у-06), которая оформляется по форме и в порядке, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 40 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ" и представляется в мед. организацию, направившую в лабораторию пробу биологического объекта (мочи, крови).
В заключении эксперта указываются:
1) дата, время и место производства судебной экспертизы;
2) основания производства судебной экспертизы;
3) должностное лицо, назначившее судебную экспертизу;
4) сведения об экспертном учреждении, а также фамилия, имя и отчество эксперта, его образование, специальность, стаж работы, ученая степень и (или) ученое звание, занимаемая должность;
5) сведения о предупреждении эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;
6) вопросы, поставленные перед экспертом;
7) объекты исследований и материалы, представленные для производства судебной экспертизы;
8) данные о лицах, присутствовавших при производстве судебной экспертизы;
9) содержание и результаты исследований с указанием примененных методик;
10) выводы по поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование.
2. Если при производстве судебной экспертизы эксперт установит обстоятельства, которые имеют значение для уголовного дела, но по поводу которых ему не были поставлены вопросы, то он вправе указать на них в своем заключении.
3. Материалы, иллюстрирующие заключение эксперта (фотографии, схемы, графики и т.п.), прилагаются к заключению и являются его составной частью.
Диагностика острых отравлений включает в себя методы клинической и инструментальной диагностики, данные лабораторной токсикологической диагностики, а также патоморфологическое исследование.
Клиническая диагностика основана на принципе избирательной токсичности яда.
Инструментальная (функциональная) диагностика включает в себя данные ЭЭГ, ЭКГ-исследования, КЩС, фибробронхоскопию и др.
Лабораторная диагностика включает в себя:
Качественный и количественный анализ яда в биологических средах (кровь, моча, ликвор и т.д.) С помощью тонкослойной хроматографии, газожидкостной хроматографии, спектрофотометрии и др.;
Специфические биохимические исследования (например, активность холинэстеразы крови, уровень свободного гемоглобина и др.);
Неспецифические биохимические исследования для диагностики тяжести поражения функции печени, почек и др.
Требования, предъявляемые к химико-токсикологическому анализу в диагностике острых отравлений:
Время проведения – 1-2 часа.
Точность используемых методов (10%);
Специфичность, высокая чувствительность.
Этим требованиям отвечают следующие физико-химические методы анализа:
Хроматографические: ТСХ, ГЖХ, ВЭЖХ.
Спектральные методы: спектроскопия в УФ- и видимой областях спектра.
Выбор метода анализа определяется физико-химическими свойствами токсических веществ, а также способами их выделения из биологической среды. Применение современных методов химико-токсикологического анализа в клинике позволяет осуществлять контроль за динамикой выведения токсических веществ из организма при использовании различных способов искусственной детоксикации.
Химико-токсикологический анализ состоит из 3-х этпов:
1. Изолирование ядов из биологического материала. С этой целью наиболее широко применяют экстракцию орг.растворителями при различных значениях рН.
2. Качественное доказательство токсического вещества с помощью известных химических реакций или инструментальных методов (ГЖХ, ТСХ, СФ).
3. Количественное определение токсических веществ в биосредах с помощью соответствующих методов.
Точное установление природы яда невозможно без применения методов скрининга.
Клиническая токсикология – область практической медицины, связанная с оказанием помощи при острых токсических поражениях, выявлением и лечением патологии, обусловленных токсическим действием химических веществ и ядов.
Клиническая токсикология изучает заболевания, возникающие от токсического воздействия химических веществ на человека (острые и хронические отравления).
Задачи:
Диагностические задачи касаются разработки и исследования способов клинической и лабораторной диагностики отравления, причем в последней имеется в виду клиническая интерпретация полученных лабораторных данных
Лечебные задачи заключаются в разработке и применении комплексного метода лечения отравлений, включающего мероприятия по ускоренному удалению ядов из организма, снижению токсичности при помощи противоядий (антидотов), и проведении симптоматической терапии.
Профилактические задачи Обязательно включают изучение эпидемиологии отравлений, причин их развития и способов предотвращения.
Классификация:
Токсикология острых химических отравлений, развивающихся вследствие одномоментного воздействия токсической дозы химических соединений;
Токсикология хронических химических отравлений, возникающих при длительном и многократном воздействии токсических веществ;
Наркологическая токсикология, изучает механизмы болезненного пристрастия человека к некоторым видам токсичных веществ, именуемых наркотиками, и меры борьбы с ними;
Лекарственная токсикология, изучает определение широты терапевтического индекса лекарственных средств, их побочного и вредного действия на организм, разработку способов предупреждения и лечения лекарственных отравлений.
Основные направления и разделы токсикологии
1. Теоретическая токсикология, решает проблемы выявления основных законов взаимодействия организма и ядов, их токсикокинетики и токсикодинамики (токсикокинетика, токсикодинамика);
2. Профилактическая (гигиеническая) токсикология, изучает проблемы определения степени опасности и разрабатывает меры и способы предотвращения и защиты от токсического воздействия хим. веществ в окружающей человека среде и носит экологический характер (промышленная, сельскохозяйственная, пищевая, бытовая и др.);
3. Клиническая токсикология, исследует заболевания химической этиологии, т.е. химические болезни человека, возникающие вследствие токсического влияния химических соединений окружающей его среды (химические болезни: острые и хронические, лекарственные болезни, токсикомания (клиническая наркология).
4. Специальные виды токсикологии (военная, авиационная, космическая, подводная, судебная и др.).
Острые отравления – это одномоментное поступление в организм токсической дозы вещества. Характеризуется острым началом и проявлением специфических симптомов отравления. Острые отравления могут заканчиваться смертельным исходом в течение нескольких минут (синильная кислота и ее соли), часов или суток.
Различают 2 клинические стадии отравления:
1. Токсикогенная стадия. В этот период токсический агент находится в организме в дозе, способной вызвать специфическое действие.
2. Соматогенная стадия. Наступает после удаления или разрушения токсического агента в виде «следового» поражения структуры и функций различных органов и систем организма.
Токсикогенная стадия включает 2 фазы распределения ядовитого вещества – резорбцию (до достижения максимальной концентрации яда в крови) и элиминацию (до момента полного выведения яда и его метаболитов из организма). На этой стадии принимаются специальные меры по детоксикации и лечению отравлений. Соматогенная стадия предполагает симптоматическое лечение последствий отравления.
Для скрининга лекарственных средств в клинической практике наиболее часто применяется метод ТСХ