Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз
Отечественная классификация
Ягодичные предлежания (сгибательные)
1. Чисто ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.
|
2. Смешанное ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы.
Ножные предлежания (разгибательные)
1. Неполное ножное предлежание - ко входу в таз предлежит одна ножка.
2. Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки.
3. Коленное предлежание (встречатся крайне редко, в родах переходит в ножное предлежание).
Различные типы тазовых предлежаний следующие: как истинное (чисто) ягодичное (frank), полное (complete), неполное (incomplete) и ножное (footling). При истинном ягодичном предлежании тазобедренные суставы плода согнуты, а коленные разогнуты, так что бедра прижаты к животу, а голени - к груди. При полном тазовом предлежании согнуты и тазобедренные суставы, и один или оба коленных сустава так, что бедра лежат на животе, а голени - на бедрах. При неполном тазовом предлежании один или оба тазобедренных сустава разогнуты (или неполностью согнуты) так, что одна или обе ноги или коленки расположены ниже ягодиц, т.е. являются предлежащей частью.
Однако в процессе родов полное тазовое предлежание может переходить в неполное или ножное. При ножном предлежании, являющемся вариантом неполного, тазобедренные суставы разогнуты и бедро(а) и голень(и) плода находятся ниже уровня ягодиц.
Этиология тазовых предлежаний недостаточно выяснена.
В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром в области дна. Живой плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим овалом у тазового конца) и приспосабливается к форме матки, располагаясь в головном предлежании.
Рекомендуется разделять этиологические факторы на материнские, плодовые и плацентарные.
Материнские факторы
1. Аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.).
2. Опухоли матки (в том числе миома, особенно локализующаяся в нижнем сегменте).
3. Перерастяжение матки: многоводие, высокий паритет (4,4%).
4. Узкий таз (1,5%).
5. Опухоли таза.
Плодовые факторы
1. Низкая масса плода / недоношенность (20,6%)1.
2. Многоплодие (13,1%).
3. Аномалии развития плода2:
• аномалии ЦНС (гидроцефалия, анэнцефалия, менингомиелоцеле);
• пороки мочевой системы (синдром Поттера);
• пороки сердечно-сосудистой системы;
• аномалии мышечно-скелетной системы (миотоническая дистрофия, вывих бедренных костей);
• хромосомная патология (трисомия 13, 18 и 21);
• множественные пороки развития.
|
Плацентарные факторы
1. Предлежание плаценты и имплантация в трубном маточном углу1.
2. Короткость пуповины (абсолютная или относительная)2.
3. Маловодие/многоводие.
тактика ведения беременности при тазовом предлежании плода
Тактика ведения беременности при установлении диагноза в III триместре должна быть направлена на дородовое изменение тазового предлежания плода на головное в сроки беременности более 32 нед.
Рекомендуется комплекс гимнастических упражнений, разработанный И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой И.Ф. Дикань, В.В. Фомичевой, Е.В. Брюхиной и др. Его эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, выполнение возможно с 32-й до 38-й нед беременности. По данным Е.В. Брюхиной, при дифференцированном подборе физических упражнений удается исправить тазовое предлежание плода у 76,3%, 6еременных. Хотя это спорно.
|
Сроки госпитализации.
1. При физиологическом течении беременности и отсутствии экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация осуществляется в 38-39 нед беременности.
2. При осложненном течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация проводится в 37-38 нед, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий и определить план наиболее рационального ведения родов.
23Биомеханизм родов при переднем виде тазового предлежания
Биомеханизм родов отличается от такового при головном предлежании, но принцип приспособления предлежащей части к родовому каналу остается тем же. Ягодицы по своему объему меньше головки, но все же они являются для таза матери крупной частью. Наибольшим размером ягодиц будет расстояние между вертлугами (distantia intertrochantericae). Этот размер, как и стреловидный шов при головном предлежании, устанавливается во входе в таз в одном из косых его размеров (рис. 98, а) в соответствии с имеющейся позицией и видом плода. Передняя ягодица первой опускается в малый таз, становясь впереди идущей частью. В дальнейшем совершается такое движение ягодиц, которое может быть уподоблено крестцовой ротации. Когда наибольший объем (сегмент) ягодиц прошел вход таза, последние совершают в широкой части полости таза внутренний поворот, в результате этого передняя ягодица приближается к лону и вытягивается вперед, а задняя — смещается к крестцу; linea intertrochanterica устанавливается на тазовом дне, в прямом размере выхода (см. рис. 98, б). Однако внутренний поворот не всегда происходит полностью и, как убеждают многочисленные клинические наблюдения, в этом нет необходимости, так как ягодицы мягче и меньше по размеру головки. В результате этого diameter bitrochantericus не всегда проходит строго в прямом размере. Что же касается врезывания и прорезывания ягодиц, то этот этап биомеханизма родов совершается следующим образом: передняя ягодица выходит из-под симфиза, таз плода упирается в лонную дугу своей подвздошной костью (точка фиксации) и тогда рождается задняя ягодица. При этом совершается сильное боковое сгибание поясничной части позвоночника
Когда задняя ягодица родится полностью, дуга позвоночника выпрямляется, освобождая остальную часть передней ягодицы (см. рис. 98, г). Ножки в это время или тоже освобождаются, если они идут вместе с ягодицами, или же задерживаются в родовом канале, если они вытянуты. В последнем случае ножки рождаются при следующих схватках. После рождения ягодицы совершают наружный поворот (подобно головке) соответственно положению вышележащих плечиков. Linea intertrochanterica устанавливается в том же размере, что и плечики. Рождение туловища от ягодиц до плечевого пояса совершается легко, так как эта часть тела легко сжимается и приспособляется к родовым путям. В это же время показывается пупочное кольцо, а пуповина оказывается прижатой к туловищу мышцами тазового дна. Прохождение плечевого пояса через родовой канал совершается по тому же типу, как и прохождение тазового конца (см. рис. 98, д). Биакромиальный размер плечиков не может установиться в прямом размере выхода. Передний акромион освобождается из-под Лона, в результате чего под лоном устанавливается шейно-плечевой угол (точка фиксации), и только после этого освобождается заднее плечо*. При этом ручки легко рождаются, если сохраняют нормальное членорасположение, или задерживаются, если вытянуты вдоль головки или запрокинуты за нее. Вытянутые или запрокинутые ручки могут быть освобождены только акушерскими приемами. Родившиеся плечики, соответственно биомеханизму прохождения через таз последующей головки, совершают наружный поворот б косой размер, противоположный тому, в котором Находится стреловидный шов. Рождение последующей головки (см. рис. 98, ё) отличается от такового предлежащей головки некоторыми деталями: 1) при последующей головке шея плода идет впереди и рождается ранее последней; затылочный бугор рождается последним; 2) согнутая головка вступает во вход в таз в косом размере, сначала в diameter mentovertebralis, а затем средним косым размером (suboccipito-frontalis). На данном этапе биомеханизма родов головка движется как клин (суженная ее часть идет первой), благодаря чему облегчается ее прохождение и требуется меньше времени и усилий. В остальном рождение головки подчинено уже известным закономерностям, а именно: происходит приспособление ее величины и бобовидной формы к размерам и форме родового канала; вставление, крестцовая ротация, сгибание во входе в таз, внутренний поворот, врезывание, прорезывание окружностью, соответствующей диаметру suboccipito-frontalis. Точкой фиксации является подзатылочная ямка, причем затылочный бугор устанавливается выше лона; происходит сгибание головки, подбородок рождается первым, затылочный бугор — последним. При ножном предлежании биомеханизм родов отличается от вышеописанного лишь при выпадении задней ножки. Обязательным условием для рождения плода в таких случаях является перемена его позиции
Родовая опухоль при тазовых предлежаниях располагается на ягодицах: при I позиции — на левой, при II — на правой. Отек с ягодиц распространяется на половые органы. При ножном предлежании родовая опухоль располагается на передней ножке, которая бывает отечной и синевато-багрового цвета. Прорезывание головки большей ее окружностью приводит к частым и нередко серьезным нарушениям целости тазового дна. При чистом ягодичном предлежании ножки родившегося плода в течение нескольких дней остаются вытянутыми вдоль туловища и согнутыми в тазобедренных суставах.
* Точнее, точкой фиксации при освобождении заднего плечика является акромион или шейка плечевой кости переднего плечика.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит из 5 моментов, каждый из которых имеет свои особенности. Сгибание головки плода – это первый нюанс таких родов. Обычно при заднем виде затылочного предлежания, так называемый стреловидный шов располагается в одном из косых размеров таза синклитически. При этом родничок плода обращен чуть в сторону и сзади, к крестцу. Головка плода при сгибании проходит через плоскость входа в малый таз своим косым размером (в среднем он составляет 10 – 11 см). Внутренний неправильный поворот головки плода считается вторым моментом биомеханизма столь сложных родов. Стреловидный шов, состоящий из косых размеров, делает поворот на 45° или 90° таким образом, что малый родничок попадает к крестцу сзади, большой родничок оказывается спереди у лона. Как правило, поворот начинается при переходе сквозь плоскость малого таза (его узкой части) и заканчивается при выходе из нее, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Третьим моментом биомеханизма является максимальное сгибание головки, при котором она проходит волосистой частью лба под нижним краем лонного сочленения женщины. В этом момент происходит фиксация головки, которая в дальнейшем сгибается максимально и рождается ее затылок вплоть до ямки, расположенной под ним. Разгибание головки плода – это четвёртый этап родов при заднем виде затылочного предлежания, когда уже имеется точка опоры плода и точка фиксации в виде подзатылочной ямки. Головка плода продолжает разгибаться под воздействием родовых сил и из лона матери постепенно появляется лоб и лицо малыша. Важнейшее значение для успешных родов имеет пятый момент, при котором происходит наружный поворот головки, плода и одновременно с ним внутренний поворот его плечиков. Максимальное сгибание головки плода в период изгнания, требует от женщины повышенной работы мышц пресса и матки. При этом женщина может получить родовую травму, а ребенок подвергнуться асфиксии, вследствие нарушенного сложными родами мозгового кровообращения.
. 25Патология родов. Роды при поперечном и косом предлежании плода. Этиология, диагностика, течение и ведение беременности и родов.
Неправильное положение плода обнаруживают с частотой 1:200 родов (0,5–0,7%), причём у многорожавших в 10 раз чаще, чем у первородящих.
К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения. Поперечным положением (situs transversus) называют клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей
Косым положением (situs obliquus) называют клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 52-19). Косое положение считают переходным состоянием: во время родов оно превращается в продольное либо в поперечное.
Позицию плода при неправильных положениях определяют по головке: если она расположена слева от срединной линии тела беременной — первая позиция, если справа — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяют по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.
Причины возникновения поперечного или косого положения плода разнообразны. Сюда относят понижение тонуса матки и дряблость мускулатуры передней брюшной стенки. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и придатков, расположенные на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз.
Поперечное и косое положение плода устанавливают, основываясь на данных осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования. При осмотре обращают внимание на необычную поперечнорастянутую форму живота. Матка имеет не удлинённо-овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперёк. При пальпации предлежащую часть плода определить не удаётся; головка прощупывается слева (рис. 52-20) или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки не всегда возможно определить положение и позицию плода.
Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ. Влагалищное исследование во время беременности и в первом периоде родов не даёт чётких результатов. Исследование следует производить очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. При влагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (рёбра, межрёберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.
Беременность протекает без особенностей, но чаще происходят преждевременные роды. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьёзных и крайне опасных для жизни матери и плода осложнений (раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки, смерть матери и плода). Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца, что обусловлено отсутствием разделения ОВ на передние и задние. При раннем излитии вод роды протекают длительно. Стремительное излитие вод часто приводит к выпадению пуповины или ручки плода, потере подвижности плода (запущенное поперечное положние). Выпадение пуповины при поперечном положении плода может·привести к инфицированию, развитию хориоамнионита, гипоксии плода.
Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов.
Запущенное поперечное положение плода нередко сопровождается вколачиванием во вход таза плечика плода.
Таким образом, большая часть плода находится в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки.
Плод совершенно неподвижен в матке; возникает очень опасная ситуация — запущенное поперечное положение плода
При запущенном поперечном положении плода и продолжающейся родовой деятельности возможен разрыв матки.
Смерть роженицы может наступить вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, ранним излитием вод; плод погибает от гипоксии.
Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путём самоизворота (evolutio foetus spontanea), или рождения плода сдвоенным туловищем (рагtus соnduplicatio corporis). Подобный исход родов возможен как исключение при сильных схватках, глубоко недоношенном или мёртвом мацерированном плоде.
Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзывая мимо головки, туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, а далее таз плода и ножки.