Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу. Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения скудные, светлые.
Бимануальное исследование. Матка не увеличена, плотная, подвижная. Слева от матки пальпируется объемное образование, размерами до 12 см в диаметре, эластической консистенции, болезненное, ограниченное в подвижности. Справа придатки не определяются. Задний свод несколько выбухает. Исследование затруднено из-за болезненности.
Данные УЗИ органов малого таза. В малом тазу объемное многокамерное образование, размерами 10х12 см, без пристеночных структур. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости.
При срочной лапаротомии обнаружена опухоль, исходящая из левого яичника, размерами с головку новорожденного, с неровной поверхностью. Обнаружен разрыв капсулы одной из камер. Из места разрыва выделяется желеобразная жидкость темножелтого цвета. Небольшое количество этой жидкости в малом тазу, на париетальной и висцеральной брюшине.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Определите и обоснуйте объем операции.
3. Факторы, определяющие дальнейшую тактику.
4. Прогноз заболевания для жизни, специфических функций.
5. Метод контрацепции для пациентки в случае доброкачественной опухоли.
Задача 8.20
Пациентка Л., 47 лет на приеме у гинеколога. Жалобы на тупые боли внизу живота, ощущение тяжести, дискомфорта, увеличение живота за последние 2-3 недели.
Менструации с 12 лет, по 4-5 дней, через 24 дня, умеренные, безболезненные. В течение последнего года менструации стали редкими (один раз в 2-3 месяца). Последняя менструация закончилась два дня назад. В анамнезе двое родов и три медицинских аборта. Гинеколога не посещала в течение пяти лет.
Живот несколько увеличен в нижних отделах, мягкий, безболезненный. При перкуссии живота отмечается притупление звука в нижних отделах. Печень не увеличена. Молочные железы без патологических изменений.
Гинекологический статус
Наружные половые органы без видимых патологических изменений.
Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища частая. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный.
Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, плотной консистенции, ограничена в подвижности, безболезненная. Справа от матки обнаружена опухоль размерами до 10 см в диаметре, неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, малоподвижная, умеренно болезненная. Слева от матки аналогичная опухоль размерами 7х8 см. Задний свод «выбухает», в дугласовом кармане пальпируются мелкобугристые, неподвижные образования.
Данные УЗИ органов малого таза. Матка без видимой патологии, М-эхо 5 мм. Справа от матки анэхогенной образование, размерами 9х10 см, с множественными пристеночными структурами. Слева от матки в проекции яичника визуализируется аналогичное образование несколько меньших размеров. В малом тазу значительное количество свободной жидкости.
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. План обследования и ожидаемые результаты.
3. Лечение. При необходимости оперативного лечения – доступ и объем вмешательства.
4. Прогноз заболевания.
5. Понятие вторичного рака яичников.
Задача 8.21
Пациентка С., 52 лет поступила в гинекологическое отделение. Жалобы на тянущие боли внизу живота, увеличение живота, общую слабость. Постменопауза в течение 3 лет. В анамнезе двое родов, три аборта. К гинекологу не обращалась в течение 6 лет.
Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Окружность живота 110 см. Живот напряженный, умеренно болезненный, опухолевидных образований пропальпировать не удалось. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах, вокруг пупка и в эпигастрии – тимпанит. Границы тупости смещаются при изменении положения больной. Печень и селезенку пропальпировать не удалось.
Гинекологический статус
Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, Шейка цилиндрической формы, чистая. Зев щелевидный, выделения из зева светлые, скудные.
Бимануальное исследование. Матка не увеличена, ограничена в подвижности. С обеих сторон от матки пальпируются бугристые, малоподвижные, умеренно болезненные опухолевидные образования; справа размерами 10х8 см, слева – 8х6 см. Задний свод влагалища нависает, в дугласовом пространстве пальпируются плотные, неподвижные, безболезненные, «шиповидные» образования.
1. Предварительный диагноз и обоснование.
2. План обследования и ожидаемые результаты.
3. Лечение. При необходимости оперативного лечения – доступ и оптимальный
объем операции.
4. Прогноз для жизни, трудоспособности.
5. Комплексное лечение рака яичников.
Задача 8.22
Пациентка И., 35 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на задержку менструации, общую слабость, плохой аппетит, тошноту, периодически рвоту. Отмечает ноющие боли в эпигастральной области. За последние месяцы похудела на 5 кг.
Менструации с 12 лет, по 4-5 дней, через 26 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Задержка менструации на 3 недели. В анамнезе одни роды, два аборта. Контрацепция с помощью ВМК.
Сниженного питания, кожные покровы бледные, чистые, тургор снижен. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/75 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет. Живот незначительно вздут в нижних отделах, мягкий, безболезненный в нижних отделах - притупление перкуторного звука.
Гинекологический статус
Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, бледно-розовая. Шейка матки чистая, зев щелевидный, видны нити ВМК, выделения светлые, скудные.
Бимануальное исследование. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. С обеих сторон от матки пальпируются опухолевидные образования плотноватой консистенции, подвижные, умеренно болезненные, справа размерами 8х10 см, слева 6х7 см. Задний свод выбухает.
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. План обследования и ожидаемые результаты.
4. Возможные варианты лечебной тактики.
5. Прогноз для жизни, специфических функций.
Тема 9. Злокачественные новообразования женских половых органов
Краткое содержание темы
Онкогинекология – клиническая дисциплина на стыке гинекологии и онкологии, изучает: этиологию и факторы риска, клинические проявления, методы диагностики, методы лечения, меры профилактики злокачественных новообразований женских половых органов.
Актуальность проблемы онкогинекологии определяют три основных фактора:
большая частота злокачественных опухолей;
поздняя диагностика;
высокая летальность.
Структура рака женских половых органов в России: на первом месте – рак тела матки, на втором - рак шейки матки, на третьем - рак яичников, на четвертом - рак влагалища и вульвы (5%), на пятом - рак маточных труб (самая редкая локализация).
Хориокарцинома составляет не более 2% от всех случаев злокачественных опухолей женских половых органов.
Рак матки
Матка является уникальным органом - в пределах одного органа выделяют две самостоятельные нозологические формы рака – РТМ и РШМ. Это связано с различиями в этиологии, клинических проявлениях, методах диагностики, лечения и профилактики рака этих двух локализаций.
Рак тела матки (РТМ) – рак эндометрия
Занимает первое место по частоте в структуре рака гениталий.
Продолжается рост заболеваемости в развитых странах, РТМ – относится к «болезням цивилизации».
Диагностика более ранняя, запущенность ниже, чем при РШМ.
Результаты пятилетней выживаемости лучше.
Может быть компонентом синдрома полинеоплазии (синхронное или метахронное сочетание с РМЖ, РЯ и раком толстой кишки).
Два клинико-патогенетических варианта РТМ (по Я.В.Бохману)
Первый клинико-патогенетический вариант:
Гормональнозависимый или центральный (основная причина – стойкая дисфункция ГГЯ системы, хроническая гиперэстрогения).
Составляет 60-70% случаев РТМ.
Развивается в относительно молодом возрасте (поздний репродуктивный, пре - и перименопаузальный периоды).
В анамнезе - нарушения менструальной и репродуктивной функций (ДМК, эндокринное бесплодие, выкидыши) в связи с дисфункцией яичников.
Характерны метаболические нарушения (триадаДильмана: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия).
Развитию рака предшествуют рецидивирующие гиперпластические процессы (ЖГЭ, очаговый и диффузный аденоматоз, атипическая гиперплазия).
В удаленной матке рак обнаруживается на фоне гиперплазии эндометрия, в яичниках, как правило, поликистоз, фолликулярные кисты, иногда обнаруживаюся эстрогенпродуцирующие опухоли (гранулезо – текаклеточные), гиперплазия стромы яичников.
Гистологически чаще выявляются дифференцированные формы рака (высокодифференцированная аденокарцинома, зрелый железистый рак) - менее агрессивные. Прогноз лучше.
Компонентом лечения, как правило, является гормонотерапия большими дозами гестагенных препаратов.
Второй клинико-патогенетический вариант:
Гормональнонезависимый (иммунодефицитный) – нарушен противораковый иммунитет.
Частота 30-40% случаев РТМ.
Чаще возникает в более пожилом возрасте (в постменопаузе).
Не характерны нарушения менструальной и репродуктивной функций в анамнезе.
Не характерен метаболический синдром.
Рак развивается на фоне атрофичного эндометрия и возрастных атрофических процессов в яичниках.
Гистологически, как правило, низкодифференцированный рак с более агрессивным течением, ранним регионарным метастазированием. Прогноз хуже.
Классификации РТМ:
По гистологической структуре:
высокодифференцированная аденокарцинома;
зрелый железистый рак;
железисто-солидный рак;
светлоклеточная карцинома;
аденоакантома;
низкодифференцированный рак.
По анатомической форме:
экзофитный (типа цветной капусты, узла, полипа);
эндофитный.
По локализации:
в области трубных углов и дне матки (наиболее частая локализация);
в теле матки;
в нижнем отделе матки (переход на шейку, метастазирование как при РШМ).
Классификация по стадии (МЗРФ, 1985) – наиболее приемлема.
Пути распространения РТМ:
по протяжению (миометрий и брюшина, шейка, придатки, связки, параметрии, соседние органы);
лимфогенный с поражением регионарных и отдаленных лимфоузлов;
гематогенный (метастазирует в легкие, кости, мозг);
имплантационный (имеет место при прорастании серозной оболочки матки, при метастазировании в яичники) с развитием канцероматоза брюшины, асцитом, метастазами в большой сальник.
Клиническая картина РТМ
Средний возраст 60 лет. Чаще поражает женщин в периоде постменопаузы, но может и в более раннем возрасте.
Ведущий симптом – аномальные маточные кровотечения (кровотечения в постменопаузе, метроррагии или межменструальные кровотечения у менструирующих женщин).
Бели: типа лимфореи, жидкие с примесью крови, сукровичные, гнойные с гнилостным запахом.
Зуд вульвы (симптом вторичного вульвита, или проявление сахарного диабета).
Боли схваткообразного характера, тяжесть внизу живота при формировании пиометры или гематометры (нарушение оттока из матки).
Боли постоянные, ночные, «грызущие» с иррадиацией в конечности – поздний признак.
Увеличение живота, асцит (канцероматоз брюшины, поражение сальника).
Симптомы со стороны соседних органов.
Симптомы, связанные с отдаленными метастазами.
Диагностика РТМ:
данные анамнеза, общего осмотра;
данные гинекологического исследования (характерные выделения из матки, увеличение матки, тестоватая или неравномерная консистенция, болезненность;
гистероскопия;
фракционное лечебно-диагностическое выскабливание матки (соскоб обильный, крошковидный, белесоватого цвета, стенки мягковатые, неровные). Осторожно проводить! (опасность перфорации матки, кровотечения, диссеминации процесса);
гистологическое исследование соскоба обязательно (верификация диагноза);
методы, позволяющие уточнить стадию рака (УЗИ, КТ, лимфография, УЗИ почек, печени, рентгенография легких), по показаниям объем расширяется;
обследование молочных желез, толстого кишечника (помнить о возможности синдрома полинеоплазии в онкогинекологии).
Лечение РТМ зависит от стадии, возраста, локализации рака, гистологической структуры, соматической патологии.
Основные методы лечения:
хирургический;
комбинированный (операция+лучевая терапия) – ведущий;
сочетанно-лучевая терапия;
гормонотерапия (как компонент или монотерапия);
химиотерапия (?)
Объем операции при РТМ – удаление матки (от простой экстирпации матки с придатками, до расширенной экстирпации матки по Вертгейму или в модификации Бохмана Я.В.); удаление сальника.
Профилактика РТМ:
своевременная коррекция нарушений менструальной и репродуктивной функции;
лечение фоновых и предраковых состояний эндометрия;
диспансерное наблюдение за группой риска;
УЗИ - ежегодный мониторинг за состоянием эндометрия у женщин в постменопаузе (при М-эхо больше 4 мм – гистероскопия и прицельное выскабливание матки);
более широкое применение гормональных контрацептивов (на 40% снижают риск развития РТМ).
Факторы риска развития РТМ (группа риска):
Поздняя менопауза.
НМЦ, ДМК, бесплодие в анамнезе.
Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия.
СПКЯ, кисты и опухоли яичников.
Другие гормонально-зависимые опухоли (миома, аденомиоз).
Другие локализации рака в рамках синдрома полинеоплазии.
Метаболический синдром.
Маточные кровотечения в постменопаузе.
Рак шейки матки
По частоте в настоящее время на втором месте, уступает РТМ. Долгое время был лидирующей локализацией.
В странах с низким социально-экономическим уровнем РШМ и сейчас - самая частая локализация и одна из ведущих причин смерти женщин.
Каждые две недели в мире от РШМ умирает одна женщина.
Этиология РШМ
Существовало несколько теорий развития РШМ. На сегодняший день ведущей является вирусная теория, четко доказана роль ВПЧ (в первую очередь 16 и 18 типы).
ВПЧ – причастен к развитию дисплазии и рака шейки матки, влагалища, вульвы у женщин и рака полового члена у мужчин. ВПЧ-инфекция относится к ИППП, отсюда – реальная возможность профилактики РШМ.
Факторы риска развития РШМ:
Ранняя сексуальная активность и рискованное сексуальное поведение женщины (большое число половых партнеров, практика широты половых контактов, случайные половые связи) – риск раннего инфицирования, реинфицирования, коинфицирования ВПЧ (снижается риск самоэлиминации вируса).
Пренебрежение барьерными методами защиты (мужской и женский презерватив, влагалищные диафрагмы).
РШМ чаще возникает у женщин, мужья которых имеют многочисленные внебрачные контакты.
Курение (компоненты табачного дыма обнаружены в эпителии влагалища и шейки, угнетают локальный иммунитет, способствуют образованию нитрозаминов).
Профессиональные вредности (табачная, угольная, нефтеперерабатывающая, горнорудная промышленность).
Наличие других ИППП (способствуют формированию иммунодефицита).
Длительный прием КОК женщинами, инфицированными ВПЧ.