Материал: TORCH_Аряев

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

Клиника раннего сепсиса развивается у новорожденных в первые трое суток жизни. Время появления первых признаков заболевания определяется путем инфицирования, наличием сопутствующих состояний, определяющих наруше ние функции органов и систем. При гематогенном трансплацентарном инфи цировании клинические проявления возникают в первые 24–48 ч жизни. Инт раамниональное восходящее инфицирование плода приводит к развитию сим птомов сепсиса у новорожденных через 48–72 ч после рождения. Ведущими воз будителями раннего сепсиса считаются Listeria monocytogenes, Echerichia coli, Enterobacter aerogenes, Streptococcus B, Enterococcus spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma urealiticum, вирус простого герпеса и др. Клиническими проявле ниями раннего сепсиса новорожденных могут быть кардиореспираторная деп рессия при рождении (оценка состояния по шкале Апгар менее 5 баллов), рес пираторный дистресс синдром, апное. Угнетение ЦНС, нарушение мышечного тонуса, судорожный синдром могут развиться как непосредственно после рож дения, так и в течение первых трех суток жизни. Выраженные метаболические нарушения и гипоксия могут приводить к развитию внутрижелудочковых и/ или перивентрикулярных кровоизлияний. Нестабильность гемодинамики (тахи или брадикардия), неустойчивость артериального давления, нарушение перфузии тканей относятся к клиническим признакам септического шока. Со стороны пищеварительного тракта наблюдается нарушение его моторики, воз можно развитие динамической кишечной непроходимости.

Наиболее значимые возбудители позднего сепсиса — Enterobacter aerogenes, Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, ротавирусы и т. д. В клинике позднего сепсиса преобладают симптомы общей интоксика ции. Поражение ЦНС может проявляться гнойным менингитом или менинго энцефалитом. Прогрессирующая дыхательная недостаточность и апное, как пра вило, связаны с поражением ЦНС, а также с развитием пневмонии. Могут на блюдаться язвенно некротический энтероколит, а также формирование септи копиемических очагов. При прогрессировании заболевания развиваются ДВС синдром, септический шок, полиорганная недостаточность.

Синдром системного воспалительного ответа — это симптомокомплекс, вклю чающий общую интоксикацию, признаки дыхательной недостаточности (тахи пноэ, апноэ), тахикардию, клинические проявления перинатальной энцефало патии, лейкоцитоз или лейкопению, повышение уровня С реактивного белка. Синдром системного воспалительного ответа обязательно включает не менее двух из перечисленных выше признаков и указывает на системный характер от вета организма на какой либо патологический процесс.

Синдром системного воспалительного ответа возникает как реакция вслед ствие воздействия на организм инфекционного возбудителя. Термином «тяже лый сепсис» обозначают степень выраженности поражения органов и систем и нарушения их функции. При декомпенсации гемодинамики у больных с синд ромом системного воспалительного ответа развивается септический шок. Кли ническими признаками септического шока у новорожденных считаются сниже ние артериального давления, ухудшение перфузии тканей, бледность и мрамор ность кожных покровов, тахи или брадикардия, общее угнетение ЦНС, олигу рия. Признак септического нарушения перфузии тканей — симптом «белого

613

Неонатология

пятна» в течение 5 с и более. К симптомам септического шока также относятся: снижение артериального давления при двух различных измерениях более чем на 30 % возрастной нормы; гипотония, сохраняющаяся после проведения ин фузионной терапии; необходимость инотропной или вазопрессорной поддерж ки допамином в дозе свыше 5 мкг/(кг·мин); сочетание артериальной гипотонии

сдругими клиническими проявлениями тяжелого сепсиса.

Убольшинства больных с септическим шоком наблюдают тяжелую дыхатель ную недостаточность. В тяжелых случаях нарушение перфузии органов приво дит к развитию надпочечниковой недостаточности. Летальность при септичес ком шоке у новорожденных очень высока и составляет более 80 %.

Критерием развития полиорганной недостаточности выступает одновремен ное нарушение функции двух и более органов и систем на фоне синдрома сис темного воспалительного ответа. К наиболее распространенным комбинациям органных поражений при сепсисе новорожденных относятся любые сочетания ДВС синдрома, респираторного дистресс синдрома, ОПН, нарушения функции ЦНС.

Лабораторные и инструментальные критерии диагностики сепсиса новорож" денных. Выделение возбудителя при микробиологическом обследовании — важ ная составляющая подтверждения диагноза сепсиса. Очень важный этап пред варительной диагностики — бактериоскопия мазков крови, мочи, спинномоз говой жидкости с окраской по Граму, позволяющая при идентификации возбу дителя на ранних этапах лечения выбрать рациональную схему антибиотико терапии.

Микробиологическому исследованию подвергают кровь, мочу, при наличии клинических признаков менингита — спинномозговую жидкость, эндотрахеаль ный секрет. Выделение возбудителя обязательно должно сопровождаться оп ределением его чувствительности к антибиотикам. Прямые (ПЦР) и опосредо ванные (иммуноферментный и иммунофлюоресцентный) методы обнаружения вирусных возбудителей используют на основании данных анамнеза, факторов перинатального риска и клиники. По этим же показаниям проводят обследова ние на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, токсоплазмы, грибы.

К лабораторным критериям сепсиса у новорожденных относятся:

—лейкопения (менее 5 Г/л) или лейкоцитоз (более 25 Г/л);

—нейтропения (менее 2 Г/л) или нейтрофилез (более 10 Г/л);

—сдвиг лейкоцитарной формулы влево с соотношением незрелых форм ней трофилов и их общего количества более 0,2 (суммарное количество незрелых форм нейтрофилов превышает 20 %);

—тромбоцитопения (менее 100 Г/л);

—анемия.

Важным диагностическим критерием сепсиса считается повышение уровня С реактивного белка. При определении показателей кислотно щелочного состоя ния выявляют признаки метаболического ацидоза. При развитии полиорганной недостаточности отмечают изменения основных биохимических показателей — глюкозы крови, билирубина, общего белка, показателей азотистого обмена, ще лочной фосфатазы, АСТ, АЛТ и др. Для уточнения диагноза используют инстру ментальные методы: обзорную рентгенографию, нейросонографию, эхокардио графию, ЭКГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и пр.

614

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

Особенности сепсиса у недоношенных. У недоношенных и детей со ЗВУР сепсис развивается гораздо чаще, чем у детей, родившихся в срок и с нормаль ной массой тела. Особенность иммунной системы этой группы детей заключа ется в критически низком уровне IgG в сыворотке крови, чем объясняется по вышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям. Клиническая картина сепсиса у этой группы детей характеризуется стертостью симптомов, связанной со слабо выраженной воспалительной реакцией в тканях. Крайне редко у недо ношенных удается выделить возбудитель из крови или спинномозговой жид кости, что затрудняет постановку диагноза. По данным Ю. Ф. Исаакова и соав торов (2001), частой причиной развития сепсиса у недоношенных становится ассоциация типичных микробных возбудителей с уреаплазмой, микоплазмой, хламидиями. Эти микроорганизмы с одной стороны способствуют преждевре менным родам, с другой — играют пусковую роль в развитии сепсиса у недоно шенных.

Лечение сепсиса новорожденных включает этиотропную терапию (антибак териальную, противовирусную, противогрибковую) и патогенетические подхо ды, направленные на обеспечение гемодинамической стабильности и оксигена ции тканей, поддержание нормальных параметров гомеостаза, иммунотерапию, при необходимости — хирургическое лечение очагов инфекции.

Антибактериальная терапия сепсиса новорожденных. Выбор антибиотика для лечения сепсиса новорожденных определяется следующими факторами:

—вероятностью инфицирования определенным возбудителем на основе дан ных анамнеза, анализа факторов риска и пути инфицирования, клиники забо левания;

—гестационным возрастом новорожденного;

—чувствительностью потенциальных или определенных возбудителей к ан

тибактериальным препаратам.

Актуальность эмпирического подбора антибиотиков объясняется необходи мостью своевременного начала лечения до получения результатов бактериоло гического исследования. На основе рекомендации Международной септиколо гической ассоциации (Маастрихт, 1995), при септических поражениях средней тяжести в качестве «стартовой» антибактериальной терапии рекомендуют на значать комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон) и аминогликозидов III поколения (амикацин, нетромицин). При тяжелом сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности лечение начинают с цефалоспоринов IV поколения (цефепим), монобактамов (азтрео нам), карбапенемов (имепенем/целастин, меропенем). Рекомендуемые схемы эмпирического назначения антибактериальной терапии при лечении сепсиса новорожденных представлены в табл. 69.

При выделении возбудителя выбор схемы антибактериальной терапии оп ределяется его чувствительностью. Одна из наиболее важных и сложных про блем — лечение сепсиса, вызванного антибиотикорезистентными штаммами грамотрицательных микроорганизмов. В этом случае часто наблюдают резис тентность к цефалоспоринам III поколения. Рекомендуемые антибиотики для лечения сепсиса, вызванного резистентными штаммами грамотрицательных микроорганизмов приведены в табл. 70.

615

Неонатология

Эффективность и продолжительность лечения оценивается путем постоян ного контроля клинических и лабораторно инструментальных показателей. При достаточной клинической эффективности препаратов нет необходимости менять курсы антибиотиков, более оправданным считается применение эффективной схемы в течение 2–3 нед.

Противовирусная терапия. Среди возбудителей сепсиса новорожденных важ ное место занимают вирусы герпеса I и II типов или их сочетание с бактериями. Поэтому применение противовирусных препаратов — важная составляющая этиотропной терапии сепсиса. У новорожденных применяют ацикловир (зови ракс) в дозе 25–30 мг/кг в 3 приема внутривенно. Срок лечения составляет 10– 14 дней.

Противогрибковая терапия. Основным противогрибковым препаратом, при меняемым у новорожденных, считается флуконазол, который применяют в дозе 6–24 мг/кг в 1 прием внутривенно. Этот препарат обладает минимальной ток сичностью по сравнению с другими антимикотиками, проникает через гемато энцефалический барьер.

Обеспечение гемодинамической стабильности и оксигенации тканей вклю чает:

—респираторную поддержку с помощью ингаляционной оксигенотерапии, СДППД, по клинико лабораторным показаниям — ИВЛ;

—поддержку адекватной гемодинамики на основе контроля артериального давления, сердечной деятельности и диуреза, с этой целью показано проведе ние инфузионной терапии, введение допамина.

Своевременное и эффективное увеличение ОЦК способствует повышению оксигенации тканей и препятствует развитию септического шока. Наиболее це лесообразно вводить жидкость через центральный катетер. Адекватное белко во энергетическое обеспечение, оксигенотерапия и инфузионная терапия спо собствуют коррекции нарушений гомеостаза.

616

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

Таблица 70

Антибиотики для лечения сепсиса, вызванного резистентными штаммами грамотрицательных микроорганизмов

Иммунная терапия сепсиса новорожденных включает заместительную тера пию препаратами иммуноглобулинов, свежезамороженной плазмой, лейкоци тарной массой и т. д., а также воздействие лекарственных препаратов на иммун ную систему новорожденных через цитокиновую сеть. Наиболее распространен ный способ воздействия на иммунную систему при сепсисе — заместительная терапия свежезамороженной плазмой и поливалентными иммуноглобулинами для внутривенного применения. К таким препаратам относятся пентаглобин (BIOTEST Pharma GMBH, Германия), сандоглобулин (Новартис, Швейцария). Получены данные о высокой степени безопасности внутривенного введения иммуноглобулинов при сепсисе новорожденных. По данным J. B. Lacy (1995), применение иммуноглобулинов у недоношенных в дозах до 1000 мг/кг в сутки не вызывало каких либо побочных эффектов. Использование препаратов реком бинантных интерферонов исследуется и обсуждается. Эти препараты исполь зуются для лечения вирусных трансплацентарных инфекций, а также заболе ваний, вызванных внутриклеточными возбудителями.

К одной из составляющих лечения сепсиса у новорожденных, особенно не доношенных, относится применение с заместительной целью цитокинов — ре комбинантного гранулоцит колоний стимулирующего фактора (G CSF), реком бинантного макрофаг гранулоцит колоний стимулирующего фактора (GМ CSF

— Лейкомакс, Новартис, Швейцария). Абсолютным показанием для назначе ния этих препаратов считается нейтропения. Лейкомакс применяют детям до 70 часов жизни в дозе 5 мг/кг 1 раз в сутки, детям старше 70 часов — 10 мг/кг 1 раз в сутки. Препарат вводят методом 2 часовой внутривенной инфузии.

Значительное повышение уровней провоспалительных цитокинов в сыворот ке крови больных сепсисом — важный компонент патогенеза. Снижению уров ней провоспалительных цитокинов способствуют глюкокортикоидные гормо ны, нестероидные противовоспалительные средства, пентоксифиллин (трентал).

617