Материал: TORCH_Аряев
Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода
Нет |
Пенициллин, цефт риаксон |
Эритромицин |
|
|
|
Вакцинация сероне гативных женщин до зачатия |
Скрининг бере менных |
Скрининг бере менных |
|
|
|
Атрезия желчных путей, гигантоклеточ ный гепатит |
Не характерны |
Не характерны |
|
|
|
III триместр, ост рый процесс — 60 %, хронический про цесс — 80–90 % |
30 % |
Конъюнктивит — 25–50 %, пневмо ния — 10–25 %, назофаринге альные носители — 20–40 % |
|
|
|
10–100 |
1–10 |
2–20 |
|
|
|
Гепатит В, ДНК вирус, гематоген ный, контамина ционный |
Гонорея, Neisse ria gonorrhoeae, восходящий и контаминаци онный в родах |
Хламидиоз, Clamidia tracho matis, восходящий и контаминаци онный в родах |
|
|
|
выявленном токсоплазмозе проводится 3–4 недельный курс хлоридина (в 1 й день — 50 мг, далее — 25 мг/сут) в соче тании с сульфадимезином (4 г/сут) и фолиевой кислотой, лечение прекраща ют за 3 нед до родов.
При генитальном герпесе родораз решение стоит проводить плановым ке саревым сечением. Целесообразность на значения этиотропных препаратов (ацикловир) во время беременности или местная терапия не доказана. Женщине проводится неспецифическая терапия.
Профилактика цитомегаловирусной инфекции не разработана. Проведение этиотропной терапии во время беремен ности невозможно из за токсичности препарата (ганцикловир).
При выявлении хламидиоза у бере менной женщины ей назначается по 500 мг эритромицина или 800 мг эритро мицина этилсукцината 4 раза в день эн терально в течение недели. Ее сексуаль ному партнеру назначают 500 мг тетра циклина 4 раза в день в течение недели или доксициклин по 100 мг 2 раза в день на 7 дней.
При обнаружении гонореи у беремен ной женщины проводят этиотропную те рапию (пенициллин, или цефтриаксон, или эритромицин) ей и ее мужу. Профи лактика гонобленнореи проводится всем новорожденным.
Если не лечить первичный и вторич ный сифилис во время беременности, то 50 % детей рождаются мертвыми, недо ношенными или умирают в раннем воз расте. У другой половины высока веро ятность развития врожденного сифили са. Риск заболевания резко снижается, если женщина во время беременности получает лечение пенициллином.
Клинические признаки TORCH синдрома у новорожденных многообраз ны и определяются видом возбудителя, сроками и путем инфицирования, а так же рядом других факторов. К наиболее
573
Неонатология
|
|
|
|
Таблица 63 |
Связь клинических проявлений с внутриутробными инфекциями |
||||
|
(А. Гриноу и соавт., 2000) |
|
||
|
|
|
|
|
Клинические |
Инфекция |
|
Клинические |
Инфекция |
проявления |
|
проявления |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Врожденные пороки |
Краснуха |
|
Поражение кожи |
ЦМВ (наиболее |
сердца |
ЦМВ (очень редко) |
|
(пурпура) |
часто) |
|
Эпидемический |
|
|
Токсоплазмоз |
|
паротит |
|
|
Сифилис |
|
(не доказано) |
|
|
Краснуха |
Катаракта |
Краснуха |
|
|
Герпес |
|
ЦМВ (редко) |
|
Желтуха |
ЦМВ |
Хориоретинит |
Краснуха |
|
||
|
|
Токсоплазмоз |
||
|
Токсоплазмоз |
|
|
Краснуха |
|
ЦМВ |
|
|
Герпес |
|
Герпес |
|
|
Сифилис |
|
Ветряная оспа |
|
|
Гепатит В |
|
Сифилис |
|
|
Сепсис |
Микрофтальм |
Краснуха |
|
Гепатосплено |
ЦМВ |
|
Токсоплазмоз |
|
||
|
|
мегалия |
Токсоплазмоз |
|
|
Герпес |
|
||
|
|
|
Краснуха |
|
|
Ветряная оспа |
|
|
|
|
|
|
Герпес |
|
|
ЦМВ (очень редко) |
|
|
|
|
|
|
Сифилис |
|
Микроцефалия |
ЦМВ |
|
|
|
|
|
Гепатит В |
||
|
Токсоплазмоз |
|
|
|
|
|
|
Сепсис |
|
|
Краснуха |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ветряная оспа |
|
|
|
|
Герпес |
|
|
|
|
|
|
|
|
общим относятся ЗВУР и/или недоношенность, пороки развития внутренних органов, поражения глаз (хориоретинит, катаракта, микрофтальмия), пороки развития ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия), поражение кожи, желтуха, ге пато и спленомегалия. Первые проявления внутриутробных инфекций выяв ляют как непосредственно после рождения или в период новорожденности, так и по его окончании (ВИЧ инфекция). Связь клинических проявлений с внут риутробными инфекциями представлена в табл. 63.
ГЛАВА 2. ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА
Этиология. Вирус краснухи является РНК содержащим вирусом, относя щимся к семейству Togaviridae, роду Rubivirus с размером вириона 58 нм. Он был впервые выделен в культуре почек мартышек в 1962 г.
574
Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода
Эпидемиология. Данные о частоте заболевания краснухой не достоверны, так как клиническая диагностика заболевания неточна, в 30–50 % случаев оно про текает бессимптомно. Передача заболевания происходит воздушно капельным путем и трансплацентарно. Результаты проведенных сероэпидемиологических обследований свидетельствуют о глобальном распространении краснухи. Забо левание возникает в виде вспышек в отдельных коллективах с сезонным увели чением заболеваемости в осенне зимний период. Процент людей, имеющих ан титела к краснухе, повышается с возрастом. Так, эти антитела выявляются у 50 % детей в возрасте 9–11 лет и у 80–85 % женщин детородного возраста. При врожденной краснухе развивается хроническая персистирующая форма инфек ции, при которой больной ребенок может служить источником инфекции в те чение длительного (до 3 лет) времени. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.
Инфицирование плода происходит при первичной краснухе у беременной женщины. Риск инфицирования определяется сроком гестации. Если первич ное инфицирование беременной случается до 11 нед гестации, трансплацентар ное инфицирование плода в 90 % случаев приводит к развитию персистирую щей генерализованной краснухи и возникновению мультсистемных поражений. Частота развития врожденных пороков развития при инфицировании in utero в период 12–16 нед гестации колеблется от 10 до 30 %. При возникновении крас нухи после 16 нед беременности пороки развития наблюдаются крайне редко. Случаи врожденной краснухи при реинфекции единичные.
Клиника краснухи у беременных не отличается от таковой у взрослых. В про дромальный период продолжительностью 1–3 дня часто наблюдаются общее недомогание, озноб, боль в мышцах, ринит, конъюнктивит, слезотечение, болез ненное увеличение лимфатических узлов. Температура тела редко поднимает ся выше 38 °С. Типичная сыпь при краснухе распространяется в течение одно го дня и носит розеолезный или пятнисто папулезный характер, элементы раз мером 2–5 мм. Сыпь обычно полностью исчезает через 1–3 дня, не оставляя пиг ментации или шелушения. На мягком небе наблюдают точечную энантему. Лим фаденопатия может носить генерализованный характер, однако преимуществен но поражаются затылочные, заушные, подчелюстные и шейные лимфатические узлы.
Часто (у 60 % взрослых больных) наблюдают артралгии, которые исчезают через 1–2 нед после начала заболевания. К редким осложнениям краснухи от носят энцефалит и тромбоцитопеническую пурпуру.
Клиника врожденной краснухи. Классическая триада, характерная для врож денной краснухи, включает следующие пороки развития:
•врожденный порок сердца (открытый артериальный проток, стеноз легоч ной артерии, дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки);
•поражения глаз (глаукома, катаракта, хориоретинит);
•порок развития органа слуха (нейросенсорная глухота).
Кроме классической триады признаков, возможны также многие другие ано малии (табл. 64).
Пороки сердца и поражение глаз чаще развиваются в тех случаях, когда ин фицирование произошло в первые 8 нед гестации. Ретинопатия и нейросенсор ная глухота могут возникнуть при инфицировании на любом сроке гестации до
575
Неонатология
Таблица 64
Клинические признаки врожденной краснухи (А. Гриноу и соавт., 2000)
Частые признаки |
Редкие признаки |
|
|
Поражение костной ткани |
Помутнение роговицы |
Катаракта |
Генерализованная лимфаденопатия |
Нарушение речи центрального происхождения |
Глаукома |
Крипторхизм |
Недостаточность гормона роста |
Сахарный диабет |
Гемолитическая анемия |
Гепато и спленомегалия |
Гепатит |
Паховая грыжа |
Гипотиреоз |
ЗВУР |
Кардиомиопатия |
Менингоэнцефалит |
Пневмонит |
Микроцефалия |
|
Микрофтальм |
|
Открытый артериальный проток |
|
Пороки развития бронхиального дерева |
|
Стеноз клапанов легочной артерии |
|
Ретинопатия |
|
Нейросенсорная глухота |
|
Тромбоцитопеническая пурпура |
|
Дефект межжелудочковой перегородки |
|
|
|
16 нед. Чем раньше происходит инфицирование, тем множественнее пороки при врожденной краснухе. После 16 нед гестации риск инфицирования значитель но уменьшается. Инфицирование в этом сроке может привести к развитию по ражения печени, анемии, тромбоцитопении, поражениям ЦНС, дисплазии зу бов.
Диагностика. Пренатальная диагностика краснухи чрезвычайно важна в слу чаях, когда имеются сомнения в диагнозе и при подозрении или доказанной ре инфекции у беременной женщины. Теоретически возможны три пути пренаталь ной диагностики краснухи:
1.Обнаружение вируса, его генетического материала методом ПЦР или ан тигенов в биоптатах ворсин хориона.
2.Обнаружение вируса, его генетического материала методом ПЦР или ан тигенов в амниотической жидкости.
3.Обнаружение специфических IgM в крови плода, полученной при кордо центезе.
Диагноз врожденной краснухи подтверждается при обнаружении специфи ческих IgM в сыворотке крови новорожденного. Отсутствие специфических IgM
впериоде новорожденности исключает наличие врожденной краснухи. Диагноз можно также подтвердить с помощью выделения вируса краснухи в мазках из носоглотки, конъюнктивы, а также из спинномозговой жидкости, мочи. При подозрении у новорожденного внутриутробного инфицирования вирусом крас нухи в первую очередь определяют наличие специфических IgM в сыворотке крови. Положительный результат свидетельствует об инфицировании во II или
576
Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода
III триместрах беременности. Когда заражение происходит в I или в начале II триместра беременности, IgM в сыворотке крови новорожденного могут не выявляться. Об инфицировании судят по динамике титра специфических IgG: при заражении он нарастает. В противном случае специфические IgG в сыво ротке крови отсутствуют (мать серонегативна), либо их титр снижается.
Специфического противовирусного лечения краснухи нет.
Профилактика. Специфическую профилактику краснухи проводят с помо щью вакцинации живой аттенуированной вакциной. Согласно календарю про филактических прививок, утвержденному Приказом МЗ Украины № 48 от 03.02.2006 г., вакцинацию против краснухи проводят в 12 мес вакциной «Три мовакс» (корь, краснуха, паротит). Вторую дозу вакцины рекомендовано вво дить детям по достижении 6 лет. Детям, которые не были вакцинированы в этом возрасте, прививки можно начинать в любом возрастном периоде. При нали чии моновакцины против краснухи рекомендуют прививать девушек в возрас те 15 лет. Вакцинацию против краснухи рекомендуют провести женщинам, пла нирующим беременность, ранее не болевшим краснухой и не прививавшимся. Она должна быть проведена за 3 мес до предполагаемой беременности.
Краснуха у беременной женщины в сроке до 16 нед — показание к прерыва нию беременности. При инфицировании беременной в более поздние сроки бе ременности рекомендуют провести исследование специфических IgM в пупо винной крови с помощью кордоцентеза или исследование генетического мате риала вируса в амниотической жидкости методом ПЦР (амниоцентез).
ГЛАВА 3. ВРОЖДЕННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Цитомегаловирусная инфекция — одна из наиболее широко распространен ных врожденных инфекций. Внутриутробное инфицирование может приводить как к невынашиванию беременности, развитию тяжелых поражений плода, так и бессимптомному носительству инфекции.
Этиология. Цитомегаловирус (ЦМВ) представляет собой ДНК содержащий вирус, относящийся к семейству Herpesviridae. Название вируса связано со спо собностью вызывать образование характерных гигантских клеток («совиный глаз») в инфицированных тканях. Цитомегаловирус нестоек во внешней среде. Быстрая инактивация вируса происходит при температуре 56 °С, под действи ем 20% го раствора эфира, 70% го раствора этилового спирта и других дезин фицирующих растворов.
Этот вирус обладает способностью к продолжительному латентному суще ствованию в организме человека. При развитии состояний, приводящих к сни жению иммунитета (ВИЧ инфекция, назначение кортикостероидов, цитостати ков и др.), цитомегаловирусная инфекция может переходить из латентной в кли нически выраженные формы.
577