Материал: TORCH_Аряев

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

циллина или ретарпена 1 раз в неделю в течение трех недель. При непереноси мости препаратов пенициллинового ряда возможно использование ампицилли на, оксациллина, ампиокса или цефтриаксона.

Диспансерное наблюдение. После окончания лечения ребенок выписывается под наблюдение дерматовенеролога. Клинико серологический контроль детей, получивших профилактическое лечение, осуществляют 1 раз в 3 мес в течение первого года жизни. При отсутствии признаков заболевания ребенка снимают с учета в возрасте 1 год. Наблюдение детей, перенесших ранний врожденный сифилис, продолжается до 3 лет. Клинико серологические исследования в те чение первого года проводят 1 раз в 3 мес, в дальнейшем — 1 раз в 6 мес.

Профилактика. При выявлении серологических или клинических симптомов сифилиса у беременной проводится специфическое лечение по следующим схе мам:

1. Первичный сифилис (методики равноценны):

•Прокаин пенициллин по 1,2 млн ЕД ежедневно 10 дней.

•Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней.

•Натриевая соль пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. 2. Вторичный сифилис (методики равноценны):

•Прокаин пенициллин по 1,2 млн ЕД ежедневно 10 дней.

•Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней.

•Натриевая соль пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней. Профилактическое лечение беременных в сроке 18 нед показано в том слу

чае, если специфическое лечение проведено до беременности, но комплекс се рологических реакций остался положительным, а также если специфическое лечение осуществлено в ранние сроки беременности. Профилактическое лече ние проводят следующими методиками равнозначной эффективности:

•Натриевая соль пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней.

•Прокаин пенициллин по 1,2 млн ЕД ежедневно 10 дней.

•Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней.

ГЛАВА 8. ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

Этиология. Токсоплазмоз — протозойное заболевание, возбудитель которого

— облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii (тип Sporozoa, класс Coccidea). Жизненный цикл Toxoplasma gondii проходит с участием окончательного и промежуточного хозяев. Окончательным хозяином служат представители семейства кошачьих, а промежуточным — многие виды млекопитающих и птиц. Инфекция распространена повсеместно. Антитела к токсоплазме обнаруживают у 10 % детей, у 10–37 % людей в возрасте от 10 до 20 лет, у 60–80 % — к 50–60 летнему возрасту.

603

Неонатология

В природе Toxoplasma gondii существует в двух биологических циклах: эн тероэпителиальном половом и экстраэпителиальном, а также в трех формах. Продуктом энтероэпителиального цикла являются ооцисты, содержащие спо розоиты. Тахизоиты относятся к инвазивным формам Toxoplasma gondii. В ла тентной стадии инфекционного процесса Toxoplasma gondii персистирует в форме тканевых цист, содержащих брадизоиты.

Ооцисты представляют собой овоиды размером 10–12 мкм. Они образуются в результате энтероэпителиального цикла в тонком кишечнике животных се мейства кошачьих. Инфекционную способность ооцисты приобретают в резуль тате созревания после экскреции их в окружающую среду. В процессе созрева ния в результате клеточного деления из ооцисты образуются 8 спорозоитов. При температуре окружающей среды 24 °С созревание ооцист происходит в течение 2–3 дней, при 11 °С — в течение 14–21 дня. Животные начинают выделять в окружающую среду ооцисты через 1–2 нед после инфицирования, при этом ко личество ооцист, выделяемых ежедневно одним животным, может достигать

10млн.

Тахизоиты — инвазивная форма Toxoplasma gondii, характерная для острой

стадии инфекции. Их размеры составляют 3–7 мкм. Несмотря на то, что они име ют собственный комплекс Гольджи, рибосомы и митохондрии, тахизоиты не способны к самостоятельному внеклеточному существованию. В цитоплазме клетки хозяина каждые 4–6 ч происходит деление тахизоитов внутри парази тофорных вакуолей, в результате чего образуются розетки и псевдоцисты. Пос ле серии повторных делений трофозоиты разрушают инфицированную клетку. При развитии специфического гуморального иммунного ответа внеклеточные тахизоиты могут быть лизированы антителами или комплементом.

Размеры тканевых цист варьируют от 10 до 50 мкм. Эти цисты содержат до нескольких тысяч брадизоитов, которые могут выходить из тканевой кисты без полного разрушения ее оболочки, при этом в пораженном органе образуются дочерние тканевые цисты.

Жизненный цикл. Заражение животных происходит при заглатывании ооцист или трансплацентарно. При заглатывании цист или ооцист их наружная стенка разрушается под действием ферментов пищеварительного тракта. Освободив шиеся спорозоиты или брадизоиты из просвета кишечника внедряются в эпи телиальные клетки, где происходит их размножение. В кишечнике животных семейства кошачьих осуществляется половой цикл Toxoplasma gondii. Через 3– 15 дней после инфицирования животного образуются гаметоциты, а в резуль тате фузии макро и микрогаметоцитов — зиготы. Формированием наружной защитной стенки заканчивается формирование ооцист, которые секретируют ся в просвет кишечника и выделяются в окружающую среду. В стенке кишеч ника и других тканях вторичных хозяев, в том числе и человека, образуются тка невые цисты. В такой форме токсоплазменная инфекция персистирует в орга низме вторичного хозяина в течение всей жизни.

Первичное инфицирование Toxoplasma gondii приводит к формированию пожизненного иммунитета, вследствие чего реинфицирование не приводит к возникновению клинических проявлений инфекции.

Эпидемиология. Люди высоко восприимчивы к токсоплазмозу, частота инфи цирования увеличивается с возрастом. Первичная инфекция, как правило, про

604

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

текает бессимптомно, однако возможно развитие токсоплазменного хориорети нита. Инфицирование человека происходит при употреблении в пищу недоста точно термически обработанных мясных продуктов, при питье загрязненной воды, вдыхании инфицированной пыли. Внутриутробное трансплацентарное или перинатальное инфицирование случается при инфицировании матери во время беременности. Возможно заражение токсоплазмозом при переливании крови, пересадке органов.

Клиника токсоплазмоза у беременных. Инфицирование и паразитемия в боль шинстве случаев протекают бессимптомно. У 10 % больных наблюдают повы шение температуры тела, общее недомогание, боль в мышцах и суставах, гене рализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезен ки, возможно появление экзантемы. При иммуносупрессии первичное инфици рование или реактивация латентной инфекции могут проявляться поражением ЦНС, дыхательной и сердечно сосудистой систем, глаз. Возможно развитие ге нерализованного диссеминированного токсоплазмоза с клинической картиной септического шока, выраженной дыхательной недостаточностью и ДВС синд ромом.

Риск врожденного токсоплазмоза связан с паразитемией и последующим пла центитом у матери. При первичном инфицировании во время беременности па разитемия, как правило, продолжается до 3 нед. На ранних стадиях беременно сти плацента служит достаточно эффективным барьером для цитоплазм. Про ницаемость плаценты увеличивается на поздних стадиях беременности, при на личии плацентита любой этиологии. Риск внутриутробного заражения токсо плазмозом при первичном инфицировании в I триместре беременности состав ляет 25 %, в III триместре он приближается к 65 %. Хроническое инфицирова ние может послужить причиной внутриутробной передачи только в случае им муносупрессии у матери.

Тяжелые антенатальные поражения плода при внутриутробном инфициро вании токсоплазмой могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании. В этом случае отмечают ЗВУР, расширение желудочковой системы мозга, гид роцефалию.

Клиника врожденного токсоплазмоза у новорожденных. Внутриутробное ин фицирование в ранний период фетального развития (от 9 до 29 нед) может при вести к внутриутробной гибели плода, формированию гидроцефалии. Степень выраженности клинических проявлений врожденного токсоплазмоза может быть различной. У 10–20 % инфицированных новорожденных наблюдают тя желое течение заболевания, которое проявляется врожденной гидроцефалией, менингоэнцефалитом, хориоретинитом, гепатитом, пневмонией, миокардитом. Впоследствии у таких детей наблюдают грубую задержку психомоторного и не рвно психического развития. При нейроносонографии и компьютерной томог рафии выявляют кальцификаты головного мозга, гидроцефалию (рис. 94).

При бессимптомных и субклинических формах врожденного токсоплазмоза возможно развитие отставания в нервно психическом развитии, нарушения слу ха и зрения.

Диагностика токсоплазменной инфекции базируется на выявлении специ фических антител методом ИФА. При первичном инфицировании IgM появ ляется спустя 1–2 нед от момента инфицирования и определяется в течение не

605

Неонатология

биотик из группы макролидов (предпочтительнее спирамицин) по 1 г 3 раза в сутки. Лечение продолжают на протяжении всей беременности курсами по 2– 3 нед с 2 недельными перерывами. Во II и III триместрах беременности можно назначать комбинации пириметамина с сульфаниламидными препаратами (фан сидар) по 25–50 мг в сутки из расчета по пириметамину курсами на 5–7 дней с перерывами на 7–10 дней. Циклы приема фансидара можно чередовать с назна чением спирамицина. За 2 нед до предполагаемых родов фансидар необходимо отменить для предотвращения развития конкурентозависимой гипербилируби немии. С целью уменьшения токсического воздействия фансидара на костно мозговое кроветворение прием препарата сочетают с назначением препаратов фолиниевой кислоты (лейковарин) в дозе 10 мг в сутки.

Лечение новорожденных. Наиболее эффективные схемы лечения врожденно го токсоплазмоза у новорожденных включают препараты пириметамина (тин дурин, дараприм, хлоридин) и сульфаниламиды короткого действия. Пириме тамин применяют в дозе 1 мг/кг в сутки, сульфаниламиды короткого действия

— 0,1 г/кг в сутки. Цикл терапии рекомендуют проводить в течение 5–7 дней. Курс лечения включает 3 цикла терапии с перерывами между ними 7–14 дней. Возможно применение комбинированных препаратов (фансидар). Назначение пириметамина и сульфаниламидов комбинируют с препаратами фолиниевой кислоты (лейковарин).

Менее токсичны, однако уступающие по эффективности при лечении врожденного токсоплазмоза, антибиотики группы макролидов. Спирамицин назначают в дозе 150 000–300 000 ЕД/кг в сутки на 2 приема в течение 10 дней. Возможно применение рокситромицина (рулида) в дозе 5–8 мг/кг в сутки, азитромицина (сумамеда) в дозе 5 мг/кг в сутки в течение 7–10 дней.

Профилактика включает неспецифические и специфические меры. К неспецифическим мерам относятся общегигиенические нормы, запрещающие употребление в пищу термически необработанных мясных продуктов, немытых овощей и фруктов, меры предосторожности при контакте с домашними животными и т. д.

606

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

Специфические меры заключаются в серологическом обследовании женщин до и во время беременности. При первичном инфицировании во время беременности женщине назначают лечение.

ГЛАВА 9. НЕОНАТАЛЬНЫЙ (ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ) ЛИСТЕРИОЗ

Этиология. Возбудителем заболевания является Listeria monocytogenes, пред ставляющий собой грамположительный аэробный микроорганизм размером 0,5–0,6 мкм. Листерии устойчивы во внешней среде, они длительно сохраняют ся в испражнениях, почве, зерне, способны размножаться при температуре +4...+6 °С, однако быстро погибают при нагревании и под воздействием дезин фицирующих средств.

Эпидемиология. Листериоз встречается во всех странах мира. Резервуар ин фекции в природе — многие виды грызунов, преимущественно мышевидных. Основной путь инфицирования — алиментарный, при употреблении в пищу за грязненных листериями продуктов. Меньшее значение имеет возможность ин фицирования вследствие контакта с больными домашними животными. При возникновении инфекции во время беременности возможны трансплацентар ная передача возбудителя и внутриутробное инфицирование плода. Транспла центарная передача вируса приводит к развитию генерализованной формы ли стериоза у плода. Существует теория, согласно которой внутриутробное инфи цирование листериозом чаще происходит при реактивации во время беремен ности латентной инфекции.

Клиника листериоза у беременных. Острые формы заболевания характеризу ются внезапным началом, ознобом, повышением температуры тела, увеличени ем лимфатических узлов, наличием общеинтоксикационных симптомов. Забо левание часто протекает с эритематозной или крупнопятнистой сыпью, концен трирующейся в области крупных суставов. Возможно появление на лице эри темы в форме бабочки. В клинике листериоза на первый план могут выступать признаки поражения ЦНС (менингоэнцефалит), острого гастроэнтероколита, пиелита, эндокардита.

У некоторых женщин за несколько недель до родов отмечались повышение температуры тела неясного генеза, мышечная боль, озноб, иногда тонзиллит или гнойный конъюнктивит.

Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением. У новорожден ных развивается генерализованная инфекция с образованием специфических гранулем в различных органах. Антенатальное инфицирование может приводить к внутриутробной гибели плода, невынашиванию. При инфицировании ново рожденного во время родов клинические признаки заболевания появляются че рез 1–2 нед после рождения. Основные проявления заболевания: повышение температуры тела, заложенность носа, признаки дыхательной недостаточности. Пневмония при листериозе чаще носит интерстициальный характер, может ос ложняться развитием гнойного плеврита. У большинства больных наблюдают

607