Материал: TORCH_Аряев

Неонатология

желтуху, увеличение печени. Спленомегалия наблюдается редко. В ряде случа ев возможно развитие экзантемы.

Диагностика вызывает значительные трудности. Проводят бактериологичес кое исследование крови, спинномозговой жидкости, околоплодных вод, плацен ты, жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Серологическая диагностика недостаточно эффективна из за ложноположительных результатов, обусловленных антигенным родством листерий и стафилококков.

Лечение. Основу этиотропного лечения листериоза составляет комбинирован ное применение ампициллина и гентамицина. Продолжительность лечения — 14–21 день.

Профилактика. Беременным женщинам, работающим в животноводстве, ре комендуют временно переходить на работу, не связанную с тесным контактом с животными. В пищу следует употреблять только термически обработанные мяс ные продукты, пастеризованное или стерилизованное молоко.

ГЛАВА 10. СЕПСИС НОВОРОЖДЕННОГО

Сепсис — это ациклическое заболевание, в основе которого лежит систем ный воспалительный ответ на инфекционный возбудитель, находящийся в кро ви.

Являясь одной из важных причин заболеваемости и смертности новорожден ных и детей раннего возраста, сепсис особенно опасен для недоношенных и де тей со ЗВУР, проходящих лечение в отделениях интенсивной терапии. По дан ным M. A. Rojas и соавторов (1995), частота сепсиса новорожденных составля ет 2–10 на 1000 родившихся, в отделениях интенсивной терапии новорожден ных этот показатель может достигать 25–30 %. По данным А. А. Баранова (1999), в России отмечается устойчивая тенденция возрастания доли сепсиса как при чины смерти доношенных новорожденных, которая составляет 0,51–0,60 на 1000 родившихся. Среди недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, доля сепсиса в структуре причин смерти в 15–20 раз выше, чем среди до ношенных. Самые высокие показатели отмечаются среди глубоко недоношен ных детей и новорожденных с массой тела менее 1000 г. Среди детей с массой тела при рождении 500–750 г сепсис оказывается причиной смерти почти в 33 % случаев.

Эпидемиология сепсиса у новорожденных детей определяется путем и време нем инфицирования и тесно связана с состоянием здоровья матери, течением беременности, родов и послеродового периода.

К факторам риска развития сепсиса у новорожденных относятся:

Материнские факторы:

—предшествующие медицинские аборты, невынашивание беременности или бесплодие;

—угроза прерывания беременности;

—гестоз;

608

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

—урогенитальные инфекции;

—преждевременные роды;

—колонизация матери стрептококком группы В;

—хориоамнионит;

—ВИЧ инфекция.

Акушерские факторы:

—длительный (более 12 ч) инвазивный мониторинг;

—преждевременный или длительный разрыв плодных оболочек в родах (бо лее 24 ч).

Состояние новорожденного и медицинские манипуляции:

—ЗВУР;

—острая интранатальная гипоксия и асфиксия, оценка состояния по шкале Апгар при рождении менее 5 баллов;

—нарушение целостности кожных покровов;

—катетеризация пупочной вены;

—катетеризация центральных или периферических вен в течение 5 дней и более;

—полное парентеральное питание;

—использование назогастрального зонда;

—ИВЛ в течение 48 ч и более.

Инфицирование при сепсисе может осуществляться антенатально, при про хождении через родовые пути и контаминационным путем после рождения. Антенатальное инфицирование возможно трансплацентарным гематогенным и восходящим внутриамниональным путями. В развитии сепсиса у новорожден ных большое значение имеет вирусное и бактериальное инфицирование плацен ты. По данным Н. В. Дмитриевой и соавторов (1991), у 37 % женщин с инфек ционными осложнениями беременности диагностируют вирусный плацентит, основной причиной развития которого выступают острые респираторные ин фекции на протяжении беременности. Инфицирование плаценты также может происходить при наличии у женщины инфекций, передающихся половым пу тем. Распространение инфекции в этом случае происходит восходящим или ге матогенным путем, из придатков матки по маточным трубам. Доказана возмож ность прохождения вирусов через неповрежденную плаценту (А. В. Цинзерлинг, 1993; Romero и соавт., 1989). В случае инфицирования, в том числе и вирусно го, плацента становится проницаемой и для других микроорганизмов. Антена тальное инфицирование плода бактериями происходит, преимущественно, при предшествующем поражении плаценты вирусами. Повышению проницаемости плаценты для микроорганизмов могут способствовать и другие причины, в том числе и гестоз, факторы, приводящие к недостаточному кровоснабжению вор синчатого хориона и др. Защитную роль в предотвращении возможного инфи цирования плода играют его оболочки и околоплодные воды, обладающие про тивомикробной и противовирусной активностью. При нарушении целостности плодного пузыря околоплодные воды теряют свою бактерицидную активность и через 6 ч становятся инфицированными.

Интранатально может произойти инфицирование плода вирусами, бактери ями, грибами, микоплазмами, хламидиями и другими микроорганизмами. Риск инфицирования в родах высок при наличии острых и хронических урогениталь

609

Неонатология

ных инфекций у матери, патологических родах, продолжительности безводно го периода более 6 ч.

Этиология. Возбудителями сепсиса новорожденных могут быть вирусы, бак терии, простейшие и грибы. Характер возбудителя определяется путем и вре менем инфицирования. Вирусы (герпесвирусы I и II типов, ЕСНО 19, ротави русы и др.) в ряде случаев становятся непосредственной причиной сепсиса. Так же известно, что ротавирусы, циотомегаловирусы, Коксаки вирус и некоторые другие значительно повышают риск развития перинатального сепсиса.

К наиболее клинически значимым грамположительным возбудителями сеп сиса новорожденных относятся Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus B, Enterococcus sp., а к наиболее часто выявляемым гра мотрицательным бактериальным возбудителям сепсиса новорожденных — Enterobacter aerogenes, Echerichia coli, Proteus sp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa. Специфические бактериаль ные возбудители (Treponema pallidum, Lysteria monocytogenes) также могут стать причиной развития сепсиса.

Описаны случаи сепсиса у новорожденных, возбудителями которых являют ся Candida albicans и другие грибы рода Candida. Возбудителем внутриамнио нальной и интранатальной инфекции также могут быть хламидии, микоплаз мы, уреаплазмы и другие простейшие.

Спектр наиболее широко распространенных возбудителей сепсиса новорож денных и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам претерпевают изменения. Так, по данным наблюдений отделения интенсивной терапии Son Dureta University Hospital (Испания), с 1977 по 1991 гг. в этиологической струк туре возбудителей сепсиса новорожденных лидировали Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus epidermidis. С 1992 по 1998 гг. наиболее часто выделялся Enterobacter, причем отмечался высокий уровень резистентности возбудителей к цефотаксиму (59,2 % устойчивых штаммов). Кроме того, в последние годы воз растает частота сепсиса, вызванного грибами рода Candida.

Атипичные микроорганизмы (Ureaplasma urealyticum, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma spp.) играют важную роль в развитии сепсиса у недоношенных и детей со ЗВУР. Эти микроорганизмы часто обнаруживаются в околоплодных водах при преждевременных родах. Очевидно, они одновременно играют роль в невынашивании и могут приводить к развитию бактериемии у недоношенных детей.

Патогенез. Системный воспалительный ответ организма (сепсис) вызвается доказанной инфекционной причиной. Течение септического процесса, характе ризующееся развитием артериальной гипотензии и гипоперфузии тканей, при водящее к нарушению функции органов и систем, определяется как септичес кий шок. Таким образом, в основе патологических изменений при сепсисе ле жит ответная реакция организма на инфекцию с повышением продукции эндо генных медиаторов системной воспалительной реакции (цитокинов). Сепсис не является исключительно результатом воздействия микроорганизма на организм новорожденного ребенка. При септическом процессе возникает иммунопатоло гическая реакция, проходящая через стадию избыточной активации к полному истощению иммунного ответа. Гиперактивация и последующее истощение им мунной системы связано с взаимодействием эндотоксинов грамотрицательных

610

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

микробов и суперантигенов грамположительных микробов, вирусов, грибов и простейших с клетками иммунной системы, в первую очередь макрофагами и моноцитами. В результате этого взаимодействия происходит активация продук ции одних цитокинов и угнетение синтеза других, запускается так называемый «цитокиновый каскад». В патогенезе сепсиса важную роль играет повышение продукции фактора некроза опухолей (TNF α), интерлейкинов (IL 1, IL 6, IL 8), лейкотриенов, а также угнетение синтеза γ интерферона. Нарушение про дукции цитокинов при сепсисе лежит в основе как системного воспалительно го ответа, так и полиорганной недостаточности. Неконтролируемая продукция цитокинов приводит к повреждению мембраны клеток тканей. При поврежде нии мембраны клеток сосудистого эндотелия возникают патологические изме нения, приводящие к нарушению функции органа. Установлено, что при сеп сисе первым поражается эндотелий сосудов легких — главный орган мишень при сепсисе. Повреждение эндотелия сосудов других органов приводит к развитию полиорганной недостаточности. Одним из пусковых механизмов «цитокиново го каскада» выступает липополисахарид (ЛПС) мембран грамотрицательных микроорганизмов. Повышение уровня цитокинов в периферической крови обус ловливает клиническую манифестацию синдрома системного воспалительного ответа с развитием интоксикации, дыхательных расстройств, клинических про явлений поражения ЦНС, нарушений гемодинамики, гомеостаза, метаболизма. Важную роль в патогенезе сепсиса играют также система комплемента, оксид азота, свободные радикалы, простагландины и др. Активация системы компле мента приводит к вазодилатации, повышению проницаемости клеточных мем бран, стимулирует агрегацию тромбоцитов. Нарушение в системе свертывания крови приводит к развитию ДВС синдрома. Повышение синтеза брадикинина при развитии нарушений гемостаза сопровождается снижением артериального давления и превращается в один из механизмов возникновения шока при сеп сисе.

Механизм развития и клинические проявления сепсиса зависят от наличия эндотоксина в мембране микроорганизмов и определяются видом возбудителя заболевания. Липополисахариды грамотрицательных микроорганизмов и супе рантигены грамположительных бактерий и микобактерий — главные индукто ры системного воспалительного ответа. Циркулирующие ЛПС связываются с CD14 рецепторами на поверхности макрофагов. Суперантигены способны не специфически активировать около 30 % циркулирующих Т лимфоцитов, акти вация которых становится пусковым моментом для запуска серии биохимичес ких «каскадов», в том числе и цитокиновых. Активация фосфолипазы А2, цик лооксигеназы, системы комплемента и цитокинов вызывает повышение уров ня простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Основные биохимические изменения в организме больного имеют четкую временную за висимость. Так, уровень фактора некроза опухолей (TNF α), увеличивающего проницаемость сосудов, возрастает в первые 12 ч после взаимодействия нейт рофилов или моноцитов с бактериальными антигенами и сохраняется на таком же уровне в течение 48 ч, а затем снижается. Уровень интерлейкина 1 (IL 1), вызывающего активацию Т хелперов, остается высоким в течение первых 12 ч, после чего начинает уменьшаться. Пик концентрации интерлейкина 6 (IL 6), являющегося регулятором продукции антител, достигается через 24 ч после кон

611

Неонатология

такта бактериальных антигенов с клетками иммунной системы. Снижение уров ня IL 6 начинается через 48 ч. Этот интерлейкин стимулирует синтез и высво бождение белков острой фазы воспалительного ответа (С реактивного белка, фибриногена, α 2 макроглобулина и др.).

Повышение уровня TNF α и IL 1 запускают в организме патофизиологичес кие реакции, приводящие к развитию лихорадки, вазодилатации, сердечно со судистых нарушений, лактат ацидоза. Уровень TNF α в сыворотке крови детей, страдающих сепсисом, повышается до 154 мг/мл, при развитии септического шока — до 242,5 мг/мл. В контрольной группе этот показатель составляет 61,5 мг/мл (Ю. Ф. Исаков, Н. В. Белобородова, 2001). Зависимости уровня TNF α от веса при рождении или гестационного возраста не обнаружено. TNF α и IL 1 стимулируют синтез как провоспалительных (IL 6, IL 8, INF γ), так и противовоспалительных цитокинов, а также оксида азота. С повышением уровня про и противовоспалительных цитокинов и оксида азота связывают развитие полиорганной недостаточности и септического шока. Оксид азота, ко торый высвобождается при активации нейтрофилов, моноцитов / макрофагов

иэндотелиальных клеток, превращается в токсический продукт — пероксинит рит радикал. Кроме того, оксид азота — чрезвычайно сильный вазодилататор. Он предопределяет начало тяжелой вазодилатации, характерной для развития септического шока.

При сепсисе у новорожденных, особенно у недоношенных, обнаруживают увеличение концентрации прокальцитонина. Особенно высокая концентрация прокальцитонина определяется при грибковых и протозойных инфекциях.

Классификация сепсиса новорожденных учитывает сроки и путь инфициро вания, этиологию, входные ворота инфекции, основные клинические признаки

исиндромы, фазу течения заболевания.

I. По времени появления первых клинических проявлений заболевания вы деляют ранний и поздний сепсис новорожденных. В первом случае первые про явления заболевания возникают не позднее трех суток жизни. Заболевание раз вивается в связи с антенатальным (гематогенным, трансплацентарным и кон тактным), интранатальным, а также постнатальным инфицированием. Первые клинические проявления позднего сепсиса новорожденных наблюдают после третьего дня жизни. Возникновение заболевания после 14 дней жизни обуслов лено в большинстве случаев развитием нозокомиальной инфекции.

II. Этиологическая идентификация сепсиса новорожденных важна для выра ботки рациональной стратегии лечения. С этой точки зрения, различают грампо ложительный и грамотрицательный сепсис. После выделения возбудителя воз можна точная этиологическая идентификация формы заболевания (стафилокок ковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т. д.).

III. Cепсис новорожденных можно классифицировать по входным воротам инфекции — пупочный, легочный, кишечный и т. д. Установление входных во рот инфекции не всегда возможно, что ограничивает применение такого подхо да к его классификации.

IV. Тяжесть и ведущие клинические синдромы лежат в основе выделения следующих форм течения заболевания: бактериемия, синдром системного вос палительного ответа, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность (ПОН).

612