Рис. 1. «Подтягивание» НПС и укорочение грудного отдела пищевода у пациента с ахалазией кардии (сплошная стрелка -- истинное расположение сфинктера, пунктирная -- его подтягивание). Данные Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Таблица 2. Чикагская классификация нарушений моторики пищевода
|
Ахалазия |
Тип I Тип II Тип III Нарушение проходимости кардии |
|
|
Заболевания, связанные с нарушением моторики |
Диффузный эзофагоспазм Чрезмерная интенсивность сокращений -- DCI >8000 («отбойный молоток») Гипокинезия/Отсутствие сокращений |
|
|
Изменения перистальтики |
Нарушение перистальтики с большими разрывами Нарушение перистальтики с малыми разрывами Незавершенная перистальтика Ускоренные сокращения Гиперкинезия грудного отдела пищевода («пищевод щелкунчика») |
При анализе результатов исследования пациентов с ахалазией кардии, полученных методом HRM, следует учитывать Чикагскую классификацию нарушений моторики пищевода, созданную в 2008 г. (последний пересмотр в Асконе в 2011 г.) -- табл. 2.
В зависимости от выявленных изменений двигательной активности грудного отдела пищевода применение HRM позволило выделить три типа ахалазии кардии, что дает возможность более точно прогнозировать эффективность лечения методом пневмокардиодилатации (рис. 2). Для всех типов заболевания характерно повышение суммарного давления расслабления (IRP4, integrated relaxation pressure) выше 15 мм рт. ст. и отсутствие перистальтической волны сокращения грудного отдела пищевода. При этом давление покоя (resting pressure) может быть как повышено, так и в пределах нормальных значений (норма 10-35 мм рт. ст.).
Рис. 2. Три типа ахалазии кардии: А -- I тип, Б -- II тип, В -- III тип. Данные Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ПМГМУ им. И.М. Сеченова
При I типе ахалазии кардии (классическая ахалазия) в 100% влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода. При II типе отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения, однако наблюдается равномерное спастическое сокращение умеренной интенсивности по всей длине пищевода от верхнего до нижнего пищеводного сфинктера (panesophageal pressurization) более чем в 20% влажных глотков. III тип характеризуется отсутствием нормальной перистальтической волны, наличием отдельных эпизодов перистальтики в дистальном отделе пищевода или преждевременными спастическими сокращениями (дистальный эзофагоспазм), зарегистрированными более чем в 20% влажных глотков.
Истинную ахалазию следует отличать от феномена нарушения проходимости кардии, при котором повышается суммарное давление расслабления НПС, но сохраняется нормальная перистальтика грудного отдела пищевода или снижается интенсивность сокращения в дистальном сегменте с малыми разрывами.
Наилучшие результаты лечения достигаются у пациентов со II типом ахалазии кардии, в то время как отсутствие перистальтики (I тип) или выраженная гипермоторная дискинезия грудного отдела пищевода (III тип) могут рассматриваться в качестве прогностических критериев большого процента рецидива ахалазии после кардиодилатации [45, 46].
Заключение
На настоящий момент патогенез, клиническая картина и методы диагностики ахалазии кардии изучены достаточно подробно, однако несмотря на многовековую историю изучения этой патологии ее этиология остается неизвестной. Большого внимания заслуживает аутоиммунная теория заболевания, которая требует проведения дальнейших исследований.
Список литературы
1. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия кардии. М.: Медицина, 1976:280 с.
1. Vasilenko V.Kh., SuvorovaT.A., Grebenev A.L. Cardiac achalasia. M.: Medicine, 1976:280 p.
2. Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 480 с.
2. Gastroenterology: National manual / ed. V.T. Ivashkin, T.L. Lapina. M.: GEOTAR-Media, 2011. 480 p.
3. Гребенев А.Л. Ахалазия кардии (Клиника, диагностика, лечение): Дис. … д-ра мед. наук. М., 1969.
3. Grebenev A.L. Cardiac achalasia (clinical presentation, diagnostics, treatment): PhD degree thesis. М., 1969.
4. Гребенев А.Л. Влияние лекарственных препаратов (ацетилхолин, адреналин, папаверин, нитроглицерин и морфин) на двигательную функцию пищевода. Сов мед 1987; 7:17-21.
4. Grebenev A.L. Effect of drugs (acetylcholine, epinephrine, papaverine, nitroglycerin and morphine) on motor function of the esophagus. Sov med., 1987; 7:17-21.
5. Гребенев А.Л. Клиническое значение исследования двигательной функции пищевода: Дис. … канд. мед. наук. М., 1964.
5. Grebenev A.L. Clinical role of esophageal motor function investigation: MD degree thesis. М., 1964.
6. Коган Е.М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода. М.: Медицина, 1968.
6. Кодап Е.М. Radiological diagnosis of esophageal diseases. M.: Medicine, 1968.
7. Сторонова О.А., Трухманов А.С. Методика изучения двигательной функции пищевода // Клиническая медицина: Пособие для последипломного образования / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Медпрактика-М, 2011. 36 с.
7. Storonova О.A., Trukhmanov A.S. Technique of esophageal motor function investigation // Clinical medicine: Manual for postgraduate education / ed. V.T. Ivashkin. M.: Medpraktika-M, 2011. 36 p.
8. Трухманов А.С. Тактика комплексного лечения ахалазии кардии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1995. 24 с.
8. Trukhmanov A.S. Cardiac achalasia complex treatment approach: Author's abstract MD degree thesis. М., 1995.24 p.
9. Трухманов А.С., Нечаев В.М., Eвстратова C.X. Случай кандидомикоза пищевода у больного ахалазией кардии. Клин мед 1990; 3:131-3.
9. Trukhmanov A.S., Nechayev V.M., Yevstratova S.H. Case of esophageal candidiasis in the patient with cardiac achalasia. Klin med 1990; 3:131-3.
10. Федорова О.Д. Кардиоспазм. М.: Медицина, 1973.
10. Fedorova O.D. Cardiospasm. M.: Meditsina, 1973.
11. Batista A.M., AguiarC., Almeida E.A., Guariento M.E., Wanderley J.S., Costa S.C. Evidence of Chagas disease in seronegative Brazilian patients with megaesophagus Int J Infect Dis 2010; 14(11):974-7.
12. Booy J.D., Takata J., Tomlinson G., Urbach D.R. The prevalence of autoimmune disease in patients with esophageal achalasia. Dis Esophagus 2012; 25(3):209-13.
13. De Leуn A.R., de la Serna J.P., Santiago J.L., Sevilla C, Fernбndez-Arquero M., de la Concha E.G., Nuсez C, Urcelay E., Vigo A.G. Association between idiopathic achalasia and IL23R gene. Neurogastroenterol Motil 2010; 22(7):734-8.
14. Eckardt V.F., Stauf В., Bernhard G. Chest pain in achalasia: patient characteristics and clinical course. Gastroenterology 1999; 116:1300-4.
15. Emami M.H., Raisi M., Amini J., Daghaghzadeh H. Achalasia and thyroid disease. World J Gastroenterol 2007; 13 (4):594-9.
16. Farrokhi F., Vaezi M.F. Idiopathic (primary) achalasia. Orphanet J Rare Dis 2007; 2:36-8.
17. Gockel I., Eckhard V.F., Schmitt Т., Junginger T. Pseudoachalasia: a case series and analysis of the literature. Scand J Gastroenterol 2005; 40:378-85.
18. Gockel I., Milller M., Schumacher J. Achalasia -- a disease of unknown cause that is often diagnosed too late. Dtsch Arztebl Int 2012;109 (12):209-14.
19. Goldblum J.R., Rice T.W., Richter J.E. Histopathologic features in esophagomyotomy specimens from patients with achalasia. Gastroenterology 1996; 111:648-54.
20. Hallal C, Kieling CO., Nunes D.L., Ferreira C.T., Peterson G., Barros S.G., Arruda C.A., Fraga J.C., Goldani H.A. Diagnosis, misdiagnosis, and associated diseases of achalasia in children and adolescents: a twelveyear single center experience. Pediatr Surg Int 2012; 28(12):1211-7.
21. Hurst A. The treatment of achalasia of the cardia: so-called «cardiospasm». Lancet 1927; 1:618.
22. Jawaheer D., Seldin M.F., Amos C.I., Chen W.V., Shigeta R., Etzel C, Damle A., Xiao X., Chen D., hum R.F., et al. Screening the genome for rheumatoid arthritis susceptibility genes: a replication study and combined analysis of 512 multicase families. Arthritis Rheum 2003; 48:906-16.
23. Joel E. Richter. Achalasia - An Update. J Neurogastroenterol Motil 2010; 16(3):232-42.
24. Kashyap P., Farrugia G. Enteric autoantibodies and gut motility disorders. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37(2):397-410.
25. Lee H.R., Lennon V.A., Camilleri M., et al. Paraneo-plastic gastrointestinal motor dysfunction: clinical and laboratory characteristics. Am J Gastroenterol 2001; 96 (2):373-9.
26. Malagelada J.R., Bazzoli F., Elewaut A., Fried M., Krabshuis J.H., Lindberg G., Malfertheiner P., Sharma P., Vakil N. World Gastroenterology Organisation. Practice Guidelines: Dysphagia, 2007.
27. Mearin F., Garcнa-Gonzбlez M.A., StrunkM., ZбrateN., Malagelada J.R., Lanas A. Association between achalasia and nitric oxide synthase gene polymorphisms. Am J Gastroenterol 2006; 101:1979-84.
28. Moore S.W. Down syndrome and the enteric nervous system. Pediatr Surg Int 2008; 24:873-83.
29. Moskovitz D.N., Robb K.V. Small cell lung cancer with positive anti-Hu antibodies presenting as gastroparesis. Can J Gastroenterol 2002; 16(3):171-4.
30. Niwamoto H., Okamoto E., Fujimoto J., Takeuchi M., Furuyama J., Yamamoto Y. Are human herpes viruses or measles virus associated with esophageal achalasia? Dig Dis Sci 1995; 40(4):859-64.
31. Paladini F., Cocco E., Cascino L, Belfiore F., Badiali D., Piretta L., Alghisi F., Anzini F., Fiorillo M.T., Corazziari E., et al. Age-dependent associa tion of idiopathic achalasia with vasoactive intestinal peptide receptor 1 gene. Neurogastroenterol Motil 2009; 21:597-602.
32. Paladini F., Cocco E., Cauli A., Cascino I., Vacca^i., Belfiore F., Fiorillo M.T., Mathieu A., Sorrentino R. A functional polymorphism of the vasoactive intestinal peptide receptor 1 gene correlates with the presence of HLA-B*2705 in Sardinia. Genes Immun 2008; 9:659-67.
33. Park W., Va H.F. Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding. Am J Gastroenterol 2005; 100:1404-14.
34. Robert E Кraichelу, Gianrico Farrugia, Sean J Pittock, Donald О Castell, Vanda A Lennon. Neural autoantibody profile of primary achalasia. Dig Dis Sci 2010; 55(2):307-11.
35. Ruiz-de-Leуn A., Mendoza J., Sevilla-Mantilla C, et al. Myenteric antiplexus antibodies and class II HLA in achalasia. Dig Dis Sci 2002; 47:15-9.
36. Santiago J.L., Martнnez A., Benito M.S., Ruiz de Leуn A., Mendoza J.L., Fernбndez-Arquero M., Figueredo M.A., de la Concha E.G., Urcelay E. Gender-specific association of the PTPN22 C1858T polymorphism with achalasia. Hum Immunol 2007; 68:867-70.
37. Seeman H., Traube M. Hiccups and achalasia. Ann Intern Med 1991; 115:711-2.
38. Spechler S.J. Clinical manifestation and diagnosis of achalasia. Vol. 33. In: Wellesley R, editor. UpToDate in Gastroenterology and Hepatology, UpToDate Inc. Last assessed Nov; 2008.
39. Spechler S.J., Souza R.F., Rosenberg S.J., Ruben R.A., Goyal R.K. Heartburn in patients with achalasia. Gut 1995; 37:305-8.
40. Sreedharan S.P., Huang J.X., Cheung M.C., GoetzlE.J. Structure, expression, and chromosomal localization of the type I human vasoactive intestinal peptide receptor gene. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92:2939-43.
41. Tullio-Pelet A., Salomon R., Hadj-Rabia S., et al. Mutant WD-repeat protein in triple-A syndrome. Nat Genet 2000; 26:332-5.
42. Uday С Ghoshal, Sunil В Daschakraborty, Renu Singh. Pathogenesis of achalasia cardia. World J Gastroenterol 2012; 18 (24):3050-7.
43. UllaJ.L., Fernandez-Salgado E., Alvarez V., Ibanez A., Soto S., Carpio D., Vazquez-Sanluis J., Ledo L., Vazquez-Astray E. Pseudoachalasia of the cardia secondary to nongastrointestinal neoplasia. Dysphagia 2008; 23 (2):122-6.
44. Van Oene M., Wintle R.F., Liu X., Yazdanpanah M., Gu X., Newman В., Kwan A., Johnson В., Owen J., Greer W., et al. Association of the lymphoid tyrosine phosphatase R620W variant with rheumatoid arthritis, but not Crohn's disease, in Canadian populations. Arthritis Rheum 2005; 52:1993-8.
45. Vantrappen G., Hellemans J., Deloof W., Valembois P., Vandenbroucke J. Treatment of achalasia with pneumatic dilatations. Gut 1971; 12:268-75.
46. Vela M.F., Vaezi M.F. Cost-assessment of alternative management strategies for achalasia. Expert Opin Pharmacother 2003; 4:2019-25.
47. Vigo A.G., Martнnez A., de la Concha E.G., Urcelay E., Ruiz de Leуn A. Suggested association of NOS2A polymorphism in idiopathic achalasia: no evidence in a large case-control study. Am J Gastroenterol 2009;104:1326-7.
48. Villanacci V., Annese V., Cuttitta A., Fisogni S., Scaramuzzi G., de Santo E., Corazzi N., Bassotti G. An immunohistochemical study of the myenteric plexus in idiopathic achalasia. J Clin Gastroenterol 2010; 44:407-10.
49. Willis T. Pharmaceutice ratioalis sive diatribe de medicamentarum operationibus in humano corpore. London: Hagia Comitis, 1674.