Другое: Антрумектомія з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок

Антрумектомія з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок

Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

ЩЕРБИНА МАКСИМ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.33+616.342]-002.44-005.1-036.11-089

АНТРУМЕКТОМІЯ З ВАГОТОМІЄЮ В ЛІКУВАННІ ГОСТРОКРОВОТОЧИВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК

.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Фомін Петро Дмитрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №3.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор, Шуляренко Володимир Адамович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка, професор кафедри хірургії та проктології

доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, Тернопільський медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти

Захист відбудеться "18" грудня 2008 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 04119, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий "12" листопада 2008        р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність на пептичну виразку шлунку та дванадцятипалої кишки продовжує залишатись на високому рівні в нашій країні і навіть зросла за останнє десятиріччя на 38,4% (Тутченко М.І., 2005), становлячи в Україні 2044,2 випадки на 100000 населення (Фомін П.Д., 2002). Успіхи медикаментозного лікування ґастродуоденальних виразок призвели останнім часом до стрімкого зниження хірургічної активності при цьому захворюванні (Фомін П.Д., 2005; Gralnek I.M., 2008). Однак консервативна терапія суттєво не зменшила частоту ускладнень виразкової хвороби, в тому числі і виразкової кровотечі (Ефименко Н.А. із співавт., 2004; Нецюк О.Г., 2006), до того ж змінилася структура ускладнень - збільшилося число поєднаних ускладнень (Millat B., 2000) і, так званих, «складних» виразок (Асадов С.А із співавт. 2004.; Юлдашев Р.Ш., 2004; Тарасенко С.В. із співавт., 2005).

У структурі ускладнень пептичної виразки (ПВ) одним із загрозливих є шлунково-кишкова кровотеча (ШКК), що спостерігається у 10 - 33% хворих (Хайрулін І.І., 2003; Шідловський В.О. із співавт., 2004). Завдяки прогресу ендоскопічних технологій стало можливим у 93% випадках зупиняти виразкову кровотечу і успішно проводити, при відсутності інших ускладнень, медикаментозне лікування ПВ (Подшивалов В.Ю., 2006; Нікішаєв В.М., 2006), тому при виразковій кровотечі хірургічні втручання виконуються лише при неефективності ендоскопічних методів гемостазу, рецидивах ШКК, незважаючи на їх застосування та при поєднанні кровотечі з іншими ускладненнями ПВ (Фомін П.Д. із співавт., 2005; Krstiж S., 2007). Отже, значна кількість операцій виконується вимушено в невідкладному порядку, при неможливості детального обстеження і в скорочених умовах передопераційної підготовки хворого (Ратчик В.М., 2005; Афендулов С.А. із співавт., 2006).

У таких умовах, коли ШКК поєднана із важкими патоморфологічними змінами в зоні виразкової деструкції, при велетенських ПВ, зменшується питома вага органозберігаючих втручань, і виникає потреба в застосуванні резекційних методів із пошуком менш травматичних та більш органозаощаджуючих. Операцією, яка відповідає названим умовам, є антрумектомія у поєднанні з одним із видів ваготомії. Ця операція займає певною мірою проміжне місце між органозберігаючими і резекційними методиками (Норкунас П.І., Норкунас Е.П., 1964, 1970). Вона дозволяє забезпечити оптимальний вихід при "складних" виразках, субкомпенсованому стенозі і пенетрації, супроводжується летальністю, близькою до органозберігаючої операції (Hubert J., 1980; Бачев И.И., 1992) і забезпечує до 98 - 100% хороші і задовільні віддалені результати (Harkins, 1962; Норкунас П.І., 1964, Wu X, 2002). Місце цієї операції в хірургічному лікуванні кровоточивих гастродуоденальних виразок остаточно не визначене, до того ж ще й досі вибір показань і методів лікування ШКК дискутується (Панцырев Ю.М., 2003; Шідловський В.О. із співавт., 2004; Brehant O., 2008).

Таким чином, необхідність уточнення показань до цієї операції і визначення її місця в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок (ГКГДВ), розробки засобів запобігання небажаних ускладнень, вдосконалення методичних і технічних аспектів її виконання обумовлюють актуальність запланованого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-досліднох роботи кафедри хірургії № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: «Розробка критеріїв вибору методу операції, ступеню ризику і ефективності хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок та пухлин шлунку на ранньому госпітальному етапі для покращення безпосередніх та віддалених результатів» (№ Держреєстрації - 0186.0117978 ).

Мета дослідження. Покращення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з гострокровоточивими гастродуаденальними виразками шляхом розробки диференційованих показань та алгоритму застосування антрумектомії в поєднанні з різними видами ваготоміі.

Завдання дослідження.

1. Проаналізувати динаміку оперативної активності та частоти застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією в сучасних умовах при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках.

. Вивчити частоту та структуру післяопераційних ускладнень при застосуванні антрумектомії з ваготомією у хворих з гострокровоточивими та при планових, з приводу інших (без кровотечі) ускладнень гастродуоденальних виразок, оперативних втручаннях.

. Дослідити особливості патоморфологічних змін зони виразкового ураження та антрального відділу шлунка при гострокровоточивих виразках.

. Удосконалити відомі та розробити нові тактичні підходи та способи оперативних втручань на основі антрумектомії при ускладнених гастродуоденальних виразках.

. Розробити алгоритм застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках на підставі визначення показань, термінів виконання та профілактики ранніх післяопераційних ускладнень.

. Вивчити та проаналізувати в динаміці віддалені результати та якість життя у оперованих хворих після застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією.

Об'єкт дослідження: гастродуоденальні виразки, що ускладнені кровотечею.

Предмет дослідження: хірургічне лікування пацієнтів із гострокровоточивими гастродуоденальними виразками з використанням антрумектомії з ваготомією.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, ендоскопічні, рентгенологічні, патоморфологічні, анкетування, математико-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Проаналізована динаміка оперативної активності та частоти застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках в сучасних умовах досягнень гастроентерології та ендоскопічних технологій. Вперше на підставі порівняльного аналізу виявлена і наведена частота та структура РПУ після АЕ+ВТ в умовах ШКК і при планових втручаннях з приводу інших ускладнень ПВ без кровотечі. Розроблено заходи по зменшенню кількості РПУ в залежності від клініко-лабораторних, інструментальних відомостей про хворого та інтраопераційно виявлених особливостей виразкової деструкції.

Розроблені нові способи лікування («Спосіб ендоскопічного лікування виразкової гастродуоденальної кровотечі», патент України № 40924 А від 15.08.2001, «Спосіб апаратної резекції шлунка при гострокровоточивих виразках», патент України № 68196 А від 15.07.2004, «Спосіб консервативного лікування пептичних гастродуоденальних виразок, ускладнених кровотечами», патент України № 69326 А від 16.08.2004,). Удосконалені оперативні втручання із формуванням клапанних гастроентероанастомозів, методики реімплантації великого дуоденального сосочка і ушивання кукси дванадцятипалої кишки при ускладнених постбульбарних та навколососочкових виразках. На підставі патогістологічних досліджень встановлено, що патоморфологічні зміни стінки антрального відділу шлунку при ускладнених ПВ характеризуються гіперпластичними (73,7%) або атрофічними змінами (26,3%) слизової оболонки, власна м’язова пластинка зазнає атрофії, в підслизовій основі виникають явища ангіоматозу, м’язовий шар зазнає гіпертрофії із порушенням архітектоніки, склерозу та різноспрямованої орієнтації волокон, що негативно впливає на моторику шлунка.

Запропоновано алгоритм застосування АЕ+ВТ при ГКГДВ, який дозволяє зменшити кількість та тяжкість РПУ, знизити післяопераційну летальність та покращити загальні віддалені результати і якість життя прооперованих.

Практичне значення отриманих результатів. На основі уточнення показань, виявлення клінічних, ендоскопічних, інтраопераційних та патоморфологічних особливостей виконання АЕ+ВТ, порівняння результатів операцій на тлі ШКК та в плановому порядку розроблені критерії вибору методу АЕ+ВТ, виду, об’єму та часу виконання операції, що дозволило виробити раціональну лікувальну тактику у хворих, що потребують виконання цього виду оперативного втручання. Запропоновані рекомендації визначають тривалість та об’єм передопераційної підготовки, особливості інтра- та післяопераційного ведення хворих.

Створений алгоритм виконання АЕ+ВТ в умовах ШКК дозволив знизити частоту РПУ з 28,9% до 13,2%, запобігти деструктивним ураженням підшлункової залози в післяопераційному періоді при поширеній виразковій деструкції, достовірно зменшити загальну кількість постваготомних та пострезекційних синдромів з 42,3% до 21,2%. Завдяки застосуванню розробленого алгоритму виконання АЕ+ВТ вдалося достовірно покращити результати у віддаленому до 10 років періоді - досягти відмінних наслідків за Visick І у 64,4% обстежених після операції.

Результати проведених досліджень впроваджено в практику і використовуються в роботі Київського міського центру по наданню невідкладної допомоги хворим з шлунково-кишковими кровотечами на базі хірургічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 12, лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва. Основні положення роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, в постановці мети та формулюванні завдань. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову та патентно-інформаційну літературу з проблеми хірургічного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч, розроблено карти клінічних та параклінічних обстежень, створену базу даних прооперованих хворих. Самостійно сформовано групи обстежуваних, проведена первинна обробка та статистичний аналіз отриманих результатів дослідження. Автор брав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань та здійсненні комплексу консервативних лікувальних заходів, аналізі та узагальненні результатів дослідження, підготовці наукових матеріалів до публікацій та доповідей на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися й обговорювалися на науково-практичних конференціях: «Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны» (Киев, 2002), 58-ій науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2003), XXI з’їзді хірургів України, (Запоріжжя, 2005), ХІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств, (Полтава, 2006), ІХ з’їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), (Вінниця, 2007), на симпозіумі «Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч», (Київ 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, в тому числі - 10 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тези у збірниках матеріалів конгресів, симпозіумів та науково - практичних конференцій. Одержано 3 Деклараційних патенти на винахід.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 тематичних розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, додатків. Робота викладена на 154 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями, 20 рисунками. Список вивченої літератури включає 304 джерела, в тому числі - 78 іноземних.

антрумектомія ваготомія хірургічний гострокровоточивий

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи досліджень. В основу роботи покладені результати оперативного лікування з застосуванням АЕ+ВТ у 383 хворих із ГКГДВ на базі міського центру по наданню допомоги хворим із ШКК м. Києва протягом 1993 - 2007 років. Наукове дослідження проведено в два етапи. На першому етапі проведено ретроспективний аналіз та порівняння результатів застосування АЕ+ВТ з 1993 по 1999 рр. 235 хворим з приводу ГКГДВ (основна група АІ) та 95 пацієнтам при планових оперативних втручаннях з приводу інших (без кровотечі) ускладненнях ПВ (група порівняння АІІ).

На підставі всебічного аналізу комплексу даних обстеження та порівняння результатів були уточнені показання, терміни виконання, удосконалені методи ендоскопічного гемостазу, техніки оперативного втручання, перед - та післяопераційного ведення хворих. Отримані дані першого етапу дозволили розробити та запропонувати для впровадження в практику алгоритм лікувальної тактики із застосуванням АЕ+ВТ у хворих з ГКГДВ. Цей алгоритм було застосовано на другому етапі з 2000 по 2007 рр. у 53 пацієнтів з ГКГДВ.

У процесі виконання дослідження проаналізовано динаміку оперативної активності при ГКГДВ в сучасних умовах з позиції досягнень сучасної гастроентерології та ендоскопічної технології, а також простежено частоту застосування АЕ+ВТ у структурі оперативних втручань.

Для оцінки РПУ використовували розроблену в клініці класифікацію: 1. Група І РПУ - пов’язані з обширністю виразкової деструкції та вимушеною травматичністю втручання на виразці (гострий післяопераційний панкреатит, нездатність кукси дванадцятипалої кишки та анастомозів, ятрогенні пошкодження). 2. Група ІІ РПУ - пов’язані з самим видом оперативного втручання, серед яких були підгрупи ІІ А - функціональні порушення (гастростаз, діарея), ІІ Б - органічні ускладнення (перфорації гострих, виразок, післяопераційні кровотечі, спайкова кишкова непрохідність, ІІ В - ускладнення, обумовлені тяжкістю ШКК (гостра серцево-судинна недостатність, РДС дорослих, пневмонії, гнійно-септичні). 3. Група ІІІ РПУ - пов’язані з прогресуванням супутньої патології чи випадкові.

Віддалені наслідки лікування в динаміці вивчалися у 243 хворих. Їх оцінювали за клінічними проявами пострезекційних та постваготомних розладів у 243 пацієнтів, а також за системою Visick, модифікованою Goligher J.C. (1968) (182), та за шкалою SF-36 (1992, 1999) (61), адаптованою до нашого дослідження. Вивчення віддалених результатів здійснювали за даними анкетного опитування (173), амбулаторних (76) та стаціонарних (29) обстежень.

Для оцінки та аналізу клінічного матеріалу створена база даних хірургічного лікування хворих з гастродуоденальними виразками, яким виконана АЕ+ВТ, на основі комп'ютерної програми «Microsoft Excel», в яку внесені дані історій хвороби пацієнтів, що лікувались в клініці, результати амбулаторних та стаціонарних обстежень після операції, дані анкетування пацієнтів. Оцінка статистичної достовірності виявлених факторів проводилася за формулами Student та Fisher. Залежно від виду розподілу вихідних даних визначалися параметричні й непараметричні показники та використовувалися програми з пакету «Статистика».