Другое: Антрумектомія з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок

Віддалений період. При дослідженні в динаміці від 1 до 10 років віддалених результатів статистично достовірно (р<0,05) досягнуто зменшення загальної кількісті постваготомних та пострезекційних синдромів у хворих групи АІІІ і по відношенню до пацієнтів групи АІ відмічено зменшення їх по першому року після операції - з 59,5% до 26,3%, після 5 років - з 42,3% до 21,2%. Кількість відмінних результатів достовірно (р<0,01) збільшується за рахунок переводу Visick ІІ в Visick І, але кількість віднесених до Visick ІІІ та Visick ІV суттєво не відрізняються, останнє обумовлено важкими, в наслідок тривалого виразкового процесу, змінами в суміжних органах, що не покращуються через вдосконалення хірургічної допомоги, інтенсивної терапії та заходів реабілітації. Вивчаючи віддалені результати, звертали увагу на поліпшення самопочуття хворих і відчуття задоволення життям у психоемоційному, фізичному і соціальному аспектах. «Якість життя» пацієнтів після АЕ+ВТ у віддаленому періоді від 1 до 10 років після оперативного втручання оцінена за шкалою MOS SF-36 (табл. 3).

Таблиця 3. Узагальнюючі показники «якості життя» в групах хворих

Примітка: () - значення медіани. * - p>0,05

Вивчаючи отримані результати, згідно опитування за MOS SF-36, можемо стверджувати, що в групі хворих яким виконана АЕ+ВТ (19 з контрольної групи та 42 хворих з основної) показники фізичного, психічного та загального статусу хоча і мали тенденцію до зниження але достовірно не відрізнялися від даних у здорових осіб.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені дані та нове вирішення актуального завдання сучасної хірургічної гастроентерології - покращення результатів хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок, шляхом вдосконалення діагностично-лікувальної тактики, визначення показань, факторів ризику та створення комплексного алгоритму виконання антрумектомії з ваготомією.

. В сучасних умовах завдяки досягненням гастроентерології та ендоскопічним технологіям хірургічна активність при ГКГДВ в умовах спеціалізованого центру протягом 14-річного періоду знизилась з 40,9% до 3,6%, але в структурі оперативних втручань частота виконання АЕ+ВТ зросла з 18,4% до 30,8%.

. Підставами для застосування АЕ+ВТ при ГКГДВ були тривалий
(8,55 ± 6,6 років) виразковий анамнез, наявність поєднаних, крім кровотечі, ускладнень - важкої пенетрації, стенозу (76,6%), рецидивні післяопераційні виразки (15,7 - 18,8%), велетенські постбульбарні та навколососочкові виразки з розповсюдженням деструкції на дистальні відділи жовчовивідних шляхів (5,1 - 5,7%), інтраопераційні ознаки дуоденостазу на тлі злукових змін в зоні дуоденоєюнального переходу (32,8%).

. РПУ, при майже однакових ускладненнях ПВ, спостерігалися в 1,9 разів частіше після АЕ+ВТ в умовах виразкової кровотечі ніж у хворих без кровотечі при планових оперативних втручаннях (28,9% і 14,7%). Ускладнення, що пов’язані з обширністю виразкової деструкції та травматичністю втручання були тільки в 1,2 рази частіше (25,0% та 21,4 %), при майже однаковій частоті ускладнень, пов’язаних з варіантами АЕ+ВТ (60,3% та 64,2%) та прогресуванням супутньої патології (14,7% та 14,3%), з показниками летальності 2,1% і 1,1% (р > 0,05).

. Патоморфологічні зміни в стінці антрального відділу шлунку при ускладнених ГДВ характеризуються гіперпластичними (73,7%) або субатрофічними (26,3%) змінами слизової оболонки, власна м’язова пластинка зазнає атрофії, в підслизовій основі виникають явища ангіоматозу, м’язовий шар зазнає гіпертрофії, склерозу та порушення архітектоніки із різноспрямованої орієнтацією волокон, що негативно впливає на секреторну та моторну функції шлунка.

. Удосконалені тактичні підходи, програми інтенсивної терапії в перед та післяопераційному періодах в поєднані з застосуванням прецизійної техніки, сучасних видів шовного матеріалу та апаратів при виконанні АЕ+ВТ дозволяють знизити частоту РПУ з 28,9% до 13,2%, а післяопераційного панкреонекрозу з 5,1% до 0 та летальність з 2,1% до 0.

. Впровадження алгоритму застосування АЕ+ВТ сприяло зменшенню загальної кількісті постваготомних та пострезекційних синдромів по першому року після операції з 59,5% до 26,3%, після п’яти років з 42,3% до 21,2%, що збільшило відмінні (Visick І) результати з 33,6% до 64,4% за рахунок зменшення добрих (Visick ІІ) - з 56,9% до 26,6% при відносно стабільних рівнях задовільних (Visick ІІІ) - 7,3% - 6,6% та незадовільних (Visick ІV) - 2,2%. Оцінка якості життя за MOS SF-36 у хворих, що перенесли АЕ+ВТ, за рівнями фізичного, психічного та загального статусів, хоча і має тенденцію до зниження, проте достовірно не відрізняється від даних у здорових осіб.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В. Аналіз застосування клапанних гастроентероанастомозів при використанні антрумектомії з ваготомією в лікуванні гострокровоточивої виразки дванадцятипалої кишки Хірургія України. - 2002. - № 2. - С. 5-6. (Автору належить огляд літератури, обстеження хворих, обробка даних, оформлення до друку).

. Фомін П.Д., Щербина М.В., Повч О.А., Козлов С.С. Антрумектомія з ваготомією при велетенських і рецидивних виразках дванадцятипалої кишки і використання клапанних гастроентероанастомозів // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - № 3. - С. 165-167. (Автору належить обстеження хворих, узагальнення та аналіз отриманих результатів).

. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В. Сучасні аспекти використання антрумектомії з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок // Хірургія України. - 2005. - № 1(13).- С. 2-4. (Автору належить аналіз літератури, підбір та клінічне спостереження хворих, анкетування, оформлення до друку).

. Фомин П.Д., Шепетько Е.Н., Щербина М.В., Гармаш Д.А. Эффективность энтерального зондового питания с применением смесей компании Nestle у больных после операции по поводу кровоточащей язвы и рака желудка // Клінічна хірургія. - 2005. - № 4-5. - С. 39-40. (Автором проведено клінічне спостереження хворих, статистична обробка результатів).

. Фомін П.Д., Братусь В.Д., Нікішаєв В.Л., Щербина М.В. Еволюція тактичних підходів до вибору хірургічного лікування ускладнених форм виразкової хвороби // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 1. - С. 189-194. (Автор провів огляд літератури, аналіз отриманих даних, оформлення до друку).

. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В., Смерека А.В. Технічні особливості реімплантації великого дуоденального сосочка при ускладнених юкстапапілярних виразках // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 1 (3). - С. 15 -19.(Здобувач провів огляд літератури, аналіз хворих та отриманих даних).

. Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Заплавський О.В., Щербина М.В. Тактика та результати хірургічного лікування ускладнених постбульбарних та юкстапапілярних виразок // Хірургія України. - 2006. - № 2(18). - С. 14-25. (Автор виконав огляд літератури, аналіз хворих, статистичну обробку даних).

. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В., Гула Г.В. Збільшення актуальності антрумектомії з ваготомією при оперативному лікуванні виразки, ускладненою гострою кровотечею // Клінічна хірургія. - 2006. - № 4-5. - С. 28-29. (Автор провів огляд літератури, аналіз оперованих хворих, статистичну обробку результатів, оформлення до друку).

. Фомін П.Д., Братусь В.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В. Використання антрумектомії в лікуванні гастродуоденальних виразок при шлунково-кишковій кровотечі // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хіруругії. - 2007. - № 2. - С. 33-34. (Автором проведено аналіз літератури, клінічне спостереження, анкетування пацієнтів, статистична обробка результатів).

. Фомін П.Д., Гічка С.Г., Щербина М.В. Патоморфологічні зміни антрального відділу шлунка при гострокровоточивих пілородуоденальних виразках // Український журнал хірургії. - 2008. - № 1. - С. 18-20. (Автором проведено аналіз літератури, підбір матеріалу, статистична обробка результатів).

. Спосіб ендоскопічного лікування виразкової гастродуоденальної кровотечі / Патент України 40924 А від 15.08.2001 (автори Ігнатов О.В., Ананко О.А., Біляков-Бельский О.Б., Іванчов П.В., Щербина М.В.). (Автором проведений огляд літератури, клінічне спостереження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів).

. Спосіб апаратної резекції шлунка при гострокровоточивих виразках / Патент України № 68196 А від 15.07.2004. - Опубл. Бюл. № 7 (автори Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Щербина М.В., Шепетько О.Є.). (Автором проведений огляд літератури, аналіз прототипів, клінічне спостереження хворих, оформлення роботи).

. Спосіб консервативного лікування пептичних гастродуоденальних виразок, ускладнених кровотечами / Патент України № 69326 А від 16.08.2004. Опубл. Бюл. № 8 (автори Фомін П.Д., Карасьова О.В., Щербина М.В.). (Автором створена схема лікування, проведено клінічне спостереження хворих, оформлення роботи).

. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В., Повч О.А., Лобода С.С. Антрумектомія з ваготомією при гострокровоточивих велетенських виразках дванадцятипалої кишки // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т. ІI. - С. 536-538. (Автор провів огляд літератури, обстеження хворих, статистичну обробку результатів).

. Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Заплавський О.В., Шепетько О.Є., Смерека Г.В., Щербина М.В., Єфремов В.В. Хірургічне лікування ускладнених постбульбарних та юкстапапілярних виразок // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т. ІI. - С. 547-549. (Здобувач провів огляд літератури, обстеження хворих, статистичну обробку даних, оформлення до друку).

. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В., Сидоренко В.М., Смерека А.В., Лобода С.С. Застосування антрумектомії з ваготомією в лікуванні гастродуоденальних гострокровоточивих виразок // Матеріали ІХ з’їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ). - Вінниця, 2007. - С. 449. (Автору належить аналіз літератури, підбір та клінічне спостереження хворих, анкетування, оформлення до друку).

АНОТАЦІЯ

Щербина М.В. Антрумектомія з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, 2008.

Дисертацію присвячено покращенню результатів хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок (ГКГДВ), шляхом оптимізації виконання антрумектомії з ваготомією (АЕ+ВТ). Виявлено, що на тлі зниження з 40,9% до 3,6%, загальної оперативної активності збільшується з 18,4% до 30,8% в наслідок поширеної виразкової деструкції частка АЕ+ВТ при ГКГДВ. Проведено порівняльний аналіз частоти та структури ранніх післяопераційних ускладнень (РПУ). Патоморфологічними дослідженнями доведено, що в слизовій оболонці антрального відділу спостерігаються гіперпластичні (73,7%) або субатрофічні (26,3%) зміни, а м’язовий шар зазнає гіпертрофії, склерозу та різноспрямованої орієнтації волокон, що негативно впливає на моторику шлунка. Розроблено та впроваджено раціональну тактику та алгоритм виконання АЕ+ВТ при ГКГДВ, завдяки яким зменшилась кількість РПУ з 28,9% до 13,2%, деструктивного панкреатиту з 5,1% та летальність з 2,1% до 0. У віддаленому до 10 років періоді досягнуто зменшення з 42,3% до 21,2% кількості постваготомних та пострезекційних синдромів. За даними анкетування (SF-36), досягнуто покращення якості життя: фізичного, психічного та загального статусів пацієнтів.

АННОТАЦИЯ

Щербина М.В. Антрумэктомия с ваготомией в лечении острокровоточащих гастродуоденальных язв. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, 2008.

Диссертация посвящена улучшению результатов хирургического лечения острокровоточащих гастродуоденальных язв (ОКГДЯ), путем оптимизации сроков выполнения, усовершенствования известных и разработкой новых тактических подходов и способов выполнения антрумэктомии с ваготомией (АЭ+ВТ).

В основу работы положены результаты хирургического лечения 383 пациентов, перенесших АЭ+ВТ в Киевском городском центре по оказанию помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением. Установлено, что на современном этапе на фоне прогрессирующего снижения с 40,9% до 3,6% хирургической активности при ОКГДЯ увеличивается с 18,4% до 30,8% частота выполнения АЭ+ВТ.

Исследование выполнено в два этапа. На первом этапе (1993 - 1999 гг.) проведен ретроспективный сравнительный анализ применения АЭ+ВТ в двух группах больных: основная (группа АІ) - 235 пациентов с ОКГДЯ и группа сравнения (группа АІІ) - 95 больных, оперированных в плановом порядке по поводу осложнений пептической язвы без кровотечения. В обеих группах у большинства пациентов (АІ - 76,6%, АІІ - 62,1%) было сочетанное осложнение пептической язвы в виде пенетрации с разными стадиями стеноза, но у больных группы АІ оно усугублялось еще и кровотечением умеренной степени (36,2%), средней (30,2%) и тяжелой (33,7%) с проявленими геморрагического шока (7,6%).

Операции АЭ+ВТ в модификациях способов Бильрот І (10,2%) или Бильрот ІІ (89,8%) с ТВ (8,1%), СВ (88,1%), КВ (0,4%) и без ВТ (3,4%) проводилась в отсроченном периоде (69,8%), на высоте кровотечения (10,2%), в неотложном порядке (14,0%), на высоте рецидива кровотечения (6,0%). Проведенный анализ частоты и структуры ранних послеоперационных осложнений показал, что после выполнения АЭ+ВТ в условиях язвенного кровотечения число осложнений было в 2 раза больше (28,9%) по сравнению с плановыми, без кровотечения, операциями (14,7%) с показателями послеоперационной летальности − 2,1 и 1,1%.

На основании изучения непосредственных результатов оперативного лечения с использованием АЭ+ВТ в первом периоде исследования разработана рациональная тактика и алгоритм выполнения операции у данной категории пациентов, разработаны новые методики в предоперационной подготовке, модифицированы и изучены функционально выгодные варианты выполнения операции. Разработанные рекомендации и алгоритм применены на втором этапе (2000-2007 гг.) у 53 больных с ОКГДЯ, которые составили контрольную группу АІІІ.

Разработанные рекомендации позволили уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений с 28,9% до 13,2%, частоту деструктивных форм панкреатита с 5,1,%, а послеоперационную летальность с 2,1% до 0.

Проведенные патоморфологические исследования показали, что в слизистой оболочке антрального отдела желудка выявляются гиперпластические (73,7%) и атрофические (26,3%) изменения, а в подслизистом слое наблюдается отек, склероз, очаговый ангиоматоз: варикозная извитость вен, облитерация артерий. В мышечном слое развивается гипертрофия, нарушение архитектоники, разнонаправленность в ориентации мышечных волокон, склероз.

В отдаленном до 10 лет периоде уменьшилась с 42,3% до 21,2% частота постваготомных и пострезекционных синдромов, по шкале Visick достоверно увеличилось количество отличных и хороших результатов. При оценке качества жизни у оперированных путем анкетного опроса по шкале MOS SF-36 показатели физического, психического и общего статуса хотя и имели тенденцию к снижению, однако, статистически достоверно не отличались от показателей у здоровых лиц.

Ключевые слова: гастродуоденальная язва, желудочно-кишечное кровотечение, хирургическая тактика, антрумэктомия, ваготомия.

SUMMARY

Shcherbina M.V. Antrumectomy with vagotomy in the treatment of bleeding gastroduodenal ulcers. - Manuscript.dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.03 - Surgery. - National Medical University named after A.A. Bogomolets, Kiev, 2008.of work - to improve results of surgical treatment of patients with bleeding gastroduodenal ulcers (BGU) by optimization in choosing of indications and kind of antrectomy with vagotomy (AE+VT). It was found that surgery activity in BGU during last years reduced from 40, 9% to 3,6%, but in structure of types operations AE+VT increased from 18,4% to 30,8%.the first stage (1993 - 1999 yrs) two groups of patients (pts) after AE+VT were analyzed: group AI (235 pts) with BGU and group AII (95 pts) with complications without bleeding. Early postoperative complications (EPC) in 1,9 times were frequently in group AI, mortality 2,1% (AI) and 1,1% (AII).investigations of removed antrum showed hyperplastic (73,7%) or subatrophy (26,3%) changes in mucus and hypertrophy, sclerosis and disturbance of fibres orientation in a muscular layer that negatively influenced on motility of stomach.improved tactic and algorithm of AE+VT were developed and proposed on bleeding gastroduodenal ulcers which allowed in control group (AIII) - 53 patients - to decrease the amount of early postoperative complications from 28,9% to 13,2%. It was succeeded to decrease the general amount of post vagotomy and post resection syndromes from 42,3% to 21,2%. On the base of confirmed the results of estimation of quality of life after the questionnaire of SF-36 was showed improved quality of patient’s life.words: ulcer of stomach, ulcer of duodenum, bleeding, surgical tactic, antrumectomy, vagotomy.