Другое: Антрумектомія з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок

Результати досліджень.

Протягом першого етапу дослілдення (1993 - 1997 рр.) у центрі шлунково-кишкових кровотеч м. Києва лікувалося 2486 хворих з приводу ГКГДВ, з них оперовано - 1019 (40,9%). В подальші роки оперативна активність прогресивно і значно зменшується: 1998 - 35,4%, 1999 - 21%, 2000 - 20%, 2002 - 12,1%, 2004 - 8,1%, 2006 - 4,7%, 2007 - 3,6%. Водночас, динаміка застосування АЕ+ВТ у структурі оперативних втручань мала зворотні зміни: в періоді 1993 - 1997 рр. вона складала 18,4%, в 2005 - 30,8%, 2006 - 42,9%, 2007 - 30,8% (Рис. 1).

Рис. 1. Діаграма динаміки оперативної активності та питомої ваги АЕ+ВТ у хворих з ГКГДВ

За останнє десятиріччя прогресивно зменшується загальна кількість оперативних втручань при ГКДВ, але збільшується питома вага АЕ+ВТ з 14,6% (2002 - 2004 рр.) до 35,0% (2005 - 2007 рр.). Частка виконання АЕ+ВТ при ГКШВ зменшилася з 14,9% (1993 - 1999 рр.) до 8,3% (2000 - 2007 рр.), (р>0,05). Вказану тенденцію пов’язуємо з впровадженням сучасних схем консервативного лікування ПВ і ендоскопічних методів гемостазу та ЕМ.

Застосування АЕ+ВТ у хворих на першому етапі. Середній вік оперованих хворих основної групи (АІ) склав - 45,2 ± 9,6 р., а групи порівняння (АІІ) - 43,7 ± 10,2 р. (р>0,05). Тривалість шлункового анамнезу у пацієнтів групи АІ склала 11,3 ± 7,1 а виразкового - 8,55 ± 6,6 років та 11,7 ± 6,9 і 9,1 ± 7,1 роки відповідно у групі АІІ (р>0,05).

Серед хворих обох груп виразкову кровотечу вже мали раніше 19,6% і 14,7% пацієнтів, а 34,8% з них неодноразово. Крім того 47 (14,2%) пацієнтів мали рецидивну ПВ після різних видів операцій: в групі АІ - 37 (15,7%) (ушивання перфоративної виразки - 18, дуодено- або пілоропластика - 8, СПВ або ТВ з дуодено- або пілоропластикої - 11), в групі АІІ - 10 (10,5%) пацієнтів (ушивання перфоративної виразки - 6, дуоденопластика - 4, одна з них з СПВ). Більшість пацієнтів як основної (63,8%), так і групи порівняння (67,4%) мали супутню патологію з індексом поліморбідності 1,3 та 1,6 відповідно (р>0,05). За даними ФГДС у пацієнтів основної групи АІ ПВ розташовувалась в ДПК у 211 (89,8%) (ЦДПК - 184, дзеркальні - 9, постбульбарні - 18), ДПК та шлунку (Джонсон ІІ) - у 11(4,7%), пілоричного каналу (Джонсон ІІІ) - у 7(3,0%), антрального відділу (Джонсон І) - у 6 (2,5%) хворих. Загалом в ДПК виявлено 231 виразковий дефект переважно на задній стінці - 70,1%, на інших стінках - 22,1%, постбульбарні, навколососочкові виразки - 7,8%. Розміри ПВ в обох групах коливались від 0,5 до 8,0 см, а, так звані, велетенські (> 3,0см) виразки склали 31,9% (група АІ), що в 2 рази було частіше (р < 0,01) ніж в групі АІІ (15,8%) .

У хворих групи порівняння АІІ ПВ розташовувалась в ДПК у 91 (95,79%) (ЦДПК - 81, дзеркальні - 5, постбульбарні - 5), ДПК та шлунку (Джонсон ІІ) - у 2 (2,1%), пілоричного каналу (Джонсон ІІІ) - у 1 (1,05%), антрального відділу (Джонсон І) - у 1 (1,05%) пацієнта. Загалом в ДПК виявлено 93 виразкових дефекти на задній стінці - 75,4%, на інших стінках - 19,3%, постбульбарні, навколососочкові виразки - 5,3%.

Основним ускладненням ПВ у хворих групи АІ була ШКК, за ступенями важкості якої пацієнті розподілилися таким чином: помірна - у 85 (36,2%), середня - у 71 (30,2%), важка - у 79 (33,7%) осіб, серед останніх 6 (7,6%) були в стані геморагічного шоку. За даними екстреної ФГДС стан гемостазу у виразці було встановлено як F ІА - у 5 (2,1%), F ІВ - у 11 (4,6%), F ІІА - у 35 (14,9%), F ІІВ - у 31 (13,2%), F ІІС - у 44 (18,7%), F ІІІ - у 109 (46,4%) пацієнтів. При ендоскопічних стигматах F I та F IІА, ІІВ у 78 (33,2%) осіб застосовувався ендоскопічний гемостаз, при цьому двічі у 38, тричі - у 5 і ендоскопічному моніторингу підлягали 43 пацієнта.

Поряд з основним ускладненням ШКК у 180 (76,6%) осіб були інші ускладнення ПВ у вигляді сукупності важкої пенетрації, стенозу та кровотечі. На порівняння, у пацієнтів групи АІІ, що оперовані в плановому порядку, ці поєднання стенозу та пенетрації були у 59 (62,1%) хворих, що достовірно (р<0,05) менше, ніж в основній групі АІ.

Таким чином, при майже однаковій наявності поєднання пенетрацї та стенозу в обох групах важкість хворих групи АІ обтяжувалася виникненням ще і ШКК, що впливало на особливості ведення перед- і післяопераційного періодів у пацієнтів. Одразу з моменту госпіталізації та клініко-ендоскопічної верифікації джерела кровотечі призначалась передопераційна підготовка, яка включала противиразкову, гемостатичну та інфузійну терапію, спрямовану на корекцію гіповолемічних і гемодинамічних порушень. Оперативне втручання у хворих основний групи АІ проводилось у відстроченому періоді - у 164 (69,8%), на висоті кровотечі - у 24 (10,2%), невідкладні операції - 33 (14,0%), на висоті рецидиву кровотечі - у 14 (6,0%) хворих. До невідкладних операцій відносимо втручання в терміни 12 - 24 години у хворих, що мали середній або важкий ступені важкості кровотечі з високим ризиком виникнення РРК, навіть в умовах застосування сучасних ендоскопічних мір гемостазу. Дані по видах АЕ+ВТ у пацієнтів в групах АІ та АІІ наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Варіанти АЕ+ ВТ у досліджуваних групах хворих

Примітка: (1)• - терміно-латеральний анастомоз; (2)* - ГЕА по Ру; Г.-Ф. - ГЕА за Більрот ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера; Клап.- клапанний ГЕА

Рішення про виконання АЕ приймалось після лапаротомії, виходячи з особливостей виразкового ураження, (великі розмири інфільтрату, пенетрації, стеноз), стану ДПК та зони дуоденоеюнального переходу, враховувались загальний стан та вік пацієнта, кваліфікація оперуючого хірурга. У 32,76% хворих (АІ) і 44,2% (АІІ) виявлено ознаки дуоденостазу та злукові зміни в зоні дуоденоеюнального переходу, що пояснювалось тривалим виразковим анамнезом із загостреннями та реактивним, або на тлі пенетрацї, панкреатитом. Тому у більшості (89,8% і 95,8%) хворих обох груп АЕ завершували за способом Більрот ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (у 6,6% з формуванням клапанного ГЕА) з обов’язковою корекцією ХДН за способом Стронга-Вітебського. З цих же причин в 2 випадках ГЕА сформовано за способом Ру. Методика операції за способом Більрот І була традиційною, але в 3 випадках виконано термінолатеральний анастомоз з метою прикриття куксою шлунку «складної» кукси ДПК.

У групі АІ у 12 (5,1%) та групі АІІ - у 4(4,2%) пацієнтів з велетенськими постбульбарними та навколососочковими ПВ виразкова деструкція розповсюджувалась на дистальні відділи жовчовивідних шляхів, тому їм виконані складні втручання з формуванням біліоєюнального або біліодуоденального анастомозів с трансєюнальним (трансдуоденальним) зовнішнім дренуванням холедоха або і панкреатичної протоки за методами, що розроблені в клініці. Основними видами ВТ в досліджуваних групах були СВ (88,1% і 85,3%), ТВ (8,1% і 12,6%), КВ (0,4% і 1,05%), У 8 пацієнтів (3,4%) групи АІ та одного (1,05%) групи АІІ з постваготомними рецидивними виразками виконано тільки АЕ.

При виконанні АЕ для уточнення можливих орієнтирів проксимальної межі антрального відділу шлунка у 37 пацієнтів проведено маркування прошиванням І, ІІ, ІІІ екстраорганих вен дистального відділу шлунку по малій та точки Ван Готтема - по великій кривинам з подальшим патогістологічним дослідженням видалених препаратів. Майже в 94,6% проксимальна межа антрального відділу знаходилась по малій кривині між ІІ та ІІІ шлунковими венами, а по великій - на середині між точкою Ван Готтема та нижньою короткою судиною шлунку. У випадках ближче до декомпенсованого стенозу проксимальна межа в 91,6% була посередині між І та ІІ венами по малій кривизні, а по великій - на рівні нижньої короткої судини шлунку.

Безпосередні результати АЕ+ВТ в обох групах оцінено з позиції частоти розвитку і структури ранніх післяопераційних ускладнень (РПУ) та післяопераційної летальності. РПУ у хворих групі АІ спостерігалися у 68 (28,9%), а групі АІІ - у 14 (14,7%) пацієнтів (р<0,01). При порівнянні структури, відповідно запропонованої класифікації, РПУ І групи у хворих групи АІ спостерігалися в 3,4 рази частіше (р<0,01)), ніж в групі АІІ (7,2% та 2,1%), РПУ ІІ групи відповідно - 17,4% та 10,5% (р>0,05), РПУ ІІІ групи - 4,3% та 3,2% (р>0,05). Серед оперованих в групі АІ померли 5 (2,1%), причинами смерті були панкреонекроз (4) та гостра серцево-судинна недостатність (1), а в групі АІІ помер - 1 (1,1%) від ТЕЛА. На підставі проведеного порівняльного аналізу частоти та структури РПУ у оперованих були визначені основні фактори, що впливали на їх розвиток.

І. Передопераційний період: тривалість виразкового анамнезу (РПУ І, ІІа, ІІв), тяжкість виразкової деструкції (РПУ І, ІІа, ІІб), важкість ШКК (РПУ І, ІІа, ІІв, ІІІ), вік і супутня патологія (РПУ ІІв, ІІІ). ІІ. Інтраопераційний етап: травматичність та тривалість операції (РПУ І, ІІб, ІІв, ІІІ), ХДН (РПУ І, ІІа), варіанти ГЕА (РПУ ІІа), ваготомії (РПУ ІІа, ІІб), злукові процеси в черевній порожнині (РПУ ІІб, ІІа), тяжкість крововтрати (РПУ ІІв, ІІІ). ІІІ. Післяопераційний період: важкість анемії (РПУ ІІв, ІІІ), больовий синдром (РПУ ІІа, ІІб, ІІв, ІІІ), тривалість ліжкового режиму (РПУ ІІв, ІІІ).

Завдяки отриманим і систематизованим даним були удосконалені тактичні підходи, розроблено алгоритм застосування АЕ+ВТ і напрямки профілактики та зменшення можливих РПУ (Рис.2), що були впроваджені на другому етапі (2000 -2007 рр.) у 53 хворих (контрольна група АІІІ) з ГКГДВ.

Середній вік хворих групи АІІІ склав - 45,0 ± 6,5 років, тривалість шлункового анамнезу - 11,1 ± 6,1 а виразкового - 10,3 ± 6,1 років. Серед пацієнтів виразкову кровотечу мали раніше 15,1%, а 37,5% з них неодноразово. Рецидивна ПВ після ушивання (7) та дуоденопластики (3) з приводу перфоративної виразки була у 10 (18,8%) осіб, а кількість пацієнтів, що мали супутню патологію з індексом поліморбідності 1,6 зросла до 88,7% (р>0,05).

За даними ФГДС, у пацієнтів контрольної групи ПВ розташовувалась у ДПК у 46 (86,8%) (ЦДПК - 35, дзеркальні - 6, постбульбарні - 5), ДПК та шлунку (Джонсон ІІ) - у 3 (5,7%), пре- та пілоричного каналу (Джонсон ІІІ) - у 3 (5,7%), антрального відділу (Джонсон І) - у 1 (1,9%) хворого. Загалом в ДПК виявлено 55 виразковий дефект: на задній стінці - 78,2%, на інших - 12,4%, постбульбарні, навколососочкові виразки - 9,4%. Розміри ПВ коливались від 0,8 до 7,0 см, а велетенські виразки склали 43,4%.

За ступенями важкості ШКК пацієнти розподілилися таким чином: помірний - 16 (30,2%), середній - у 10 (18,9%), важкий - у 27 (50,9%) хворих, з них 4 (14,8%) були у стані геморагічного шоку.

За даними екстреної ФГДС, стан гемостазу в ПВ був таким: F ІА - у 2 (3,8%), F ІВ - у 3 (5,7%), F ІХ - у 2 (3,8%), F ІІА - у 5 (9,4%), F ІІВ - у 8 (15,1%), F ІІС - у 7 (13,2%), F ІІІ - у 26 (49,1%) пацієнтів. На відміну від першого, на другому етапі у всіх хворих з ГКГДВ (за винятком тих, що мали стигмату F ІІІ) застосовувались ЕГ, переважно діатермо- та плазмено-аргонова коагуляція поєднана із аплікацією капрофером, а також запропонований спосіб (патент України № 40924 А) з обов’язковим ЕМ згідно прийнятому в клініці діагностично-лікувальному алгоритму.

У комплексі противиразкової терапії стали застосовувати внутришньовенне введення ІПП та запропонованого способу (патент України № № 69326 А), а при клініко-лабораторних даних можливого панкреатиту призначали інгібітори ферментів підшлункової залози та сандостатин.

У процесі виконання АЕ виконували мобілізацію шлунку та ДПК без грубих маніпуляцій на “скомпрометованій” виразковою деструкцією голівці підшлункової залози та вже на операційному столі вводили інгібітори ферментів підшлункової залози. Проксимальну межу антрального відділу визначали на підставі урахування екстраорганих судин шлунка, при формуванні ГЕА використовували прецизійну техніку та сучасний шовний матеріал. Операція закінчувалась заведенням трансназально двох зондів: один для декомпресії кукси шлунка, другий - для ентерального харчування в тонку кишку.

Оперативне втручання проводилось у відстроченому періоді - у 29 (54,7%), на висоті кровотечі - у 2 (3,8%), невідкладні - у 16 (30,2%), на висоті РРК - у 6 (11,3%). Слід відзначити, що серед оперованих на висоті РРК у 4 він був діагностований завдяки ЕМ до появи клінічних ознак кровотечі. Збільшення в 2,2 рази невідкладних операцій обумовлено тим, що їх стали частіше застосовувати на підставі впровадження бальної оцінки імовірності високого ризику виникнення РРК.

У більшості хворих (94,3%) АЕ завершували за способом Більрот ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (в 26,1% з формуванням клапанного ГЕА) та обов’язковою корекцією ХДН за способом Стронга-Вітебського. При способі Більрот І (5,7%) виконано термінолатеральний анастомоз з метою прикриття «складної» кукси ДПК шлунку. У 3 (5,7%) хворих з велетенськими постбульбарними та навколососочковими ПВ, коли виразкова деструкція розповсюджувалась на дистальні відділи жовчовивідних шляхів, виконані складні втручання з формуванням біліоєюнального (1) або біліодуоденального (2) анастомозів с трансєюнальним (трансдуоденальним) зовнішнім дренуванням холедоха.

При аналізі безпосередніх наслідків АЕ+ВТ досягнуто зниження в 2,2 рази кількості РПУ в контрольній АІІІ (13,2%) порівняно з основною АІ (28,9%) групою хворих (р<0,05). Летальних наслідків не було. Частота та структура РПУ в групах, що порівнювалися, наведена в таблиці 2.

Таблиця 2. Частота та структура РПУ в порівняльних групах

Структура ускладнень

Всього

Група І

Група ІІ

Група ІІІ

ІІа

ІІб

ІІв

Група АІ N=235

17/6* (7,2%)

18 (7,7%)

4 (1,7%)

19** (8,1%)

10 (4,3%)

68** (28,9%)

Група АІІІ N=53

1/0* (1,9%)

3 (5,7%)

1 (1,9%)

1** (1,9%)

1 (1,9%)

7** (13,2%)

Примітка: *,** - р<0,05; / - у знаменнику кількість деструктивних форм гострого післяопераційного панкреатиту

Частоту РПУ групи І зменшено в 3,8 разів без жодного випадку панкренекрозу; РПУ групи ІІ - в 1,8, а РПУ ІІв, що обумовлені тяжкістю ШКК (гостра серцево-судинна недостатність, РДС дорослих, пневмонії, гнійно-септичні) - в 4,3 разі; РПУ групи ІІІ - в 2,3 разі (р<0,05). Серед оперованих у контрольній групі не було летальних випадків.

Патоморфологічні особливості антрального відділу шлунку при ускладнених ГДВ. При патогістологічному дослідженні стінки видаленого антрального відділу шлунку в 73,7% випадків, переважно при велетенських пенетруючих ПВ, було виявлено гіперпластичні зміни в слизовій оболонці із збільшенням її товщини, продуктивна, запальна реакція з формуванням лімфоїдних фолікулів, що свідчить про підвищення функціональної активності залоз та гіперсекрецію. В 26,3% випадків, з переважанням стенозуючого компоненту ускладнень ПВ, спостерігалися субатрофічні зміни із зменшенням товщини слизової оболонки та кількості залоз, розширенням шлункових ямок з ентералізацією в них епітелію а також атрофічними змінами м’язової пластинки слизової оболонки, що є ознаками порушення секретовиділення. У підслизовій оболонці переважав набряк, склероз, вогнищевий ангіоматоз із варикозними змінами вен, облітерація артерій. М’язовий шар мав ознаки гіпертрофії з порушенням архітектоніки та різнонаправленої орієнтації м’язових волокон з розростанням сполучної тканини, що сприяє порушенню моторики і негативно впливає на моторно-евакуаторну функцію шлунка.