ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России
ДИАГНОСТИКА ЗАДНИХ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ ПЛЕЧА
В. А. ЛАНШАКОВ,
С. Ю. КАЙДАЛОВ, А. Г. ХАЛАМАН
Аннотация
В статье рассмотрены клинико-рентгенологические признаки задних переломовывихов плеча, позволяющие мобилизовать практикующего травматолога в выявлении такой патологии, исключить диагностические ошибки.
Ключевые слова: вывихи плеча, рентгенодиагностика
Annotation
DIAGNOSIS OF POSTERIOR FRACTURE-DISLOCATIONS OF THE SHOULDER
V. A. LANSHAKOV, S. YU. KAIDALOV, A. G. KHALAMAN
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk
City Clinical Hospital No. 1, Novokuznetsk
e article describes the clinical and radiological signs of posterior fracture-dislocations of the shoulder, allowing the practitioner to mobilize trauma to identify this pathology, exclude diagnostic errors.
Keywords: a dislocated shoulder, X-ray diagnostics.
Основная часть
Анатомические особенности, уникальная подвижность и высокие функциональные требования, предъявляемые к плечевому суставу, определяют частоту его вывихов, особенно у физически активных людей [9]. Принято считать, что переднезадняя рентгенография плечевого сустава достаточна для его исследования [3]. Стандартная рентгенография плечевого су- става позволяет изучить лишь степень разобщения суставных поверхностей при вывихе плеча, хотя известно, что вывиху плеча сопутствует целый ряд специфических повреждений мягкотканных и костных структур: повреждение Хилла - Сакса, разрыв капсулы сустава, повреждение Банкарта, разрыв задней суставной губы лопатки [6]. Это приводит к постоянным ошибкам при диагностике задних вывихов плеча. В то же время для проведения боковой «эполетной» рентгенографии рекомендуется отведение плеча до угла 90°, что невозможно осуществить у больного с вывихом в плечевом суставе, поэтому проводится, ставшей популярной, рентгенография плечевого сустава через грудную клетку, которая практически бесполезна для интерпретации травматических повреждений в плечевом суставе [2]. Проведение «эполетной» укладки возможно при незначительном «отведении» (которое всегда мож- но осуществить) в плечевом суставе. Но даже и на передних рентгенограммах (при «правильной» укладке пострадавшего) распознавание заднего вывиха плеча вполне осуществимо. Если довольно подробно описаны клинические признаки задних вывихов плеча [8], то описание рентгенологических признаков задних переломовывихов (табл. 1) требуют дополнительного уточнения. Нами установлены и сформулированы рентгеновские признаки задних переломовывихов плеча (табл. 2) при строгом исполнении рентгеновских укладок больного, а также клинико-рентгенологические характеристики наиболее часто встречающихся двух разновидностей задних переломо- вывихов плеча (импрессионно-оскольчатые и компрессионно- оскольчатые), уточнены возможные сопутствующие повреждения и способы хирургического лечения (табл. 3).
переломовывих плечо сустав травматолог
Для получения полноценной информации повреждений в плечевом суставе наш многолетний опыт указывает, что неукоснительно необходимо соблюдать правильные (!!) «рентгеновские укладки» для проведения как переднезадних артрограмм, так и проведение атрограммы в «эполетной укладке» плечевого сустава [4, 5].
Наиболее демонстративны проведенные прямые артрограммы плечевого сустава в положении стоя с разворотом туловища пациента к кассете под углом 30° (лопатка прилежит к кассете) с расположением мыщелков плеча во фронтальной плоскости, либо при положении «лежа» с тем же углом разворота туловища к рентгеновскому столу (подкладывание подушки под здоровую половину туловища), с центрацией (в обоих случаях) рентгеновского луча на центр плечевого сустава.
Выполненные параллельным (к суставной впадине лопатки) рентгеновским «лучом» артрограммы образуют «профильные» краеобразующие снимки головки плеча и суставной впадины. При этом хорошо контурируются краеобразующие элементы большого бугорка плечевой кости, межбугорковой борозды, субакромиального пространства, «рентгеновская щель» сустава и взаимоотношение нижнего полюса суставной впадины лопатки и нижнемедиального контура головки плечевой кости (в норме - выше на 6 мм от края суставной впадины лопатки при конгруэнтности краеобразующих суставных линий головки и суставной впадины лопатки, т.е. «состояние сустава определяется только отношением суставной головки к суставной ямке» [7].
Аксиальные рентгенограммы плечевого сустава («эполетный снимок»), можно осуществить в положении пациента стоя, либо «лежа». В положении стоя для проведения информативных артрограмм достаточно отведение плеча на 30?40°, при этом центральный луч направлен к середине подмышечной впадине, а рентгеновская трубка под углом 15?30° наклонена в сторону подмышечной впадины от вертикали и больной находится в боковой флексии (под тем же углом), кассета же расположена над плечевой областью.
На осевых артрограммах прослеживается проксимальная часть плечевой кости (головка плеча, малый бугорок, большой бугорок) и суставная впадина лопатки. На тень головки плечевой кости проецируется плечевой отросток, акромиально-ключичный сустав, ключица. Клювовидный отросток в виде языкообразной тени расположен спереди суставной впадины лопатки. Правильные взаимоотношения головки плеча и суставной впадины обуславливают конгруэнтность краеобразующих линий головки плеча и суставной впадины лопатки. Правильно произведенные оптимальные рентгенограммы плечевого сустава и правильная интерпретация взаимоотношений костных образований плечевого сустава дают точные сведения не только о костных повреждениях, но и повреждениях мягко-тканных образований.
Почти у половины пострадавших отмечаются сопутствующие повреждения коротких ветвей плечевого сплетения и наиболее часто подкрыльцового и надлопаточного нерва, что трактует необходимость нейрофизиологического обследования (ЭМГ) пострадавших [1].
С целью полноценной верификации травматических повреждений (при предоперационной подготовке) и определения объема предполагаемого реконструктивного оперативного восстановления поврежденных костно-мягкотканных структур плечевого сустава неоценимую помощь может оказать проведение КТ, МРТ, спиральная томография плечевого сустава, позволяющие установить размеры импрессионного дефекта, взаимоотношения костных отломков, связь их с сухожильно- мышечным аппаратом, степень компрессии и смещения отломков, сопутствующие переломы суставной впадины лопатки и наличие сращений отломков.
Заключение
Предлагаемые клинико-рентгенологические признаки задних переломовывихов плеча дополняют и уточняют известные литературные данные и в то же время рекомендуемые обследования и выявление ренгенологических признаков позволяют мобилизовать практикующего травматолога в выявлении задних переломовывихов плеча исключить диагностические ошибки.
Реальный путь улучшения лечения этой патологии заключается в дальнейшем совершенствовании диагностических критериев, разработке строгих показаний к дифференцированному применению (т.е. планированию) оперативного лечения в зависимости от патогенетической ситуации, лежащей в основе имеющихся по- вреждений плечевого сустава.
Список литературы
1. Закаревский Л.К., Ласунский С.А. Переломовывихи плеча у лиц пожилого и старческого возраста // Ортопедическая травматология. 1998. No8. С. 36?39.
2. Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. Вывихи плеча. М.: Медицина, 1982. 159 с.
3. Крупко И.Л. Основы травматологии. М.: Медицина, 1976. С. 258?266.
4. Неверов В.А. Современный взгляд на лечение больных с травматическим вывихом плеча // Вестн. хирургии имени И.И. Грекова. 2007. Т. 166, No 2. С. 51-54.
5. Надь Д. Рентгеновская анатомия. Будапешт, 1961. 492 с.
6. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи плеча. М.: Ме- ?дицина, 1987. 199 с.
7. Фролов С.С. Диагностические ошибки вывиха плеча на ?догоспитальном этапе // Вопросы организации и оказания экстренной и неотложной медицинской помощи населению. М., 2000. C. 113-115.