Государственное профессиональное образовательное учреждение
Тульский областной медицинский колледж
Специальность: Лечебное дело
Квалификация: фельдшер
Выпускная квалификационная работа
Тема:
Дифференциальная диагностика синдрома «боль в груди». Тактика фельдшера на догоспитальном этапе
Выполнила: Алиева А.М.
Студентка группы ЛД В 11-IV
Научный руководитель: Беляева И.В.
Тула, 2021
Оглавление
Список сокращений
Введение
Глава 1. Общая характеристика синдрома «боль в груди»
1.1 Характеристика кардиальной боли
1.2 Характеристика некардинальных болей
1.3 Дифференциальная диагностика при приступе боли в груди
1.4 Тактические действия фельдшера на догоспитальном этапе при синдроме «боль в груди»
Глава 2. Практическая часть
2.1 Анализ результатов анкетирования
Выводы
Заключение
Список использованных источников
Приложения А
Список сокращений
АД - артериальное давление
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ЦВД -центральное венозное давление
ЭКГ - электрокардиограмма
Введение
Согласно данным Росстата, болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место в структуре заболеваемости среди взрослого населения.
Боль в груди является одним из важных диагностических синдромов в практике фельдшера и наиболее сложной задачей диагностики на догоспитальном этапе.
Боль в груди может быть связана не только с заболеваниями сердечно- сосудистой системы, но и быть проявлением патологий респираторной, костно- суставной системы и даже результатом психоэмоционального напряжения. При этом важной задачей фельдшера на догоспитальном этапе является определение степени опасности возникшей патологии, так как при некоторых заболеваниях, например, таких как ТЭЛА или инфаркт миокарда, срочность оказания медицинской помощи напрямую связана с выживаемостью пациентов или развитием соответствующих осложнений.
Актуальность выбора данной темы: в большинстве случаев причины кардиологии связаны с ИБС, патологией плевры и легких, патологией опорно-двигательного аппарата, с нервно- психическими расстройствами, однако по-прежнему существует большой процент пациентов, у которых диагностика болей в груди обусловлена неверной интерпретацией болевых ощущений и инструментальных исследований. Несмотря на внедрение инновационных методов исследования, которые позволяют дифференцировать характер заболевания, число диагностических ошибок на догоспитальном этапе при возникновении болей в области грудной клетки не снижается. Именно поэтому распознавание специфической патологии с учетом характера болевого синдрома по-прежнему остается актуальной проблемой для фельдшеров и врачей скорой медицинской помощи.
Целью: написания данной работы является изучение тактики фельдшера на догоспитальном этапе и особенности дифференциальной диагностики.
Для достижения выбранной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определение особенностей кардиальных и некардинальных болей;
2. Изучение особенностей дифференциальной диагностики при синдроме «боль в груди»;
3. Определение особенностей тактики фельдшера на догоспитальном этапе при синдроме «боль в груди»
4. Оценка уровня знаний студентов Тульского областного медицинского колледжа о диагностике синдрома «боль в груди»
Объект исследования: дифференциальная диагностика синдрома «боль в груди.
Предмет исследования: тактика фельдшера на догоспитальном этапе при оказании неотложной помощи при синдроме «боль в груди».
Гипотеза данного исследования: если уровень знаний студентов о синдроме «боль в груди» будет находиться на достаточно высоком уровне, студенты смогут успешно проводить дифференциальную диагностику и выбирать правильную тактику оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
При написании работы были использованы следующие методы: изучение специализированной литературы, анкетирование, анализ.
Глава 1. Общая характеристика синдрома «боль в груди»
1.1 Характеристика кардиальной боли
Зачастую причинами возникновения боли в груди являются заболевания сердца, именно такой вид боли называют кардиальной болью. Рассмотрим наиболее распространенные заболевания сердца, которые могут послужить причиной возникновения болей в груди, а именно: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, перикардит.
1. При стенокардии боль имеет приступообразный характер, то есть приступ возникает при определенных условиях, начинает стихать или совсем утихает после сублингвального приема нитроглицерина. Стенокардия напряжения зачастую развивается при ходьбе, например, при ускорении темпа ходьбы или подъеме в гору, редко стенокардия напряжения может развиваться в следствие психоэмоционального напряжения. Наиболее типичная локализация боли при приступе стенокардии - за грудиной, редко боль возникает в области шеи, в нижней челюсти и зубах, в области сердца. Боль имеет давящий, сжимающий характер, гораздо реже больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в груди.
2. При инфаркте миокарда (ИМ) основным симптомом является боль в грудной клетке, которая длится 15-30 минут. Продолжительность боли может быть меньшей, но чаще длится дольше (до суток), а иногда она может вообще отсутствовать. Характер боли аналогичен болям при стенокардии, но обычно она интенсивнее и сопровождается сильной боязнью и страхом смерти. Боль локализируется в загрудинной области и левее до боковой области чаще колющего, жгущего, давящего или сжимающего характера. При заднем ИМ боль может иррадиировать в область эпигастрия, в связи с чем часто возникает подозрение на острый живот, перфоративную язву, желчнокаменную болезнь или панкреатит.
Боль может быть различной по длительности и интенсивности, и обычно отличается от болей при стабильной стенокардии напряжения. Длительность данного синдрома часто превышает 30 минут, не купируется многократным приемом нитратов и ненаркотических анальгетиков.
Боль имеет сжимающий, давящий, распирающий характер, в литературе так же существует термин «кинжальная боль»
Боль иррадиирует ретростернально, по всех поверхности грудной клетки, больше - слева, в левую руку по плечу, предплечью, кисти и чаще - мизинцу и безымянному пальцу, в правую руку, плечо, в область эпигастрия, левую половину шеи, левую челюсть.
3. При перикардите боль отличается от боли, возникающей при стенокардии. Это могут быть острые боли в центре грудной клетки, переходящие в шею и плечи, а иногда - в область рук и спины, усиливающиеся в лежачем или сидячем положении, при кашле и глотании.
4. При ишемической болезни сердца боль усиливается после нагрузок или переживаний, вынуждает принимать сидячее положение, чтобы справится с чувством усталости. Больной замечает, что стал чаще потеть, у него нередко кружится голова, доходит даже до обмороков.
Таким образом, кардиальная боль - боль, вызванная патологией сердечно-сосудистой системы. В данном разделе первой главы рассмотрены основные патологии, которые могут вызывать кардиальные боли. Такими заболеваниями являются инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, перикардит. Так же в данном разделе описан характер, локализация и иррадиация болей при каждом из вышеуказанных заболеваний. Из перечисленных патологий сердечно-сосудистой системы наиболее опасным для жизни пациента является инфаркт миокарда. Поэтому требуется достаточная теоретическая подготовка фельдшера, чтобы при поступлении вызова с поводом «боль в груди» возможно было провести верную диагностику и выбрать правильную тактику.
1.2 Характеристика некардиальных болей
Некардиальная боль в груди определена как ангинозная, или загрудинная, и не связана с ишемической болезнью или иной патологией сердца.
Наиболее частой причиной некардиальной боли в груди становятся заболевания пищевода. В том числе доказанными этиологическими факторами некардиальной боли в груди являются:
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Основным симптомом ГЭРБ является изжога, вторым по частоте проявлением является боль за грудиной, которая отдает в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. В отличие от стенокардии, боль при ГЭРБ связана с приемом пищи, положением тела и купируется приемом щелочных минеральных вод, соды или антацидных препаратов;
2. Висцеральная гиперчувствительность;
3. Ахалазия пищевода (кардиоспазм). При ахалазии кардии нередко возникает спонтанная боль в виде «болевого криза», боль возникает в ранний период болезни, чаще ночью, без непосредственной причины. Боль интенсивная, иррадиирует в спину, вверх по пищеводу, в шею, челюсть, продолжительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Криз возникает 1-3 раза в месяц. У некоторых больных ахалазией кардии боль отмечается при попытке проглотить пищу. В этих случаях прохождение пищи через кардию ведет к кратковременной, порой довольно сильной, обычно режущей боли в области мечевидного отростка с распространением вверх за грудину, возникает ощущение переполнения пищевода, затем боль исчезает, и больной продолжает прием пищи;
4. Эзофагоспазм. Болевые симптомы по характеру мало отличается от стенокардии. Нередко боль в области сердца возникает во время еды и сопровождается дисфагией. Иногда больные ощущают, как пища задерживается в пищеводе, не могут принимать пищу лежа.
5. Рак пищевода. При раке пищевода болевой криз возникает в далеко зашедших стадиях при прорастании опухоли в окружающие ткани. Боль обычно не связана с глотанием, более выражена в ночное время, локализуется за грудиной или у мечевидного отростка, может иррадиировать в спину, шею, левую половину груди.
6. Перфорация пищевода. Первым признаком перфорации пищевода является резкая боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при кашле, глотании, глубоком вдохе. При спонтанном разрыве пищевода нестерпимая боль возникает чаще всего во время рвоты, локализуется у мечевидного отростка, отдает в подложечную область, спину, левое плечо. Быстро возникают подкожная эмфизема (над ключицей и на шее), иногда кровавая рвота;
7. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Типичным признаком диафрагмальной грыжи служит болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда. У трети пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ведущим симптомом служит нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога.
Так же к болям некардиогенного характера относятся плевральные боли. Для плевральных болей характерна зависимость от акта дыхания. При вдохе боль максимальна, а при выдохе - минимальна или отсутствует. Распространение боли соответствует афферентным сенсорным областям и поражению соответствующих нервов. Это объясняет, что боль при поражении диафрагмальной плевры иррадиирует либо в область плеча (центральная диафрагма), либо в живот (периферическая часть).
Как правило, при грудном остеохондрозе больные испытывают боли постоянного характера, локализация - между лопатками, в сердце и под грудью при движении и в покое. Болевые симптомы при грудном остеохондрозе имеют в первую очередь мышечное происхождение.
При межреберной невралгии болевые симптомы представляют собой жгучую боль в грудной клетке, охватывающую ребра. Зачастую сами пациенты путают эту боль с мышечной болью при грудном остеохондрозе. При межреберной невралгии боли могут быть продолжительными и не отпускать больного сутками. Боли становятся сильнее, если дотрагиваться до межреберных промежутков, резко менять положение тела (сгибательные и вращательные движения), при ходьбе, глубоком дыхании, кашле и т.д. Сердечные боли быстро появляются и так же быстро проходят (через 3-5 минут). На сердечную боль не оказывает никакого влияния ни глубокое дыхание, ни резкая смена положения тела.
Таким образом, в данном разделе первой главы описаны не кардиальные боли. Боль в груди может быть вызвана патологиями пищеварительной, костно-мышечной, дыхательной и даже быть результатом психоэмоционального перевозбуждения. Одним из важным диагностических критериев является то, что на истинную кардиальную боль не оказывает влияния прием пищи, глубокое дыхание или смена положения тела. Более подробно характер, локализация и иррадиация некардиальных болей изучена в данном разделе.
1.3 Дифференциальная диагностика при приступе боли в груди
Для работы фельдшера первостепенной задачей становится своевременная постановка диагноза при острой боли в области сердца, которая возникла впервые или резко изменила свой характер и заставила больного обратиться за медицинской помощью спустя несколько минут или часов после ее появления.
При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо дифференцировать кардиальную боль от не кардиальной. Кардиальная боль, а именно стенокардия, возникает как следствие ишемии миокарда и отличается четко очерченными и довольно постоянными клиническими признаками.