При проявлениях не кардиальной боли у пациентов зачастую возникает ноющая либо колющая боль, длительного характера, которая появляется без видимой причины, в покое либо связана с дыханием, кашлем, определенным движением или положением тела, приемом пищи, и, как правило, не купируется сублингвальным приемом нитроглицерина. В части случаев боль сопровождается неспецифическими изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ), в том числе сегмента ST и зубца Т, которые связаны с основным заболеванием.
При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит от сублингвального приема нитроглицерина. Также пациенты могут предъявлять жалобы на бледность, холодный липкий пот, тошноту, рвоту, снижение артериального давления. Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ, иррадиации боли и содержания в крови кардиоспецифических ферментов, тропонинов T и I.
При массивной тромбоэмболии легочной артерии, так же, как и при инфаркте миокарда, боль имеет загрудинную локализацию, однако при этом отсутствует типичная иррадиация. Отличительными клиническими признаками данного заболевания являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение центрального венозного давления при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Наиболее часто ТЭЛА сопровождается падением артериального давления, иногда возникает кровохарканье. Как говорилась ранее, на догоспитальном этапе очень важно точно собрать анамнез, при тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе часто имеется тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме.
При остром перикардите болевой синдром обусловлен главным образом воспалением соседней париетальной плевры. Отличительными особенностями данного заболевания является локализация боли за грудиной в нижней её части, иногда также пульсирующая боль в области надчревья и левого плеча, и отсутствие иррадиации.
При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима, висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Её отличительными особенностями являются локализация в области очага поражения или за грудиной, в ее нижней части. Боль носит острый характер, так же пациенты отмечают связь между приступами боли и глубоким дыханием, движением или кашлем.
Для боли в груди, вызванной заболеваниями костно-мышечной системы характерно связь с резкими изменениями положения тела, усиление боли при пальпации. Пациенты предъявляют жалобы на острую колющую боль, продолжающуюся длительное количество времени.
Жгучая загрудинная боль возникает при спазме пищевода, пептическом эзофагите и рефлюкс-эзофагите вследствие раздражения слизистой оболочки.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, при ходьбе, после отрыжки, рвоты, приема антацидов. Рентгенологическое исследование пищевода в горизонтальном положении подтверждает диагноз.
Одной из причин кардиалгии являются психогенные состояния. Они в ряде случаев сопровождаются ощущением комка или стеснения за грудиной. Болевой синдром не имеет чёткой локализации, может быть очень интенсивным. Обычно сопровождается сердцебиением, одышкой, слабостью, тремором, возбуждением или тревогой. Боль обычно связана с эмоциональным напряжением, но не с физической нагрузкой, длится свыше 30 мин, волнообразно меняя свою интенсивность. Убежденность таких больных в наличии у них заболеваний сердца, несмотря на отсутствие объективных признаков, подчас приводит к их инвалидизации.
В данном разделе работы изучены основные критерии дифференциальной диагностики при синдроме «боль в груди». Описаны основные отличительные особенности болей в груди при заболеваниях различной этиологии.
Таким образом можно сделать вывод, что для верной дифференциальной диагностике фельдшеру на догоспитальном этапе необходимо собрать полный анамнез заболевания, провести физикальное обследование, обратить внимание на локализацию, характер боли, факторы, которые по мнению пациента усиливают болевой приступ.
1.4 Тактические действия фельдшера на догоспитальном этапе при синдроме «боль в груди»
На догоспитальном этапе фельдшер должен обратить внимание на следующие моменты:
1. Собрать верный и полный анамнез заболевания:
• Есть ли в анамнезе у пациента ишемическая болезнь сердца?
• Возникал ли ранее приступ инфаркта миокарда с похожим болевым синдромом?
• Возникали ли ранее у пациента боли, связанные с физической нагрузкой и проходящие в покое? В данном случае в зависимости от ответа больного, фельдшер может заподозрить стенокардию напряжения.
• Не было ли до приступа боли инструментальных исследований на пищевод (подозрение на перфорацию) или постановки центрального катетера (подозрение на пневмоторакс)?
• Не возникало ли до приступа боли в груди спонтанной рвоты? В зависимости от ответа больного фельдшер может заподозрить спонтанный разрыв пищевода.
2. Оценить предполагаемые факторы риска:
• Есть ли у пациента факторы риска ИБС, к таким факторам относят курение, повышенное артериальное давление, гиперлипидемия, сахарный диабет, раннее развитие ИБС у родственников.
• Есть ли у пациента факторы риска венозной тромбоэмболии? К таким факторам относят онкологические заболевания, парез нижних конечностей, перенесенная операция на нижних конечностях.
• Есть ли факторы риска расслоения аорты, такие как повышение артериального давления, синдром Марфана, беременность.
3. Оценить характер боли:
• Если боль имеет молниеносное начало, то фельдшеру следует заподозрить предполагает расслоение аорты. При приступе инфаркте миокарда боль обычно постепенно нарастает и достигает своего максимума в течение нескольких минут.
• Типичная иррадиация боли по ходу аорты и ее основных ветвей (к шее, ушам, спине или животу) позволяет предположить диагноз расслоение аорты. Иррадиация боли только в спину является неспецифическим признаком, который встречается при инфаркте миокарда, поражении пищевода или заболеваниях костно-мышечно-суставной системы, включая остеоартроз.
• Оценить дополнительные признаки:
• Если у пациента имеется даже незначительная неврологическая симптоматика, например, помутнение в глазах, Неврологическая симптоматика, даже незначительное преходящее помутнение перед глазами, позволяет фельдшеру заподозрить расслоение аорты.
• Если пациент страдает от кровохарканья, необходимо заподозрить тромбоэмболию легочной артерии.
• Если имеется в качестве отделяемого гнойная мокрота, то необходимо предположить гнойно-воспалительные заболевания дыхательной системы.
4. Оценить факторы, которые усиливают или уменьшают боль:
• Необходимо уточнить у больного с чем он связывает приступ боли? Например, если боль усиливается при акте глотания стоит заподозрить нарушение моторики пищевода, если боль усиливается при глубоком дыхании, значит причиной этой боли является вовлечение плевры или перикарда. Если боль усиливается при движении туловища или верхних конечностей стоит заподозрить заболевания костно-мышечной системы.
В первую очередь у всех пациентов необходимо исключить острые патологии, угрожающие непосредственно жизни. К таким патологиям относятся острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии и расслоение аорты. Если нет уверенности в поставленном диагнозе даже при незначительной и не прогрессирующей выраженности боли, необходимо госпитализировать пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.
Также очень важно оценить пульс, измерить артериальное давление, провести аускультацию легких, записать ЭКГ, также необходимо при выраженном болевом синдроме, одышке или сатурации < 90% обеспечить подачу кислорода. Первоначально нужно провести катетеризацию периферической вены, а затем уже купировать выраженный болевой синдром внутривенным введением 5-10мг морфина (или 2,5 мг диаморфина) в комбинации с противорвотным препаратом (например, прохлорперазином12,5 мг внутривенно).
Если по ЭКГ наблюдается подъем сегмента ST в двух и более соседних отведениях или полная блокада левой ножки пучка Гиса, и нет данных, что эта блокада существует давно; боль в груди по характеру соответствует ишемической и длится более 20 мин, необходимо установить предварительный диагноз - острый инфаркт миокарда. Если нет противопоказаний, без промедления необходимо начать тромболитическую терапию.
Если анамнез не типичен для острого инфаркта миокарда, необходимо рассмотреть другие причины подъема сегмента ST. Прежде, чем начать тромболитическую терапию, нужно получить консультации у с кардиолога.
Если клиническая картина и ЭКГ не подтверждают диагноз острого инфаркта миокарда, необходимо применить систематический подход, основанный на данных тщательно собранного анамнеза, полного физического обследования, рентгенографии органов грудной клетки, биохимических маркеров некроза миокарда по прошествии соответствующего временного интервала.
В данном разделе работы рассмотрена тактика фельдшера на вызове с поводом «боль в груди». Необходимо в первую очередь определить угрожает ли данное состояние жизни пациента, транспортировать пациента необходимо только на носилках. Одной из первоочередных задач на вызове является катетеризация периферической вены, данная манипуляция обеспечивает в дальнейшем беспроблемное вливание лекарственных средств внутривенно, даже в условиях транспортировки пациента.
Так же не стоит забывать о важности оксигенотерапии. Если сатурация у пациента становится низкой, необходимо подключать больного к кислороду.
При малейшем затруднении в диагностике необходимо транспортировать больного в отделение, для дальнейшего обследования и лечения.
кардиальный некардиальный боль грудь догоспитальный фельдшер
Глава 2. Практическая часть
2.1 Анализ результатов анкетирования
Для того чтобы подтвердить гипотезу данной работы, было принято решение провести анкетирование среди студентов Тульского областного медицинского колледжа.
В исследовании приняло участие 15 студентов из них 30% женского пола и 20% мужского пола (диаграмма 1).
Диаграмма 1
На вопрос наиболее типичная иррадиация сердечных болей при стенокардии большая часть (42%) студентов ответили, что в левое плече или руку. 7% посчитали, что в правое плече и лишь 3% в область левой лопатки (диаграмма 2).
Диаграмма 2
Исходя из данных диаграммы, мы можем увидеть, что большинство (30%) отметили, что это болевой синдром впервые возник 6 месяцев назад. 13% болевой приступ впервые возник 2 месяца назад, а 7% ответило, что болевой приступ впервые возник 4 недели назад (диаграмма 3).
Диаграмма 3
На вопрос: «Признаком прогрессирующей стенокардии является?», 33% учащихся ответили, что увеличение частоты, интенсивности и длительности болевого синдрома, сопровождающегося изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. 13% отметили, что увеличение частоты, интенсивности и длительности болевого синдрома на фоне уменьшения интенсивности физической нагрузки, выполняемой без боли, а 3% появление типичного болевого приступа 1 месяц назад (диаграмма 4).
Диаграмма 4
Исходя из данных диаграммы, мы можем увидеть, что 30% студентов ответили, что особой (вариантовый) стенокардии Принцметала. 10% отметили, что стабильной стенокардии. 10% прогрессирующей стенокардии и 0% впервые возникшей стенокардии (диаграмма 5).
Диаграмма 5
Проанализировав данную диаграмму, мы можем увидеть, что большинство (37%) ответили, что острая прокалывающая боль в левой половине грудной клетки, возникающая при глубоком вдохе или повороте туловища, длящаяся более 40 минут и не исчезающая после приема нитроглицерина, а 13% респондентов посчитало, что жгучая боль за грудиной, иррадиирущая в левое плечо, сопровождающаяся чувством страха смерти, возникающая при физической нагрузке, длящаяся 3-10 минут, исчезающая через 3-5 минут после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки (диаграмма 6).
На вопрос «Боли в области сердца, вызванные кардионеврозом называются?», большинство (30%) ответили, что кардиалгия. 13% студентов ответили, что ангинозный статус при инфаркте миокарда и 7% стенокардия (диаграмма 7).
Диаграмма 6
Диаграмма 7
2.2 Выводы
В практической части данной работы приняло участие в тестировании 15 студентов-медиков. Тестирование было анонимным и никак не влияло на оценку, которые студенты могли получить.
В ходе первого этапа тестирования было выявлено, что уровень знаний респондентов по дифференциальной диагностике синдрома «боль в груди» находится на достаточно высоком уровне. Большинство участников исследования ответило на вопросы правильно, но так как некоторые вопросы вызвали затруднения, было принято решение подготовить раздаточный материал в виде таблиц по дифференциальной диагностике синдрома «боль в груди».